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        高血壓藥物治療的現(xiàn)狀和展望

        2017-02-28 19:34:52郝秀雙
        醫(yī)學信息 2017年1期
        關鍵詞:發(fā)病機制藥物治療高血壓

        郝秀雙

        摘要:高血壓并是全球范圍內(nèi)的常見疾病,嚴重危害人類健康。當前,高血壓的治療仍然沿用傳統(tǒng)治療方法,隨著高血壓發(fā)病機制的深入研究,以及對降壓藥及降壓目標的重新評定,高血壓的藥物治療策略發(fā)生了改變。臨床如何科學、合理的應用降壓藥,改善高血壓患者服藥依從性,確保高血壓患者血壓長期有效的平穩(wěn)控制,預防心腦血管疾病的發(fā)生是高血壓藥物治療的新思路。本文主要綜述高血壓藥物治療的現(xiàn)狀,并對未來進行展望。

        關鍵詞:高血壓;藥物治療;發(fā)病機制

        高血壓臨床治療不當,容易導致心血管疾病,造成巨大的威脅。高血壓最直接惡果就是會造成腦卒中、心肌梗死以及腎臟多種疾病,嚴重時甚至會導致患者死亡[1]。目前,我國高血壓藥物治療沒有統(tǒng)一的、明確的實施方案,隨意治療缺乏足夠的科學理論依據(jù),從而無法達到滿意的治療效果。同高血壓治療的目標不是單穿的降低血壓,而是減輕或逆轉(zhuǎn)病人的終末器官損傷,預防并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預后效果。因此,高血壓藥物治療成為我國臨床迫切需要解決的問題之一。本文就高血壓藥物治療現(xiàn)狀綜述如下:

        1 藥物治療的目標

        高血壓患者給予藥物治療的目的是通過降低血壓,預防或延遲心腦血管疾病的發(fā)生。通常高血壓患者血壓降至 <140/90 mmHg,≥65歲老年高血壓患者收縮壓控制在 <140 mmHg,若耐受性良好還可以進一步降低。腦卒中后的高血壓患者一般血壓控制目標為<130/80 mmHg。伴有糖尿病、冠心病高血壓患者一般血壓控制目標為<130/80 mmHg 以下。對于舒張壓<60 mmHg 的冠心病患者,應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐步實現(xiàn)收縮壓達標[2]。

        2 降壓治療策略的改變

        不同種類的降壓在治療相對效果上無顯著的差異,絕對的效果上存在較大差異。絕對獲益取決于患者可能患心腦血管疾病的危險程度、平均降壓幅度以及血壓控制水平。單純的降壓不能完全保護或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害,故臨在干預患者的同時應該重視可逆轉(zhuǎn)的心血管危險因素。大量的臨床研究顯示,心率與血壓有密切的關系,高心率者存在較高血壓水平是高血壓、心血管死亡的獨立危險因素。因為,心率是交感神經(jīng)敏感的指標,可明顯的預示高血壓、冠狀動脈缺血情況,所以對于該類高血壓患者,在選擇降壓藥的同時,應兼顧將心率降到滿意水平。

        但對心率控制的理想水平目前尚無統(tǒng)一標準,一般認為高血壓患者心率應控制在60 次/min 左右。高尿酸血癥也與高血壓相關,有促炎癥、血栓的作用。研究提示高尿酸血癥是高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的獨立危險因素。高血壓綜合征的病理生理基礎是胰島素抵抗,即一定量的胰島素產(chǎn)生生物學效應低于正常水平,主要表現(xiàn)為肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用障礙。通過以上的分析,認識到高血壓患者應該重視全面檢測,防治各種危險因素。高血壓綜合征是反應人們對高血壓認識的標識,高血壓藥物治療模式也是從傳統(tǒng)的將血壓控制于正常范圍,改變?yōu)楦匾暱赡娴男难芪kU因素,最大化的降低危險性,以實現(xiàn)有效預防心腦血管事件的發(fā)生。

        3 降壓藥物治療現(xiàn)狀

        3.1目標血壓值 治療高血壓的重要目的是最大限度降低心血管疾病的致死率、病殘率。心血管疾病的發(fā)生與血壓呈相關連續(xù)性,正常血壓范圍無所謂的最低閥值,將血壓降至最大耐受程度即可。相關研究顯示,血壓控制在138/83 mmHg 以下心血管事件的發(fā)生率最低[3-5]。

        3.2聯(lián)合治療 聯(lián)合治療利于各種主要血壓維持機制,消除了因個體差異引起的藥物不良反應,可添加或補充藥理作用,中和不同藥物引起的不良反應,預防院內(nèi)單藥治療血壓降低觸發(fā)的代償反應,使臨床藥物治療不良反應降到最低。同時聯(lián)合治療具有安全有效降低、減少不利效應,對靶器官具有保護作用。

        目前,聯(lián)合治療高血壓的主要原則是選擇藥動力學與藥效可互補、保護靶器官、減少不良反應、避免聯(lián)合應用降壓原理相近的藥物,治療方法簡單,藥費低,可長效、持續(xù)聯(lián)合應用的藥物。WHO主張的合理藥物聯(lián)合方案:利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、利尿劑與血管緊張素II受體抑制劑(ARB)、利尿劑與β受體阻滯劑、鈣拮抗劑與ACEI、鈣拮抗劑與ARB、β受體阻滯劑與α受體阻滯劑[6]。

        3.3降壓藥物再評價 利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑是臨床建議使用的一線降壓藥物。隨著近年來臨床不斷的研究,我們對以上降壓藥物應進行再評價。

