陳闊 侯東升 張濤

《傷寒論》第165條之我見

陳闊 侯東升 張濤

大多學者認為，大柴胡湯為治療少陽兼陽明里實之常用方，但僅就《傷寒論》第165條而言，醫(yī)者將其病機理解為少陽兼陽明里實，則值得商榷。因為條文中無支持陽明腑實的診斷依據(jù)，且下利一癥無法用陽明里實合理解釋。筆者通過查閱文獻及進行相關(guān)探究，認為第165條當為少陽腑實之證，并不涉及陽明，用大柴胡湯乃清瀉少陽膽腑實熱。此種觀點不僅在解釋《傷寒論》原文時無矛盾之處，且符合當今臨床大柴胡湯的應用。

傷寒論； 165條； 大柴胡湯； 少陽腑實

《傷寒論》第165條(趙開美復刻宋本《傷寒論》)：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！逼甙妗秱畬W》教材將其病機解釋為少陽兼陽明里實，列本條于少陽病兼變證一節(jié)[1]。誠然大柴胡湯可以治療少陽兼陽明里實，但筆者認為單就第165條而言，少陽兼陽明里實的病機不僅在解釋原文上有不通之處，而且和臨床應用也有一定的脫節(jié)，筆者認為從少陽腑實來理解原文第165條更為合理。對此，貿(mào)然提出以下認識，以求正于同道。

1 諸家之論

對于本條原文，歷代注家均承認其并非單純的少陽熱證，而兼有里實的存在，但對里實在何處，主要有兩種認識。第一種以成無己為代表，承認里實的存在，但未明確指出實邪所在之臟腑，其謂：“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實也，與大柴胡湯以下里熱?！盵2]第二種以吳謙《醫(yī)宗金鑒》為代表，認為里實在于陽明腑，其曰：“少陽、陽明兩急，心中熱結(jié)成痞，故以大柴胡湯，外解少陽發(fā)熱未盡之表，內(nèi)攻陽明成實痞硬之里也。”[3]七版《傷寒學》教材基本遵循《醫(yī)宗金鑒》的觀點，認為其病機為“少陽兼陽明里實”，此種觀點被大多數(shù)醫(yī)者所接受。

2 對第165條兼“陽明里實”的質(zhì)疑

大柴胡湯治療少陽樞機不利兼陽明里實藥證相應，無可厚非，但就第165條而言，以“陽明里實”解釋原文卻有不妥之處：第一，條文中無支持陽明腑實的診斷依據(jù)；第二，下利一癥無法得到合理解釋。

2.1 條文中無支持“陽明腑實”的診斷依據(jù)

眾所周知，陽明腑實證的典型癥狀為：潮熱、手足濈然汗出(手足漐漐汗出)、大便難或不大便，腹?jié)M痛或繞臍痛，甚則譫語。然觀165條諸癥，發(fā)熱、汗出、心中(下)痞硬、嘔吐、下利，并無支持陽明里實的典型癥狀，因此在仲景未明確提及本證涉及陽明的情況下，依據(jù)165條之癥狀不足以推斷出患者存在陽明里實。或曰心中(下)痞硬為陽明里實所致，其理有不通之處。陽明腑實之腹部癥狀為腹?jié)M、腹脹滿、腹大滿不通、繞臍痛、腹?jié)M痛，沒有一處提到心下脹滿疼痛，據(jù)此，可以認為陽明腑實證的病位在腹部而不在“心下”。況且對于心下胃脘部之痞硬，仲景明確指出“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”(第205條)，意在告誡醫(yī)者其病不在腸腑，不可用承氣湯攻下。所以心中(下)痞硬亦不可作為陽明里實的診斷依據(jù)。

2.2 下利一癥難以用“陽明里實”解釋

原文中有下利一癥，似乎與陽明腑實并不相符?！夺t(yī)宗金鑒》論述此問題時稱：“下利之‘下’字，當是‘不’字，若是‘下’字，豈有上吐下利，而以大柴胡湯下之之理乎？”[3]可見吳謙等人雖認為165條可能有陽明里實之病機，但對于下利一癥卻無法給予合理解釋，故徑改仲景原文以求文義通達。

教材對于下利的看法，認為其為熱結(jié)旁流所致。其曰：“陽明燥實內(nèi)結(jié)，熱邪迫津下泄，故下利，其利必污濁臭穢，下利不爽，屬熱結(jié)旁流之類?！盵1]對于此種推測，筆者認為，熱結(jié)旁流乃燥屎堅結(jié)于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎旁流下所致，其腑實程度較重，必然伴見腹?jié)M痛等明顯的腑證，若無腹部脹滿疼痛，則說明腸道壓力不大，不足以逼迫津液從燥屎旁流下。上文已述，第165條并未提及腹?jié)M、腹痛等腹部不適。因此，根據(jù)原文推斷下利為熱結(jié)旁流實屬牽強。

