趙安娜 袁文明 賀 茜

·個(gè)案報(bào)道·

1例靜脈推注加熱生理鹽水處理PICC并發(fā)血管痙攣的個(gè)案匯報(bào)

趙安娜 袁文明 賀 茜

PICC作為一個(gè)中長期輸液常用的工具，目前在臨床已得到較為廣泛的認(rèn)同及使用，置管的方法和技術(shù)也得到不斷更新，B超引導(dǎo)已被指南強(qiáng)烈推薦為必備輔助工具[1]，但隨著置管例數(shù)的增加，置管過程中遇到的并發(fā)癥也越來越多，其中血管痙攣為送管困難的主要原因之一?，F(xiàn)將1例PICC并發(fā)血管痙攣，靜推加熱生理鹽水處理的過程及體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，因突發(fā)意識(shí)不清伴活動(dòng)障礙12 h于2015年8月10日入住我院。入院診斷為左側(cè)基底節(jié)出血，血腫清除術(shù)后，高血壓病III級(jí)(極高危組)，肺部感染，支氣管哮喘，氣管切開術(shù)后。既往有高血壓病、支氣管哮喘病史。患者于2015年8月9日因突發(fā)意識(shí)不清伴活動(dòng)障礙入住當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院，頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約50 ml，遂于當(dāng)?shù)匦酗B內(nèi)血腫清除及氣管切開術(shù)，術(shù)后一般情況平穩(wěn)，為求進(jìn)一步治療于8月10日轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，血壓185/110 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5.0 mm，光反射消失，雙側(cè)肢體活動(dòng)肌力查體不配合，肌張力低，神經(jīng)病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室資料血常規(guī)、凝血、離子、D-2聚體正常，甘油三脂2.1 mmol/L，總膽固醇5.9 mmol/L。入院后即予脫水、降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持、康復(fù)等對(duì)癥支持治療。

2 靜脈治療方案

2.1 置管指征評(píng)估 采用我科結(jié)合2016版INS指南制定的靜脈輸液工具評(píng)估表對(duì)患者置管指征進(jìn)行評(píng)估，置管陽性指征如下：患者使用靜脈高營養(yǎng)、血管活性藥物及脫水劑，治療周期因病情危重，靜脈輸液治療時(shí)間>4周，患者無PICC絕對(duì)禁忌證，綜合評(píng)定后為患者選用PICC完成后續(xù)靜脈輸液治療。

2.2 家屬狀況評(píng)估 向家屬宣教患者目前的治療計(jì)劃，以及可供選擇的靜療方案，家屬對(duì)PICC表示接受，簽署置管知情同意書。

2.3 置管前評(píng)估

2.3.1 意識(shí)及配合度評(píng)估 患者淺昏迷，四肢肌張力低，人工氣道評(píng)估穩(wěn)定，評(píng)估能配合完成PICC置入。

2.3.2 血管評(píng)估 擬經(jīng)右貴要靜脈置管，置管前使用B超對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行掃描，縱切面直徑3.9 mm，血流波幅135 mm/s，橫切面1.5 cm深度平面的血管直徑5.1 mm，橫切面血流波幅震蕩明顯，中位血流波幅175 mm/s，通過B超顯影，示縱切面血流較橫切面血流波幅穩(wěn)定。

2.3.3 管材評(píng)估 結(jié)合患者B超評(píng)估結(jié)果，根據(jù)INS指南要求，可以確定我科選用的置管材料4F，5F均適用于此患者，結(jié)合患者輸液需求，確定選用5F管道，并為患者測(cè)量適宜的置管長度為47 cm。目標(biāo)管材參數(shù)：管腔內(nèi)徑0.8 mm，全長65 cm，按數(shù)學(xué)容積公式測(cè)算管腔容積約1.3 ml。

