王偉娜 張鵬年 孫正琴 胡何節(jié) 張 婕

追蹤隨訪教育對下肢深靜脈血栓患者院外口服華法林治療依從性及安全性的影響

王偉娜 張鵬年 孫正琴 胡何節(jié) 張 婕

目的 探討追蹤隨訪教育對下肢深靜脈血栓(DVT)患者院外抗凝治療依從性及安全性的影響。方法 我科2014年8月～2015年8月出院的DVT患者85例,根據(jù)病情需要院外繼續(xù)口服華法林抗凝治療，按隨機數(shù)字表法分為追蹤隨訪教育組43例和對照組42例。追蹤隨訪教育組于患者出院后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月進(jìn)行一次電話隨訪，通過隨訪了解患者院外抗凝治療監(jiān)測的依從性以及抗凝治療不足或過度引起的相關(guān)并發(fā)癥，隨訪中針對患者存在問題予以針對性的健康教育。對照組于出院6個月進(jìn)行一次隨訪，隨訪內(nèi)容同上。比較兩組出院6個月內(nèi)DVT再發(fā)生率及出血事件發(fā)生率、治療依從性的差異。結(jié)果 追蹤隨訪教育組遵醫(yī)囑服藥依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；追蹤隨訪教育組遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組出血并發(fā)癥發(fā)生率高于追蹤隨訪教育組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 院外追蹤隨訪教育可以提高DVT患者院外口服華法林抗凝治療依從性及安全性。

深靜脈血栓形成；華法林；病人依從；隨訪

deep venous thrombosis；warfarin；patient compliance；interview

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。目前，針對DVT的治療方案是抗凝、溶栓、祛聚療法。華法林為香豆素類口服抗凝藥，主要作用是在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X的合成，可以顯著延長凝血酶原時間，是治療預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的一線藥物，但其出血風(fēng)險高，治療窗窄，使用的同時要嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)。但患者出院后由于缺少醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督和指導(dǎo)，抗凝治療及監(jiān)測的依從性很難得到保障，在對DVT患者電話隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者自行停藥，未遵醫(yī)囑進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，發(fā)生出血現(xiàn)象未及時就診，院外抗凝治療的安全性令人堪憂。本研究對2014年8月～2015年8月出院的DVT患者隨機分組研究，對 43例患者實施院外電話追蹤隨訪教育，探討追蹤隨訪教育對DVT患者院外口服華法林抗凝治療依從性及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年8月～2015年8月我院出院的DVT患者85例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意、出院抗凝治療方案為口服華法林。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝腎功能異常、合并影響凝血功能的血液系統(tǒng)疾病、合并有代謝性疾病、長期難以治愈的腹瀉、患有難以控制的高血壓、妊娠及哺乳期女性、嚴(yán)重的心肺功能異?；颊?。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為追蹤隨訪教育組和對照組。對照組42例，男性25例，女性17例，平均年齡(55.93±13.95)歲。文化程度：小學(xué)或以下22例，初中13例，高中/中專4例，大專及以上3例。合并基礎(chǔ)疾病24例。血栓發(fā)生部位：左下肢24例，右下肢16例，雙下肢2例。血栓類型：周圍型38例，中央型1例，混合型3例，行下腔靜脈濾器植入手術(shù)17例。追蹤隨訪教育組43例，男性24例，女性19例，平均年齡(60.12±12.03)歲。文化程度：小學(xué)或以下27例，初中9例，高中/中專1例，大專及以上6例，合并基礎(chǔ)疾病25例。血栓發(fā)生部位：左下肢33例，右下肢8例，雙下肢2例。血栓類型：周圍型39例，中央型2例，混合型2例，行下腔靜脈濾器植入手術(shù)21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有入選患者出院均給予相同的口頭及書面指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括：口服華法林治療目的、凝血功能指標(biāo)要求控制范圍及監(jiān)測頻率、食物及藥物對華法林藥效的影響、華法林常見副作用、服用華法林的注意事項及居家護(hù)理等。追蹤隨訪教育組于患者出院1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：是否遵醫(yī)囑服用抗凝藥物并按時監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，門診復(fù)查結(jié)果有無再發(fā)新的靜脈血栓，有無抗凝治療引起的出血相關(guān)并發(fā)癥，是否掌握疾病居家管理知識等。隨訪過程中針對患者治療監(jiān)測或疾病居家護(hù)理中存在問題進(jìn)行針對性健康教育，如隨訪過程中患者有出血事件發(fā)生，根據(jù)嚴(yán)重程度及近期凝血功能檢測結(jié)果，建議患者停藥立即門診隨訪或藥物減量復(fù)查凝血功能 ；如患者未遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，告知因停藥引起抗凝不足可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)、肺栓塞等不良后果，并告知按時按量服藥的重要性；如患者未遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)，告知因不能及時根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥量，存在抗凝過度或不足的安全隱患等。針對隨訪中存在問題患者，5～7天后進(jìn)行追加隨訪，直至問題解決，繼續(xù)按照原固定隨訪時間按時隨訪。對照組于出院6個月進(jìn)行一次隨訪，隨訪內(nèi)容同追蹤隨訪教育組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組出院6個月DVT再發(fā)生率及出血事件的發(fā)生率、華法林抗凝治療的依從性。采用自行設(shè)計華法林抗凝治療依從性問卷，效度為0.80，Cronbach's α 系數(shù)為0.73。華法林抗凝治療依從性問卷主要包括服藥依從性、監(jiān)測依從性。服藥依從性包括4 個問題，根本做不到1分，偶爾做到2分，基本做到3分，完全做得到4分。采用4級評分法，分值越高表明服藥依從性越好。監(jiān)測依從性采用 4 級評分法， 1～ 4 分分別表示根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，其中≥3分表示依從性好， < 3分則表示依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性的比較，表1