基于以上兩點原因，筆者認為根據(jù)原文并不能得出本條為少陽樞機不利兼陽明里實證的結(jié)論。

3 第165條當為少陽腑實證

大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、生姜、大棗八味藥組成，為小柴胡湯去人參、甘草，加白芍、枳實、大黃變化而來，其中大黃、枳實意在蕩實，用之祛除實熱，由此可推論本條存在里實之病機，但根據(jù)上文論述可知，里實不在陽明胃腸，那么里實究竟在于何處？對此，筆者經(jīng)過查閱文獻并結(jié)合當今臨床對大柴胡湯的應用，推測本證里實在于少陽膽腑。理由如下。

3.1 膽為六腑之一，理論上存在實證

膽與胃、腸均屬六腑，“傳化物而不藏，故實而不能滿”[4]，若滿則可能變?yōu)楦瓕?，所以膽、胃、大小腸都具備發(fā)生實證的生理、病理基礎。以陽明腑實證為例，邪熱傳入陽明胃腸，傷津化燥，因燥成實，邪熱與腸中糟粕互結(jié)而形成腑實證。陽明胃腸如此，同理少陽膽腑亦可如此，若邪熱傳入少陽，傷津化燥，膽汁不行，淤積結(jié)聚，邪熱與之互結(jié)則可形成少陽膽腑實熱證。

3.2 膽腑實熱的病機符合仲景原文及當今臨床

第165條患者之主癥為發(fā)熱、心中(下)痞硬、嘔吐、下利，這些癥狀均可以用膽腑實熱解釋清楚。發(fā)熱與嘔本為少陽病主癥；心中(下)痞硬乃實熱郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，與146條柴胡桂枝湯證之“心下支結(jié)”理同；下利一癥，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安……膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起。”[5]若邪熱傳入少陽膽腑，與膽汁互相結(jié)聚，影響膽腑的升發(fā)，膽熱下迫腸道，則可出現(xiàn)下利。以當今臨床大柴胡湯的使用來看，該方多用于治療急慢性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等疾病，很多患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心下痞硬、嘔吐、下利并見，并無腸腑實熱之癥狀，而用大柴胡湯臨床療效顯著。黃運通等[6]運用大柴胡湯治療急性膽囊炎伴膽石癥，認為急性膽囊炎的病機為：“肝膽濕熱內(nèi)蘊，膽汁凝結(jié)成石，阻塞膽道，肝氣犯胃，脾失健運，胃失和降?！贝送猓懶蕹蒣7]運用大柴胡湯加減治療膽石癥、膽囊炎，其臨床研究納入標準以右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱為主，并沒有腸腑實熱的癥狀，治療效果顯著。由此可知膽腑實熱的病機符合仲景原文及當今臨床。

4 小結(jié)

大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加白芍、枳實、大黃變化而來，其中大黃、枳實意在蕩實，因此本方通常被認為是治療少陽樞機不利兼陽明里實之方，但僅就第165條而言，文中并無支持陽明腑實的診斷依據(jù)，且下利一癥無法用陽明里實合理解釋，故將其病機理解為少陽樞機不利兼陽明里實理有不妥之處。筆者通過深入探究，認為第165條當為少陽腑實之證，并不涉及陽明，用大柴胡湯乃清瀉少陽膽腑實熱。以少陽膽腑實熱作為第165條之病機，不僅仲景原文可以得到合理解釋，且符合當今臨床大柴胡湯的應用。

[1] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：6，277.

[2] 金·成無己.注解傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：112.

[3] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：195.

[4] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：78.

[5] 金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

[6] 黃運通，黃英俊，林溢濤.大柴胡湯治療消化道急癥的體會[J].中國中醫(yī)急癥，2005，14(2)：182-183.

[7] 陸修成.大柴胡湯加減治療膽石癥、膽囊炎的臨床療效[J].中外醫(yī)學研究，2015，13(36)：34-35.

(本文編輯： 董歷華)

300102 天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科[陳闊(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學研究生院[侯東升(碩士研究生)]，中醫(yī)學院傷寒教研室(張濤)

陳闊(1983- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》六經(jīng)辨證規(guī)律研究。E-mail：12413684@qq.com

張濤(1982- )，博士，講師。研究方向：《傷寒論》六經(jīng)辨證規(guī)律研究。E-mail：zhangtaotcm@163.com

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Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.037

2016-03-03)