劉金標(biāo) 鄧冰 楊延偉 范凌 鄧少林 黃鋼 謝美明 李偉 崔琳

成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科（成都 610083）

關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術(shù)治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎12例報(bào)道

劉金標(biāo) 鄧冰 楊延偉 范凌 鄧少林 黃鋼 謝美明 李偉 崔琳

成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科（成都 610083）

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術(shù)治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的方法及療效。方法：2013年2月～2015年6月，采用關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術(shù)治療髕前滑囊炎12例，其中男10例，女2例。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，先用椎板刮匙地毯式搔刮滑囊前后壁滑膜層，再利用刨削器進(jìn)行徹底清理，沖洗止血后，局部加壓包扎，術(shù)后伸膝位石膏固定2周，2周后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)12例，隨訪(fǎng)時(shí)間2～24個(gè)月，所有病例均無(wú)感染及復(fù)發(fā)，無(wú)局部皮膚感覺(jué)障礙，無(wú)膝關(guān)節(jié)功能障礙。結(jié)論：利用關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術(shù)治療髕前滑囊炎，方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，療效確切，并發(fā)癥少。

關(guān)節(jié)鏡；髕前滑囊炎；清理術(shù)

對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的髕前滑囊炎，以往多采用開(kāi)放手術(shù)切除[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外疾病治療中的不斷拓展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療髕前滑囊炎[2]?；谝酝鶊?bào)道類(lèi)似方法中操作困難，清理不徹底，耗材費(fèi)用高等問(wèn)題，我們提出改良的鏡下清理術(shù)。自2013年2月～2015年6月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下改良囊內(nèi)清理術(shù)治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎12例，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男10例，女2例；年齡22～58歲，平均38歲。左膝8例，右膝4例，12例均有明確外傷史。12例均有穿刺抽液等保守治療史，囊腫直徑最小6 cm，最大12 cm?；颊咧饕憩F(xiàn)膝關(guān)節(jié)髕骨前方腫脹（圖1a），少數(shù)伴疼痛，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均無(wú)受限或屈膝略受限。術(shù)前均常規(guī)行MRI檢查（圖1b），排除關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)均采用4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡完成。采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)用下肢止血帶?；颊呷⊙雠P位，首先用注射器向滑囊內(nèi)注入生理鹽水，使其充分?jǐn)U張膨脹，再選擇滑囊中份內(nèi)、外側(cè)兩點(diǎn)入路，順皮紋各做長(zhǎng)約5 mm的切口，分別作為關(guān)節(jié)鏡和器械的通道。關(guān)節(jié)鏡直接置入滑囊腔內(nèi)進(jìn)行鏡檢，可見(jiàn)滑膜樣組織及脂肪組織筋膜，囊壁不平整，血管增生，粘連帶或纖維束帶（圖2a）。完成鏡檢后，自對(duì)側(cè)通道置入帶齒椎板刮匙（圖2b），地毯式搔刮滑囊前后壁，鏡下監(jiān)控搔刮深度不超過(guò)滑囊壁層，直至滑囊前后壁滑膜破碎呈絮狀，隨后置入刨刀，刨削并清理滑囊壁。對(duì)換關(guān)節(jié)鏡及器械通道后重復(fù)上述清理過(guò)程，檢查見(jiàn)滑囊壁無(wú)滑膜狀內(nèi)壁殘存后（圖2c），兩切口各置入橡皮片引流條1根，縫合切口，局部加壓包扎。

圖1 術(shù)前大體觀(guān)（a）及MRI（b）

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后下肢伸膝位固定2周，麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者行自主踝泵訓(xùn)練、股四頭肌收縮等鍛煉，切口引流條于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，術(shù)后次日即可在伸膝位下地行走，患肢可負(fù)重，2周后去除外固定，臥床進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下關(guān)節(jié)屈伸鍛煉3～5天，隨后逐步進(jìn)行站立負(fù)重位屈伸鍛煉。

圖2 鏡下表現(xiàn)

2 結(jié)果

12例患者均得到門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2～24個(gè)月，所有病例切口均一期愈合，髕前腫脹明顯消退（圖3a），復(fù)查MRI提示髕前滑囊腔閉合（圖3b），無(wú)局部疼痛及皮膚感覺(jué)障礙，無(wú)膝關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果（圖4）示：纖維脂肪成分，間質(zhì)纖維化，透明變性，局灶退變壞死，水腫，小血管增生明顯，伴少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖3 術(shù)后大體觀(guān)（a）及MRI（b）

