張 燕

(江蘇大學附屬昆山醫(yī)院婦科，江蘇昆山 215300)

透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素在粘連分解術后預防再次粘連的作用*

張 燕

(江蘇大學附屬昆山醫(yī)院婦科，江蘇昆山 215300)

目的 研究透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素在粘連分解術后預防再次粘連的作用。方法 30只SD大鼠被隨機分成3組，第1組：生理鹽水組，第2組：透明質(zhì)酸鈉組，第3組：氧化再生纖維素組。制作大鼠粘連模型，術中分別留置生理鹽水，透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素，術后2周進腹觀察大鼠腹腔粘連情況并以Nair評分法進行粘連評分，行粘連分解術中再次留置生理鹽水，透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素，關腹。術后2周再次開腹，觀察粘連情況并再次以Nair評分法進行評分。結果 在第1次手術后，3組的粘連評分差異有統(tǒng)計學意義(F=7.114，P<0.05)；粘連分解術后，組間的粘連評分差異無統(tǒng)計學意義(F=0.280，P>0.05)。結論 透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素在初次手術后預防粘連有效，分離粘連術后無效。

子宮；大鼠；纖維素； 氧化；粘連；預防；再次粘連

外科醫(yī)生往往低估了粘連的發(fā)生率及所帶來的后果，據(jù)統(tǒng)計僅35%～40%的醫(yī)生及實習醫(yī)生重視粘連相關知識[1]。腹腔粘連帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。幾乎每臺外科手術均可帶來腹腔粘連。大量研究證明，93%外科手術會發(fā)生術后粘連[2]。許多術后粘連需要再次手術如粘連分解術來分離粘連。婦科手術中，粘連相關的再次手術及粘連分解術可導致再次粘連[3]。術后粘連可以是無癥狀的或?qū)е略S多癥狀，如腸梗阻、慢性盆腹腔痛及女性不孕，這些并發(fā)癥往往需要再次住院接受手術治療，同時，這些手術使得以后的外科手術變得更加復雜[4]。

1 材料與方法

1.1 材料 實驗動物為成年雌性SD大鼠30只，體質(zhì)量250～350 g，由江蘇常州卡文斯試驗動物公司提供。實驗動物許可證號：SCXK(蘇)2011-0003號。動物飼養(yǎng)環(huán)境為清潔級，稱質(zhì)量后按照質(zhì)量編號，參照隨機數(shù)字表隨機分為3組：對照組即生理鹽水組(第1組：n=10),醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉組由上海建華精細生物制品有限公司提供(第2組：n=10)和氧化再生纖維素組由河南省科虹醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司提供(第3組：n=10)。實驗過程對動物的處置復合相關動物倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 造模 動物手術室及手術器械嚴格消毒，手術在無菌條件下進行。大鼠術前禁食12 h，水合氯醛(30 mg/g)腹腔注射。麻醉生效后將大鼠仰臥于手術臺上，腹部消毒鋪巾，于下腹正中切開腹壁長約3 cm 縱形切口，逐層進腹，暴露子宮，提起一側宮角縱行切開子宮長約1 cm,深度達肌層可見出血，3-0 Dexon縫合子宮。然后按照組別分別給予生理鹽水，透明質(zhì)酸鈉及氧化再生纖維素，逐層關腹。術后分籠飼養(yǎng)禁食不禁水6 h(圖1)。

1.2.2 粘連評估 術后2周再次進腹，手術條件及方法同第1次手術，取下腹縱形切口，觀察粘連形成情況，以Nair等[5]制定的評分法進行粘連程度評分：0分，完全無粘連；1分，內(nèi)臟間或內(nèi)臟與腹壁間1條粘連帶；2分，內(nèi)臟間或內(nèi)臟與腹壁間2條粘連帶；3分，多于2條粘連帶，而內(nèi)臟未直接粘連到腹壁；4分，內(nèi)臟直接粘連到腹壁，而不管粘連帶多少。粘連評估后鈍銳性分離粘連，恢復盆腹腔解剖，按照原組別再次留置生理鹽水、透明質(zhì)酸鈉及氧化再生纖維素，關腹。術后大鼠飼養(yǎng)同第1次術后，術后2周再次進腹，仍以縱形切口，觀察粘連情況，仍以Nair評分法評估粘連，術后處死大鼠。

2 結 果

第1次術后2周，所有的30只大鼠均未死亡，無并發(fā)癥發(fā)生，也無腹腔內(nèi)出血，粘連情況見圖2。第1次術后2周3組間比較大鼠體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(F=0.602，P>0.05)。第2次術后2周腹腔粘連情況見圖3。3組間大鼠體質(zhì)量比較差異亦無統(tǒng)計學意義(F=0.332，P>0.05)。第1次術后與第2次術后比較體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(第1組：t=1.91，P>0.05；第2組：t=0.35,P>0.05；第3組：t=-0.11,P>0.05)。所有大鼠均形成粘連，但粘連程度不同(見表1、2)；第1次術后2周3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=7.114，P<0.05)；第2次術后2周第1組與第2組和第3組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.280，P>0.05)。第1組Nair評分在第1次及第2次術后2周間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.61，P>0.05)；第2組在第1次及第2次術后2周間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.83，P<0.05)；第3組在第1次及第2次術后2周間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.34，P<0.05)。

