熊 文，潘 昊，鄭 瓊

(湖北省武漢市普愛醫(yī)院骨科 430033)

Herbert釘在足舟狀骨骨折治療中的應用

熊 文，潘 昊，鄭 瓊△

(湖北省武漢市普愛醫(yī)院骨科 430033)

目的 評價Herbert釘應用于足舟狀骨骨折的效果。方法 收集2010-2014年23例足舟狀骨骨折患者，術(shù)前CT確診及分型，術(shù)中足背前內(nèi)側(cè)入路，采用導針穿入技術(shù)，Herbert釘加壓固定，術(shù)后石膏固定，循序漸進功能鍛煉。結(jié)果 隨訪6～18個月，平均12個月，均骨性愈合，愈合時間7～10周，平均9周，CT示1例螺釘穿透皮質(zhì)骨；1例輕度畸形愈合；23例均無感染、骨不連、骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。結(jié)論 應用Herbert螺釘治療足舟骨骨折療效滿意，值得臨床推廣應用。

跗骨；骨折；骨折固定術(shù)；Herbert釘

足舟狀骨是足的跗骨之一，是足內(nèi)側(cè)弓的一部分，前后分別與3個楔骨及距骨頭形成關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)面有向下隆起的舟骨粗隆，為脛骨后肌腱的附著點。臨床上多見因脛骨后肌腱猛烈收縮產(chǎn)生撕脫性或位置良好的裂縫骨折，采取保守治療；而對于擠壓或者直接暴力造成的骨折，往往累及舟楔或者距舟關(guān)節(jié)面，對于關(guān)節(jié)面臺階形成者必須手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括克氏針或螺釘固定術(shù)等。由于舟狀骨前后均為關(guān)節(jié)面，且位于皮下，普通螺釘易出現(xiàn)皮膚刺激，加壓不足等，而Herbert螺釘是空心、無尾帽設計的加壓螺釘，可有效避免上述不足，目前已廣泛應用于四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但在足舟狀骨骨折中少有文獻報道。2010-2014年，本科利用Herbert釘治療足舟狀骨骨折23例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，其中男19例，女4例；年齡22～47歲，平均33歲；左腳7例，右腳16例；致傷原因：車禍擠壓傷13例，摔傷7例，重物砸傷3例，均為新鮮骨折。骨折分型：根據(jù)骨折部位分為皮質(zhì)撕脫，結(jié)節(jié)骨折和體部骨折[1]；體部骨折又分為冠狀面骨折不伴脫位，背外側(cè)至跖中骨折伴中前足脫位，粉碎性骨折伴中側(cè)足脫位三型[2]。累及距舟關(guān)節(jié)面或舟楔關(guān)節(jié)面，移位超過1 mm選擇手術(shù)治療(皮質(zhì)撕脫骨折未納入，且納入該組病例為無明顯骨質(zhì)壓縮)，根據(jù)此分形標準，23例分為體部17例，結(jié)節(jié)部6例，均采用手術(shù)治療。所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X 線、CT檢查診斷，確定骨折分型，受傷距手術(shù)時間4～9 d，平均5.7 d。

1.2 方法 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下進行，采用足背前內(nèi)側(cè)作縱形切口，減少軟組織剝離，不使用電刀，保護舟楔韌帶及距舟韌帶。撐開器撐開顯露關(guān)節(jié)面，進行骨折復位，舟楔關(guān)節(jié)、舟距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面恢復平整，以1～2枚細導針固定，再以Herbet雙頭加壓螺釘固定，釘尾位于骨皮質(zhì)內(nèi)，去除導針，術(shù)后石膏外固定。結(jié)節(jié)部骨折采用內(nèi)翻內(nèi)收位石膏固定。體部骨折采用踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定。踝關(guān)節(jié)行主動肌肉收縮鍛煉，術(shù)后3～4周復查X線，拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，部分負重行走，術(shù)后3個月完全負重行走。

2 結(jié) 果

本組23例，隨訪6～18個月，平均12個月，均骨性愈合，愈合時間7～10周，平均9周，CT示1例螺釘穿透皮質(zhì)骨；1例輕度畸形愈合；23例均無感染、骨不連、骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨訪6～18個月，骨折達到臨床愈合。未發(fā)生復位丟失或者內(nèi)固定失效，足背外觀無畸形，足踝活動良好。根據(jù)AFAOS評分對該組患者進行功能評價，優(yōu)18例，良3例，可2例，無差的病例，優(yōu)良率91.3%。

圖1 典型病例術(shù)前側(cè)位片

典型病例：患者，34歲男性，墜落傷致右足舟狀骨骨折，傷后3 d行切開復位內(nèi)固定術(shù)，采用足背內(nèi)側(cè)縱形切口，骨折復位Herbert釘內(nèi)固定，術(shù)后恢復好，術(shù)后12個月AFAOS評分93分，優(yōu)，見圖1～7。