圖4 病理結(jié)果（標(biāo)尺=400 μm）

3 討論

髕前滑囊是位于髕骨淺面與皮膚之間的正常腔隙，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑膜內(nèi)皮細(xì)胞，起源于原始的間葉組織，有分泌滑液的功能。正?；覂?nèi)含少量滑液，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。當(dāng)創(chuàng)傷或炎癥等因素導(dǎo)致滑囊壁充血、水腫、滲出時(shí)，滑囊可逐漸擴(kuò)大形成囊腫，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及外觀(guān)[3]。手術(shù)切除滑囊時(shí)須將內(nèi)層切除徹底方可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

髕前滑囊炎的治療以非手術(shù)治療為主。最常見(jiàn)的方法是穿刺抽凈滑囊液后，注入皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、局部加壓包扎治療，也有采用外敷中藥、推拿等方法治療的報(bào)道[4]。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效，或反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期腫脹積液者，應(yīng)采用手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)切除滑囊被廣泛采用，但開(kāi)放手術(shù)在剝離滑囊壁過(guò)程中，容易造成皮下血管、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚缺血萎縮、感覺(jué)減退，甚至出現(xiàn)皮膚剝穿、皮膚壞死等并發(fā)癥，同時(shí)由于切口較大且位于髕骨前方，容易遺留疤痕觸痛[5]。對(duì)于滑囊體積巨大的病例，上述問(wèn)題尤其突出。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外運(yùn)用的拓展，為髕前滑囊炎的治療提供了一種全新的思路，并有效地解決了開(kāi)放手術(shù)的上述困擾。最初國(guó)外有學(xué)者[6]采用在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，自囊外剝離的方法完整切除滑囊，但該方法比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且容易穿破髕前皮膚。后來(lái)有學(xué)者[7]報(bào)道使用關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)清理的方法，采用刨削器清理囊內(nèi)組織并切除滑囊后壁，使前后壁愈合達(dá)到治療的目的。但是，我們?cè)谑褂迷摲椒〞r(shí)發(fā)現(xiàn)：由于滑囊內(nèi)壁光滑完整，采用帶齒刨削器雖然可以完全切除滑囊壁，但對(duì)于初學(xué)者而言，準(zhǔn)確控制刨削深度較為困難，易出現(xiàn)囊壁切除不徹底或正常組織損傷過(guò)多，而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。另外，當(dāng)沒(méi)有帶齒刨削器時(shí)，由于內(nèi)壁光滑難以順利將內(nèi)膜卷入刨削器。有研究者利用等離子射頻[5，8]處理滑囊，但此法耗材貴，費(fèi)用高。而且，初學(xué)者不易控制消融深度，造成皮膚或髕腱損傷的可能性大，Ep?stein等[9]報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)髕腱斷裂的臨床病例，考慮為醫(yī)源性損傷；另外，由于滑囊前壁切除不徹底，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。為此，本組病例對(duì)囊內(nèi)清理方法進(jìn)行了改進(jìn)，在鏡檢完畢后，均先采用帶齒的椎板刮匙對(duì)滑囊前后壁進(jìn)行地毯式搔刮，使滑囊前后壁滑膜破碎呈絮狀，再使用刨削器對(duì)其進(jìn)行刨削、清理。這種做法既使得滑囊內(nèi)壁滑膜的清除更徹底、有效，又能將周?chē)M織的損傷控制在最小范圍內(nèi)，避免皮膚、皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，而且不需要使用射頻刀等昂貴的耗材。由于術(shù)中徹底地清除了滑囊前后壁的滑膜層，局部不再分泌滑液，而術(shù)后2周的制動(dòng)使滑囊前后壁順利愈合為一體，有效地提高了治療效果，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)清理術(shù)治療髕前滑囊炎操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，療效確切，并發(fā)癥少，是一種安全且行之有效的治療方法。另外，由于該方法對(duì)術(shù)者的鏡下技術(shù)要求不高，值得向基層醫(yī)院和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)尚不熟練的醫(yī)生推廣使用。

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2016.06.05

劉金標(biāo)，Email：liujinbiaoorth@126.com