3 血管痙攣的處理

按常規(guī)準(zhǔn)備并置管，置管前期準(zhǔn)備順利，一次穿刺成功，放置導(dǎo)管鞘未發(fā)現(xiàn)異常，管腔置入約20 cm時(shí)，送管開始感到阻力，退出6 cm后再次送管，感覺送管困難，此時(shí)采集橫切面管道直徑約1.6 mm，中位血流波幅45 mm/s，縱切面血管內(nèi)徑2.4 mm,血流無法監(jiān)測(cè)。予以濕熱敷、按摩15 min，痙攣無明顯改善，橫切面血流波幅約90 mm/s，此時(shí)縱切面無法采集血流數(shù)據(jù)；經(jīng)測(cè)算，47 cm管腔容積約0.95 ml，考慮無菌生理鹽水加熱后性質(zhì)穩(wěn)定[2]，并且生理鹽水加熱至38 ℃時(shí)輸注對(duì)血細(xì)胞不造成破壞，無蛋白變性[3]，患者實(shí)時(shí)體溫37 ℃，未超過文獻(xiàn)推薦安全溫度，故采用向管腔內(nèi)注加熱至37 ℃無菌生理鹽水的方式，間接溫暖血管，達(dá)到解除血管痙攣的目的，第15分鐘向管腔內(nèi)注入37 ℃生理鹽水1 ml，等待約5 min，縱切面血流波幅108 mm/s。第10分鐘，縱切面血流波幅達(dá)到112 mm/s，在觀察到目標(biāo)管血流有所改善后，嘗試送管，仍然感到送管時(shí)有明顯阻力，再次監(jiān)測(cè)目標(biāo)血管縱切面內(nèi)徑，約2.5 mm，依然小于2倍管腔外徑，無法達(dá)到送管條件。第30分鐘，管道仍無法順利置入，經(jīng)PICC專科組長會(huì)診同意，向管腔推注37 ℃生理鹽水5 ml，推注完約2 min，嘗試送管，阻力消失。再次監(jiān)測(cè)管徑及血流，縱切面血管直徑約4.7 mm，血流穩(wěn)定，波幅126 mm/s，接近于操作前，總體血管現(xiàn)狀明顯優(yōu)于置管前評(píng)估情況。

4 結(jié) 果

成功為患者置入PICC，采用心電定位方法[4]，末端心電圖定位示P波高尖，平齊于R波，3 d后患者常規(guī)檢查胸部CT，系統(tǒng)上傳影像資料顯示末端位于右心房入口，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，管道使用正常。此患者使用PICC期間，未發(fā)生感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥。

5 討 論

PICC置管作為一個(gè)中長期輸液工具的首選方案，在置管之前，應(yīng)作好完善的血管評(píng)估，便于操作者對(duì)患者血管情況作個(gè)初步了解，以及在置管過程中可能發(fā)生血管痙攣時(shí)，操作者能對(duì)血管動(dòng)態(tài)變化情況做到心中有數(shù)，利于作出合理的處置方式。通過管徑和血流在縱切面上采集的數(shù)據(jù)均較橫切面穩(wěn)定，這個(gè)現(xiàn)象提醒我們，在作血管評(píng)估時(shí)，僅憑某一個(gè)橫切面的直徑來確定管道型號(hào)的選擇應(yīng)該是欠科學(xué)的，在超聲設(shè)備能夠提供相應(yīng)的支持情況下，可結(jié)合橫切面、縱切面的血管直徑和血流波幅情況來作出相應(yīng)的管材型號(hào)選擇，如果確實(shí)超聲受限，也應(yīng)該掃描多個(gè)切面綜合評(píng)價(jià)。使用加溫生理鹽水解除血管痙攣時(shí)，應(yīng)進(jìn)行循證，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生理鹽水溫度，建議使用恒溫箱水浴的方式，這樣獲得的生理鹽水溫度比較穩(wěn)定，在注入生理鹽水之前，必須先確定管道已進(jìn)入血管腔，可采用回抽回血或B超的方式，一般發(fā)生血管痙攣時(shí)，筆者的感受是很難回抽到回血，此時(shí)就要借助超聲設(shè)備判斷，避免加溫生理鹽水誤推入組織引起不良結(jié)局。

對(duì)于超聲引導(dǎo)下PICC血管痙攣，無論我們有再好的處理措施，都不及事先的防范，比如置管前合適的管材選擇，操作者的一次穿刺成功率，送管的手法、置管過程中對(duì)患者的保暖等，可能一個(gè)微小的預(yù)防措施，都有可能避免此類并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 林 靜.B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(17):107-108.

[2] Choi JW,Kim DK,Lee SW，et al.Efficacy of intravenous fluid warming during goal-directed fluid therapy in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].The Journal of International Medical Research,2016,44(3):605-612.

[3] Kim HJ,Yoo SM,Chung JH,et al.Evaluation of fluid warmer safety using hemorheologic analysis with outdated human blood[J].Clin Hemorheol Microcirc，2016,62(1):13-17.

[4] 潘龍芳，洪躍玲，唐 麗，等.心電定位PICC穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,40(3)：472-476.

(本文編輯 白晶晶)

510510 廣州市 廣東三九腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

趙安娜：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.062

2017-06-22)