圖2 典型病例術(shù)前冠狀位CT掃描

圖3 典型病例術(shù)前矢狀位CT掃描

圖4 典型病例術(shù)前CT三維重建

圖5 典型病例術(shù)后側(cè)位片

圖6 典型病例術(shù)后4個月側(cè)位片

圖7 典型病例術(shù)后12個月側(cè)位片

3 討 論

3.1 足舟狀骨骨折特點 足舟狀骨位于足內(nèi)側(cè)縱弓的最高點，在足的生物力學結(jié)構(gòu)中起到了“基石”的作用，對于整個足的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、力學傳遞和運動步態(tài)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要[3]。通常根據(jù)骨折部位分為：皮質(zhì)撕脫、結(jié)節(jié)骨折和體部骨折[4]。臨床上多見因脛骨后肌腱猛烈收縮產(chǎn)生撕脫性或位置良好的裂縫骨折，采取保守治療[5-6]。體部骨折較復雜，可發(fā)生于不同位置，并且骨折線的方向可多種多樣。根據(jù)骨折部位和粉碎程度，又分為3型：(1)冠狀面骨折不伴脫位；(2)背外側(cè)至跖中骨折伴中前足脫位；(3)粉碎性骨折伴中側(cè)足脫位。通常由軸向高能量擠壓或壓縮暴力所引起，骨折塊移位往往較明顯，骨缺損嚴重，可造成舟骨壓縮，足內(nèi)側(cè)柱短縮，內(nèi)翻畸形。第一、二跖骨與第一楔骨、舟狀骨和距骨形成的內(nèi)弓負重軸線會發(fā)生成角，繼而導致足內(nèi)側(cè)縱弓的力學傳遞和分布發(fā)生變化，而足橫弓也會因此受到影響[7]。而對于擠壓或者直接暴力造成的骨折，往往累及舟楔或者距舟關(guān)節(jié)面，對于關(guān)節(jié)面臺階形成者必須手術(shù)治療。

3.2 治療方法的選擇 皮質(zhì)撕脫骨折大部分只需保守治療，用短腿石膏固定6周。但如果骨折塊超過關(guān)節(jié)面的四分之一，需要手術(shù)用克氏針或小螺釘固定。結(jié)節(jié)骨折由外翻損傷引起，脛后肌腱將舟骨結(jié)節(jié)撕脫，治療可用短腿的行走石膏固定6周，如果近端移位超過2 mm則需復位，采用螺釘或縫合固定。體部無移位骨折用塑形良好的短腿石膏固定6周。移位舟狀骨骨折或者關(guān)節(jié)面臺階超過1 mm或者伴有壓縮造成足內(nèi)側(cè)柱短縮，需切開復位，采用螺釘或臨時小的外固定支架固定，必要時還需要植骨支撐[8-9]。足舟骨體部Ⅰ型骨折前足無明顯移位，對足內(nèi)側(cè)縱弓和足橫弓沒有太大影響。Ⅱ型骨折的前足向內(nèi)側(cè)移位，Ⅲ型骨折前足向外側(cè)移位，影響足縱弓和足橫弓。對于足舟骨體部骨折，不應只是簡單地注意局部骨折，還應該考慮到其對前足的影響，引起足弓的改變。手術(shù)中應考慮通過植骨等手段恢復舟骨、楔骨的高度，糾正第一、二跖骨的內(nèi)、外翻畸形，恢復內(nèi)側(cè)縱弓的負重軸線，改善足橫弓的塌陷程度，重塑足的生物力學結(jié)構(gòu)，避免疼痛、畸形、功能障礙等后遺癥的發(fā)生。

3.3 Herbert螺釘?shù)奶攸c Herbert螺釘由Herbert、Fisher于1975年合作設計，早期應用于腕舟骨骨折，目前已廣泛應用于四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。與普通螺釘相比具有以下優(yōu)點：(1)Herbert螺釘通過頭尾的螺紋差及旋入螺數(shù)起加壓作用。(2)空心、無尾帽設計。螺釘尾部可埋入關(guān)節(jié)軟骨面以下，避免影響關(guān)節(jié)活動。(3)空心設計便于直接使用導針臨時固定，尤其適合骨折塊較小時。(4)由鈦合金制成，與人體相容性好，可不必取出，另外不影響MRI檢查。

