羅羽慧，崔 坤，梅 霞

(重慶市人民醫(yī)院心內(nèi)科 400013)

高齡冠心病合并房顫患者不同抗栓治療方案的療效及安全性研究*

羅羽慧，崔 坤，梅 霞△

(重慶市人民醫(yī)院心內(nèi)科 400013)

目的 比較高齡冠心病合并房顫患者不同抗栓方案的療效及安全性。方法 選擇該院完成2年隨訪的住院和門診房顫合并冠心病患者共224例，根據(jù)服用抗栓藥物將患者分為4組，即華法林組、華法林+單聯(lián)組、單聯(lián)組及對照組，觀察4組患者心血管血栓事件及出血事件。結(jié)果 對照組總血栓事件特別是新發(fā)腦梗死風(fēng)險(12.50%)明顯高于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。華法林+單聯(lián)組患者的血栓事件發(fā)生率(2.78%)低于華法林組(4.29%)和單聯(lián)組(5.81%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者的總體出血風(fēng)險(3.13%)明顯低于其他抗栓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單聯(lián)組患者皮膚瘀斑的發(fā)生率低于其他抗栓組，而華法林+單聯(lián)組患者總體出血風(fēng)險特別是消化道出血的發(fā)生率明顯高于其他各組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 冠心病合并房顫的高齡患者需要進(jìn)行抗栓治療以預(yù)防血栓事件的發(fā)生，使用華法林特別是華法林聯(lián)合抗血小板藥物抗栓治療并未引發(fā)嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

老年人；心房顫動；冠心病；抗栓；療效；安全性

心房顫動是目前臨床上最常見的一類與年齡密切相關(guān)的心律失常，特別是年齡大于75歲的高齡患者，其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。而老年冠心病合并房顫患者的發(fā)病率也在逐年增加，給抗栓方案的選擇帶來了新的挑戰(zhàn)。中國冠心病二級預(yù)防對冠心病合并房顫的治療給予了明確的指導(dǎo)，建議冠心病合并房顫患者根據(jù)病情的程度選用華法林、阿司匹林、氯吡格雷加強(qiáng)抗栓[2]。但考慮到抗栓效果，高齡患者出血風(fēng)險增加故部分患者未行抗栓治療，以及中國患者就診現(xiàn)狀(大多數(shù)高齡患者家庭經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕，新型口服抗凝劑在當(dāng)前階段并不能迅速推廣)，指南推薦的治療方案并未在所有房顫合并冠心病患者中得到廣泛應(yīng)用。本課題組曾專門對高齡房顫患者的抗栓治療進(jìn)行過臨床研究[3]，但針對高齡冠心病合并房顫患者并未進(jìn)行回顧及隨訪。因此本研究旨在研究高齡冠心病合并房顫患者不同抗栓藥物的有效性及安全性，為高齡房顫合并冠心病患者抗栓策略的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月至2014年12月完成隨訪的住院和門診房顫患者共224例，其中男122例，女102例。所有患者均符合以下條件：(1)年齡大于或等于75歲；(2)持續(xù)性房顫超過1年；(3)冠心病患者為穩(wěn)定型心絞痛(包含冠狀動脈支架術(shù)后1年)的患者；(4)非人工心臟瓣膜；(5)高血壓患者治療后血壓小于160/100 mm Hg；(6)無明顯肝、腎功能異常；(7)如有腦卒中(包含腔隙性腦梗死患者)，需大于3個月以上；(8)無重要臟器出血及凝血機(jī)制異常；(9)無活動性消化性潰瘍病史。

1.2 研究方法 所有患者均按照指南給予抗栓藥物以外的標(biāo)準(zhǔn)化治療，服用抗栓藥物之前，檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時間及活化部分凝血酶時間。所有患者根據(jù)服用抗栓藥物分為4組，即華法林組70例、華法林+單聯(lián)組(單聯(lián)為阿司匹林或氯吡格雷)36例、單聯(lián)組(阿司匹林或氯吡格雷)86例及對照組(無抗栓藥物患者)32例。華法林組根據(jù)INR調(diào)整劑量，INR目標(biāo)值為2.0～3.0，阿司匹林每天口服100 mg，氯吡格雷每天口服75 mg。每組治療方案穩(wěn)定后每3個月隨訪1次，共2年。

1.3 隨訪內(nèi)容 定期隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝功能、糞便隱血、凝血機(jī)制、血管彩超，此外還需隨訪有無新發(fā)腦梗死(包含腔隙性腦梗死)，其他部位動脈栓塞(主要包括下肢動脈栓塞、眼底動脈栓塞)，皮膚黏膜瘀斑瘀點，皮下血腫，上消化道出血及顱內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者基線數(shù)據(jù)比較 通過對患者基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)組間基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但對照組患者的平均年齡高于另外3組，見表1。