A：開腹；B：暴露子宮；C：縫合子宮；D：留置透明質(zhì)酸鈉及生理鹽水；E：留置氧化再生纖維素；F：關腹。

圖1 建立粘連模型

A：大網(wǎng)膜與腹壁粘連；B：子宮與大網(wǎng)膜粘連；C：無粘連；D：子宮與腹壁粘連。

圖2 第1次術后2周粘連情況

A:大網(wǎng)膜與腹壁粘連;B:大網(wǎng)膜與子宮粘連;C：無粘連;D：大網(wǎng)膜與子宮粘連。

圖3 第2次術后2周粘連情況

表2 第1次術后2周與第2次術后2周各組間體質(zhì)量及Nair評分平均值之差比較

3 討 論

術后粘連是所有外科手術的重要并發(fā)癥，預防婦科術后粘連的措施主要集中在提高手術技巧及使用防粘連劑。大量的實驗室及臨床研究致力于減輕粘連形成，最常用的方法是在創(chuàng)面間使用屏障或者藥物或者二者的組合。Kumar等[6]的綜述列舉了相關證據(jù)。2012年歐洲婦科手術防粘連指南指出：應該在術前將粘連的風險充分告知患者，并且醫(yī)生應該積極地尋找降低粘連的方法來施行腹腔及盆腔手術[7]。

粘連的形成實際上是生理性愈合過程中出現(xiàn)了偏差[6]，纖維蛋白形成和降解的平衡是愈合過程的關鍵步驟，纖維蛋白形成和降解之間的平衡決定是腹膜愈合還是粘連形成。

透明質(zhì)酸鈉是攜帶重復雙糖單位的線性多糖，它包括D-葡萄糖醛酸鈉和末端乙酰基右旋葡萄糖胺。它是許多人體組織和體液的天然成分，可提供機械保護盒身體支撐作用[8]。各種透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合體被用于預防粘連。本研究采用透明質(zhì)酸鈉預防大鼠粘連發(fā)現(xiàn)，在第1次手術后可顯著性地預防粘連(P<0.05)，第2次術后預防粘連無效(P>0.05)。這與以往的研究結果不同[9]。

氧化再生纖維素是第一種可降解材料被用于臨床操作并取代了它的前身物質(zhì)氧化纖維素，作為止血劑被用了很長時間。氧化再生纖維素是一種網(wǎng)狀結構被置于傷口表面或傷口之間。大約在腹腔內(nèi)使用8 h后變成黏稠的凝膠，最后降解成單糖并在2周內(nèi)徹底吸收[10]。為了評估氧化再生纖維素預防術后粘連的效果，開展了許多研究。有研究表明，這種屏障是安全的，并在腹腔鏡中與對照組比較能顯著減少首次粘連和再次粘連[11-12]。在開腹手術中，隨機對照研究(RCT)分析表明與對照組比較使用氧化再生纖維素能顯著降低再粘連發(fā)生[13]。氧化再生纖維素已經(jīng)被美國食品和飲料管理機構批準用于開腹手術[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，氧化再生纖維素對于初次手術后粘連有效而對于分解粘連術后預防粘連無效，這與以往研究結果不一致[11]。

綜上所述，在大鼠實驗中，透明質(zhì)酸鈉和氧化再生纖維素可預防初次手術后腹腔粘連，而對于粘連分解術后預防粘連無效，但本實驗大鼠例數(shù)有限，尚需要實驗及臨床的進一步證實。

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Hyaluronate acid and oxidized regenerated cellulose prevent adhesion reformation after adhesiolysis in rat*

YanZhang

(DepartmentofGynaecology,KunshanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Kunshan,Jiangsu215300,China)

Objective To evaluate the effect of pelvic adhesiolysis to prevent readhesion in the second look operation.Methods 30 rats underwent laparotomy incision of uterus to create intraperitoneal adhesions models.The animals were randomly divided into three groups:the first group:isotonic Na chloride (n=10);the second group:medical Sodium Hyaluronate (n=10),the third group:Oxidized regenerated cellulose.After 2-week recovery period,the animals were operated and intraperitoneal adhesions were assessed,then,all adhesions were released and set isotonic Na chloride,medical Sodium Hyaluronate and Oxidized regenerated cellulose.Again,After 2-week recovery period,the animals were killed and the intraperitoneal adhesions were assessed.Results After the first operation the three groups had significant difference (F=7.114,P<0.05),After the second operation the three groups had no significant difference(F=0.280,P>0.05).Conclusion Medical sodium hyaluronate and oxidized regenerated cellulose are effective methods to prevent postoperative adhesions.However,they are ineffective to prevent readhesion after adhesiolysis.

uterus;rat;cellulose,oxidized;adhesions;prevention;readhesion

??·基礎研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.006

2013年度昆山市科技計劃項目(KS1349)。 作者簡介：張燕(1974-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事盆腔粘連預防的研究。

R713

A

1671-8348(2017)05-0593-03

2016-08-17

2016-11-15)