近年來，Herbert螺釘應用在經(jīng)皮內(nèi)固定方面，進一步擴大了其治療范疇。Herbert螺釘早期主要應用于腕舟骨骨折。自Herbert等于1984年報道了應用Herbert螺釘治療腕舟骨骨折后，Herbert螺骨科臨床得到越來越廣泛應用，已成為治療舟骨骨折主要方法之一。Jeon等[8]報道對13例移位的不穩(wěn)定舟骨骨折行閉合復位經(jīng)皮Herbert螺釘內(nèi)固定治療，認為該類手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對舟骨血液供應的干擾小、縮短了制動時間、瘢痕小等優(yōu)點。劉英等[9]應用Herbert螺釘治療橈骨頭骨折58例,其中Mason Ⅱ型33例,Ⅲ型25例,均行切開復位Herbert加壓螺釘內(nèi)固定，認為Herbert加壓螺釘內(nèi)固定治療Mason Ⅱ橈骨頭骨折的效果滿意,肘關(guān)節(jié)功能恢復好,該方法治療Ⅲ型骨折仍需謹慎。Masayoshi等[10]在對該型15例行橈骨頭切除術(shù)和應用包括Herbert螺釘在內(nèi)的13例內(nèi)固定患者，進行了長期隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組獲得肘關(guān)節(jié)更大的強度和更好的功能，明顯優(yōu)于橈骨頭切除組。干旻峰等[11]應用Herbert螺釘治療股骨頭骨折取得滿意療效。張曉星等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下Herbert 釘固定脛骨髁間棘骨折，認為固定可靠、對關(guān)節(jié)腔影響小，是治療脛骨髁間棘骨折的理想固定材料之一。

3.4 手術(shù)注意事項 本研究中利用Herbert釘治療足舟狀骨骨折，采用導針穿入技術(shù)，Herbert釘加壓固定，與其他內(nèi)固定物相比，可提供較強的加壓作用及牢固的固定效果。螺釘尾部可埋入關(guān)節(jié)軟骨面以下，減少對關(guān)節(jié)面的影響，避免影響關(guān)節(jié)活動，尤其適合關(guān)節(jié)面骨折塊的固定?；蛘哚斘参挥诜顷P(guān)節(jié)面時，也能完全進入骨皮質(zhì)，減少對于皮膚軟組織的刺激。該研究結(jié)果表明，應用Herbert螺釘及微創(chuàng)外科技術(shù)治療足舟骨骨折療效滿意，值得臨床推廣應用。但在運用時應注意適用于無明顯骨質(zhì)壓縮的情況，對于骨質(zhì)壓縮，舟骨短縮的情況需要撐開復位植骨支撐恢復舟狀骨寬度，再以鋼板及外固定架維持。同時拍攝健側(cè)X線了解足弓弧度，復位時恢復內(nèi)側(cè)柱的寬度及高度，恢復舟楔及距舟關(guān)節(jié)面的平整及對合關(guān)系。另外避免做過多的軟組織剝離，保護舟骨的血供及距舟韌帶及舟楔韌帶的完整性。

3.5 術(shù)后康復 內(nèi)固定的堅強程度決定術(shù)后康復鍛煉的時機和程度。因 Herbert 釘為雙頭加壓設計,固定效果較普通螺釘好，所以術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動鍛煉相對較早,可以早期進行非負重的康復鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬及骨萎縮等并發(fā)癥。另外,舟骨骨折骨塊大小不同,術(shù)中螺釘固定的牢固程度也不相同,故應根據(jù)手術(shù)情況制訂個性化的術(shù)后功能康復計劃。從本組患者來看,術(shù)后3～4 周開始行踝關(guān)節(jié)活動鍛煉既安全可靠，又避免了踝關(guān)節(jié)粘連。

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The application of Herbert screw in the treatment of navicular bone fracture

XiongWen,PanHao,ZhengQiong△

(DepartmentofOrthopedics,PuaiHospital,Wuhan,Hubei430033,China)

Objective To investigate the treatment of Navicular bone fracture with Herbert screw.Methods Twenty-three patients with Navicular bone fracture were collected.They were all conducted with CT scan diagnosis and type,the small incision and targeting wire was used in operation.The Herbert screw was used to fix with pressure,plaster was also used to fix.After operation,the activity training was executed gradually.Results We conducted follow-up of 6-18 months in 23 patients,with an average of 12 months.All patients got bone-healing,the healing time ranges from 7 to 10 weeks,with an average of 9 weeks.There was one case of screw penetrating cortical bone,and one case of mild deformity healing,among the other 23 cases there were no complications including infection,nonunion,necrosis,osteoarthritis′etc.Conclusion The treatment of Navicular bone fracture with Herbert screw fixation can get firm fixation,function training and healing early,and it′s worth of clinical promotion.

tarsal bones；fractures,bone；fracture fixation；Herbert screw

熊文(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科的研究?！?/p>

，E-mail:gk1@puai.hos。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.015

R683.42

A

1671-8348(2017)05-0623-03

2016-07-01

2016-08-29)