表1 兩組治療依從性的比較

2.2 兩組出血事件發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生出血并發(fā)癥8例中，鼻出血2例，便血1例，血尿1例，淤斑1例，牙齦出血2例，子宮出血1例,發(fā)生率為19.0%；追蹤隨訪教育組發(fā)生出血并發(fā)癥2例中，血尿1例，牙齦出血1例,發(fā)生率為4.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.24,P<0.05)。

2.3 兩組DVT復(fù)發(fā)例數(shù)的比較

對照組DVT復(fù)發(fā)1例，追蹤隨訪教育組無DVT復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

電話隨訪是實施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的形式之一，研究表明,延續(xù)性護(hù)理服務(wù)對改善患者預(yù)后,提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度及院外治療的依從性等方面起到了不可忽視的作用[1～3]。目前,院外抗凝治療對于DVT的控制及預(yù)后尤為重要，但患者出院回歸社會后，由于受到來自家庭、工作、生活等多方面因素的影響，同時缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，院外很難做到遵醫(yī)囑按時按量服藥及按時監(jiān)測，因此對院外患者進(jìn)行定期的追蹤隨訪及干預(yù)指導(dǎo)，才能保證院外治療的安全性及有效性。本研究結(jié)果顯示,追蹤隨訪教育組遵醫(yī)囑服用華法林評分為(14.79±1.97)分，高于對照組(10.12±3.99)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

華法林作為經(jīng)典的防治血栓栓塞性疾病的抗凝藥物，因其治療窗窄且易受患者飲食、年齡、服用藥物、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，需要進(jìn)行規(guī)律的監(jiān)測和劑量調(diào)整才能達(dá)到預(yù)期的治療效果，保證患者的用藥安全[4]。本研究結(jié)果顯示，追蹤隨訪教育組遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能，依從性好30例，依從性差13例，依從率為69.8%。對照組依從性好18例，依從性差24例，依從率為42.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。左惠娟等[5]研究顯示，268 例接受抗凝治療的患者中，僅有145例患者堅持服用華法林，依從性為54.1%，相比文獻(xiàn)報告，本組依從性有明顯提高。本研究結(jié)果顯示，對照組發(fā)生出血并發(fā)癥8例(鼻出血2例、便血1例，血尿1例，淤斑1例，牙齦出血2例，子宮出血1例),發(fā)生率為19.0%。追蹤隨訪教育組發(fā)生出血并發(fā)癥2例(血尿1例，牙齦出血1例)，發(fā)生率為4.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明通過院外追蹤隨訪教育，不斷地對患者實施監(jiān)督指導(dǎo)，可以提高患者院外凝血功能監(jiān)測的依從性，根據(jù)凝血功能結(jié)果準(zhǔn)確地進(jìn)行藥物調(diào)整，從而降低了出血事件的發(fā)生，有效提高了院外抗凝治療的安全性，與楊婷等[6]研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果顯示，出院6個月對照組DVT復(fù)發(fā)1例，追蹤隨訪教育組無DVT復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能由于本研究樣本量少，隨訪周期較短，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，由于就診患者多數(shù)是農(nóng)村患者，門診隨訪時，考慮到患者經(jīng)濟原因，如患者下肢腫脹明顯緩解，無下肢疼痛、胸悶、胸痛等癥狀，一般未進(jìn)行下肢靜脈彩超及肺部CT檢查，因此對于患者DVT復(fù)發(fā)及發(fā)生肺栓塞診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性也有很大的影響，在以后的研究中，進(jìn)一步擴大樣本量，并做好患者復(fù)查工作。

1 程瑛,曾德志,黃智慧,等.電話加短信隨訪干預(yù)對2型糖尿病患者康復(fù)的影響[J].臨床護(hù)理雜志,2014,13(3):13～16.

2 張麗.電話隨訪在慢病管理中的體會[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(6):1093,1096.

3 李倫蘭,甘玉云,張麗娜,等.出院后電話隨訪對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(4):414～417.

4 吳丹明,周玉斌,湯海濤.下肢深靜脈血栓形成的抗凝治療及其療程的探討[J].中國血管外科雜志(電子版),2014,6(1):4～6,22.

5 左惠娟,蘇江蓮,林運,等.住院心房顫動患者抗凝治療依從性及疾病管理需求分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(32):2246～2249.

6 楊婷,徐斌,楊潔,等.定期隨訪對出院患者應(yīng)用華法林抗凝治療效果與安全性的影響[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(5):309～312.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.01.012

230001 安徽省立醫(yī)院普外科 合肥

王偉娜，女，本科，主管護(hù)師

R543.6；R973.2

2016-10-21)