        3.3.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑通過降低血壓、心率,預防和降低心血管并發(fā)癥,是臨床一種特殊的心動過緩或竇放結(jié)抑制劑。同時部分β受體阻滯劑可促進內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮,擴張血管,最終發(fā)揮良好的治療效果。

        3.3.2 α受體阻滯劑 α受體阻滯劑與利尿劑比較,其治療高血壓心血管事件顯著增多,特別是心力衰竭,因此α受體阻滯劑預防心力衰竭的效果差與利尿劑。

        3.3.3鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑治療高血壓安全有效,可減少卒中的發(fā)生率。同時具有抗動脈粥樣硬化的作用,但是對冠心病、心衰方面疾病的預防效果不如β受體阻滯劑、利尿劑。

        3.3.4轉(zhuǎn)化酶抑制劑 轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療糖尿病高血壓患者,其心肌梗死、心力衰竭發(fā)生率明顯低于服鈣離子拮抗劑患者。研究證明雷米普利對心腦血管疾病有預防作用。但是目前無足夠的臨床驗證表明新型ACEI可取代傳統(tǒng)的卡托普利、依那普利。

        3.3.5血管緊張素Ⅱ受體抑制劑 ARB治療高血壓具有顯著的優(yōu)點,可以通過受體水平完全阻斷各種途徑生成的血管緊張素II作用,并且具有選擇性僅作用于血管緊張素II1型受體,不會對其他受體的介導作用產(chǎn)生影響。同時不會對激肽系統(tǒng)產(chǎn)生影響。該類藥物中氯沙坦具有尿酸排泄作用。

        4 高血壓治療展望

        4.1臨床研究 高血壓臨床實際治療過程中,大部分患者需要使用2種或2種以上降壓藥物才能實現(xiàn)將血壓降至靶血壓水平的目的。多數(shù)臨床試驗主要以單藥治療高血壓對對心血管事件的影響,只有部分試驗中患者血壓控制良好,實際上該部分患者服用多種降壓藥物,因此該研究結(jié)論存在一定的局限性。臨床目前ONTARGET 及ASCOT 試驗首次聯(lián)合治療對心血管事件的影響進行了研究。目的是比較在高危糖尿病患者中,單獨使用替米沙坦和單獨使用雷米普利以及兩者聯(lián)合應用時的益處[7]。

        4.2新藥開發(fā) 傳統(tǒng)的中樞降壓藥都是通過刺激α2受體,引起交感神經(jīng)傳出活動下降而實現(xiàn)降壓的效果。α2受體具有降壓效果,但是會出現(xiàn)嗜睡等不良反應。研究提示α2受體主要會存在于孤束核與藍斑核,而延髓腹外側(cè)核主要是I1-咪唑啉受體,只參與降壓,不引起嗜睡。隨著不斷的研究和,第二代中樞降壓藥,例如莫索尼定、利美尼定通過興奮中樞I1-咪唑啉受體,以減少中樞交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,最終發(fā)揮降壓的作用[8-9]。

        目前,臨床上作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物主要有兩類,一類是緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE),一類是血管緊張素1型(AT1)受體拮抗劑。ACE抑制劑具有阻止血管緊張素II的生成及其作用,并對心腎腦等器官有保護作用,會減輕心肌肥厚,保護血管內(nèi)皮細胞,組織心血管病理性的重構(gòu)。目前單純使用ACE抑制劑可控制輕中度高血壓患者血壓,特別是對腎素高的腎血管性高血壓患者有顯著的療效。故,臨床對于合并心衰、糖尿病高血壓,可首選ACE抑制劑治療。

        AT1 受體拮抗劑治療高血壓的效果比ACE更為專一,不會影響緩激肽系統(tǒng),且會組織血管緊張素II與AT1受體的結(jié)合,從而降低血壓。此外,還會促進心血管細胞增殖肥大,預防心血管的重構(gòu),進一步促進降壓的效果。臨床上ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑治療高血壓的效果較為相似,但其作用機理上存在互補性,兩者聯(lián)合治療高血壓會增強療效。陳書忠等研究顯示,以上兩者聯(lián)合應用,短期可減輕心臟重構(gòu),降低血漿醛固酮、甲腎上腺素水平,且臨床未見不良反應增加[10]。由此,提示ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑在治療高血壓的病理過程中具有關鍵的作用[11],今后我們要充分應用其治療高血壓的優(yōu)勢,為臨床提供可靠地參考依據(jù)。

        4.3基因治療 高血壓在臨床中屬于多基因隱性遺傳病,其基因治療目前尚不可行[12]。通過臨床研究提示目的基因的尋找是治療的主要問題[13]。當前,可能的依據(jù)主要是根據(jù)患者的基因型決定使用合適的降壓藥物,但該治療方法必須在DNA實驗簡化下,并廣泛應用后才能得以實現(xiàn)。

        5 結(jié)論

        高血壓治療是一個漫長的過程,需要長期甚至終身服用將要藥物,控制血壓水平,穩(wěn)定病情[14-15]。而長期服用降壓藥物容易引起各種不良反應,并且對身體重要器官也會產(chǎn)生毒副作用,進一步加重高血壓的發(fā)展。因此,高血壓治療要以個體化治療為原則,針對不同患者、不同病期、不同年齡階段等特點,給予科學合理的治療。同時要依據(jù)患者不同病情,及時調(diào)整治療方案,以控制血壓,減少器官損傷,預防并發(fā)癥為治療目的。

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