2.2 4組患者動脈血栓栓塞事件發(fā)生率的比較 通過對4組患者血栓栓塞事件的研究發(fā)現(xiàn)，對照組總體血栓事件發(fā)生率明顯高于其他3組，其中新發(fā)腦梗死的發(fā)生率增加尤為顯著，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。華法林+單聯(lián)組患者的血栓事件發(fā)生率低于其他各組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組患者血栓栓塞事件比較[n(%)]

a:P<0.05，與其他各組比較。

2.3 4組患者出血事件發(fā)生率的比較 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組患者的總體出血風(fēng)險明顯低于其他抗栓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)。單聯(lián)組患者皮膚瘀斑的發(fā)生率低于其他抗栓組，而華法林+單聯(lián)組患者總體出血風(fēng)險特別是消化道出血的發(fā)生率明顯高于其他各組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者出血事件比較[n(%)]

b：P<0.01，a：P<0.05，與其他各組比較。

3 討 論

2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會關(guān)于冠心病二級預(yù)防治療均有明確的指導(dǎo)[4-5]，建議房顫合并冠心病患者支架術(shù)后1年內(nèi)使用華法林聯(lián)合單抗及華法林聯(lián)合雙抗治療方案，從而達(dá)到有效預(yù)防重要臟器動脈栓塞風(fēng)險可能。而有研究發(fā)現(xiàn)，安置支架患者在支架術(shù)1年后仍堅持服用雙抗可以減少冠狀動脈事件發(fā)生率，但一定程度上增加了出血事件的發(fā)生[5]。國家房顫栓塞預(yù)防研究(NASPEAF)發(fā)現(xiàn)超過75歲的高齡患者有著更高的房顫發(fā)生率，而給予聯(lián)合抗血小板或使用口服抗凝藥治療可以明顯減少心血管事件的發(fā)生[6]。但迄今國內(nèi)外尚無高齡患者抗栓治療的相關(guān)指南。因此針對老年房顫合并冠心病患者，如果在給予有效抗栓方案的同時可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，這將為目前老年患者抗栓方案提供新的策略選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)使用單聯(lián)抗血小板治療方案在預(yù)防血栓事件上劣于華法林及華法林+單聯(lián)組，表現(xiàn)出了更高的動脈栓塞事件的發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果可能與本課題入組人數(shù)少及隨訪時間短有一定關(guān)系。但對照組患者的血栓發(fā)生率明顯高于抗栓組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示房顫伴冠心病高齡患者仍需進(jìn)行抗栓治療以降低血栓事件發(fā)生率。在不良事件方面，華法林+單聯(lián)組的出血事件明顯高于其他組，特別是消化道出血的發(fā)生率尤為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。和使用抗血小板藥物相比，使用華法林更容易引發(fā)皮膚瘀斑。在整個隨訪過程中，各組未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，也提示加強(qiáng)房顫患者定期隨訪可一定程度上減少嚴(yán)重出血事件(如顱內(nèi)出血)的發(fā)生。

綜上所述，對于老年高齡冠心病合并房顫患者需要使用抗栓藥物進(jìn)行預(yù)防血栓事件的發(fā)生，華法林具有良好的預(yù)防血栓風(fēng)險的作用，而華法林+單聯(lián)抗血小板的預(yù)防血栓作用同樣在本研究中得到肯定。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016年)對房顫伴冠狀動脈支架術(shù)后患者的抗栓方案進(jìn)行了規(guī)范化指導(dǎo)，針對抗凝藥物發(fā)生出血的風(fēng)險評分(HAS-BLED)評分大于或等于3分患者，術(shù)后1個月華法林+單聯(lián)抗血小板的治療方案得到了推薦。雖然華法林+單聯(lián)抗血小板治療總出血事件增多，但并未在研究中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。因此，針對老年房顫合并冠心病患者(穩(wěn)定性心絞痛或安置支架術(shù)后1年的患者)，充分考慮抗栓效果及可能的出血風(fēng)險，本研究結(jié)果提示使用華法林的綜合獲益優(yōu)于未使用華法林組。新近研究發(fā)現(xiàn)，新型口服抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班)為非瓣膜性房顫患者帶來了希望，也許這些新型口服抗凝藥可以在保證抗栓效果的同時，最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-10]。但由于受現(xiàn)階段我國高齡患者的家庭經(jīng)濟(jì)因素、新型抗凝藥價格昂貴及醫(yī)保報銷等因素的制約，華法林作為經(jīng)濟(jì)實用的經(jīng)典抗栓藥的地位仍不可忽視。

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A study of the efficacy and safety of antithrombotic therapy in aging patients with atrial fibrillation and coronary disease*

LuoYuhui,CuiKun,MeiXia△

(DepartmentofCardiology,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of different strategy of antithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation (AF)and coronary disease.Methods 224 inpatients and outpatients with AF and coronary disease whose mean follow-up time was 2 years,were divided into warfarin group,warfarin combined with antiplatelet drug(aspirin or clopidogrel)group,antiplatelet drug(aspirin or clopidogrel)group and control group.The thromboembolic event rate and adverse events incidence were observed in different groups.Results The risk of thromboembolic events,particular emerging risk of cerebral infarction in the control group(12.50%)was significantly higher than other groups(P<0.05).Thrombotic event rates in warfarin+single joint group(2.78%)was lower than other groups(warfarin group 4.29%,single joint group 5.81%),but there was no significant statistical difference.The overall risk of bleeding in the control group(3.13%)was significantly lower than other antithrombotic group (P<0.05).The incidence of skin bruising in single joint group was lower than other antithrombotic groups,the overall bleeding risk,especially gastrointestinal bleeding in warfarin+single joint group was significantly higher than other groups(P<0.05).Conclusion Elderly patients with coronary heart disease and atrial fibrillation need antithrombotic therapy to prevent thrombotic events.Using warfarin alone or warfarin combined antiplatelet drug does not lead to serious bleeding events,but generally bleeding risk should be attracted more attention.

aged；atrial fibrillation;coronary disease;antithrombotic;efficacy；safety

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.010

重慶市衛(wèi)計委科研項目(2009-2-114)。 作者簡介：羅羽慧(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事高血壓、冠心病、心肌病、房顫、心力衰竭研究?！?/p>

，E-mail:meixia129@sina.com。

R453.9

A

1671-8348(2017)05-0607-02

2016-06-22

2016-08-20)