陳一東+袁泉+王倫保

摘要：目的 探討一次性中心靜脈導管置入胸腔治療胸腔積液的臨床適用性。方法 在全身治療的前提下，根據(jù)胸腔積液量的不同，選擇不同的穿刺部位行一次性中心靜脈導管置入胸腔內引流液體，根據(jù)病情需要選擇是否從導管內注藥治療相關疾病。結果 一次性中心靜脈導管置管治療胸腔積液60例，術后均能達到充分引流胸腔積液的目的，2 例發(fā)生導管堵塞，生理鹽水沖管后復通，1 例因長期放置導管堵塞，重新置管，無胸水滲漏、皮下氣腫、復張性肺水腫等并發(fā)癥。結論 一次性中心靜脈導管置管能充分引流胸膜腔內液體，減少手術創(chuàng)傷，并能完成導管內注藥治療相關疾病，便于操作，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、易耐受、引流充分、好護理等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：一次性中心靜脈導管；胸腔積液；充分引流

胸腔積液一般采用傳統(tǒng)胸穿抽液或粗管胸腔閉式引流治療。雖然效果較好， 但需要相關的手術器械且操作復雜，存在反復操作可能，易發(fā)生手術并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)治療觀念日益深入，隨著器械和操作技術的進步，有可能有一種操作更簡單、創(chuàng)傷更少而治療有效的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的方法。我院采用一次性中心靜脈導管置入胸腔治療60例胸腔積液，取得滿意治療效果。現(xiàn)總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科60例胸腔積液均為2014年1月～2016年1月住院患者，男性42例，女性18例，年齡22～74歲。其中外傷性胸腔積液24例，惡性胸腔積液26例，低蛋白血癥滲出性胸腔積液4例，術后反應性胸腔積液4例，包裹性膿胸2例。所有患者術前均常規(guī)胸部CT、胸部彩超定位。導管常規(guī)留置時間3～28d，大量惡性胸腔積液導管留置時間>21d。

1.2治療方法

1.2.1材料 一次性無菌中心靜脈導管穿刺包1 個，配套連接管一根（帶滴速調節(jié)器），一次性引流袋一個，3M無菌透明敷貼1張，2%鹽酸利多卡因1 支。

1.2.2方法 根據(jù)患者胸腔積液量的多少及胸腔彩超定位情況，囑患者取坐位或半臥位。穿刺點均為彩超定位后定位，多選擇6～8肋間腋中線或7～9肋腋后線。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因5 ml 麻醉穿刺部位，左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針緩慢進針覺得有落空感后，回抽有液體抽出，使用Seldinger 技術送入導絲至預定位置。然后小心退出穿刺針，用擴皮器沿導絲進入擴皮，然后緩慢拔掉擴皮器，沿導絲送入一次性無菌中心靜脈導管至胸膜腔內10～15 cm 即可，安裝好蝶形固定翼（可采取縫扎固定），用3M無菌透明敷貼覆蓋封閉穿刺部位，導管尾端接連接管及一次性引流袋，即可見胸腔積液經(jīng)引流管流入引流袋。

1.2.3觀察、引流及治療 注意觀察并及時記錄引流液的量、顏色及性狀。注意控制引流速度和引流量，引流速度不宜過快，﹤500 ml/h，首次引流量不超過800～1000 ml，以后不超過1000 ml/d，分2 次～3次。外傷性胸腔積液早期如患者大量胸腔積液，生命體征不穩(wěn)定，且胸穿抽出不凝固積血，我科仍建議傳統(tǒng)胸管引流；穩(wěn)定期胸外傷患者，胸腔積液增長較緩慢，我科主張一次性中心靜脈導管置管引流，一般患者此時胸腔積液多為淡紅色或淡黃色，凝血塊少，不易堵塞引流管；癌性胸水多為洗肉水樣或黃色渾濁樣積液；滲出及反應性胸水多為淡黃色清亮積液。充分引流后可針對惡性胸腔積液經(jīng)中心靜脈置管向胸腔內注入順鉑、金葡菌毒素注射液等藥物治療；對于合并感染的包裹性膿胸患者可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果經(jīng)中心靜脈置管注入抗生素、生理鹽水沖洗膿腔。置管引流期間建議患者多取半臥位、坐位，如病情允許鼓勵患者帶管下床活動，減少平臥時間，有利于胸腔積液的引流。

1.2.4拔管指征 引流管無胸水引流出，經(jīng)復查胸部CT證實無胸水、肺完全復張；胸腔引流管引流出胸水﹤20 ml/d，經(jīng)連續(xù)觀察48 h引流量無明顯增加者，復查胸部CT肺基本復張。

2結果

60例患者均一次置管成功。置管后無明顯疼痛，無胸水滲漏、皮下氣腫、復張性肺水腫等并發(fā)癥，大部分患者可帶管下床活動。拔管愈合后未見穿刺點有明顯瘢痕形成。有2例大量惡性胸腔積液患者，因留置導管時間長，發(fā)生導管阻塞，經(jīng)生理鹽水沖管后通暢。1 例因長期放置導管堵塞，重新置管。所有患者經(jīng)置管進行治療后，胸悶、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，均能達到充分引流液體的目的。隨訪1 ～ 3 月， 外傷性、滲出性、術后反應性胸腔積液患者均痊愈，12例大量惡性胸腔積液患者引流后通過引流管內注入化療藥物緩解。

3討論

胸腔積液是常見疾病，胸外傷、肺內外疾病均可引起，治療上除針對病因治療外，胸腔積液引流是治療的重要手段，胸腔積液引流方法有胸腔穿刺抽液、傳統(tǒng)胸管胸腔閉式引流、胸腔微創(chuàng)引流術等。

胸腔穿刺抽液：這是較常用的方法，傳統(tǒng)的胸腔穿刺方法不易將胸水一次抽干，需要反復穿刺，操作時間長而且因穿刺針頭銳利，抽液時針頭易移位，增加了胸膜反復損傷、血胸、氣胸、胸腔感染的危險，也增加了患者的痛苦。

胸腔閉式引流：采用肋間切開置入普通胸管行胸腔閉式引流，手術創(chuàng)傷大、患者恐懼、術后疼痛不易耐受、不便于活動、護理麻煩，而且不易將胸腔積液充分排盡，注藥治療效果不好。該方法患者的創(chuàng)傷大，術后患者活動受限，如果切口過大或處理不好，可導致胸腔積液外滲、皮下氣腫，給治療、護理帶來不便。

胸腔微創(chuàng)引流術：一次性中心靜脈導管置管治療胸腔積液操作簡單、快捷、安全、有效、引流徹底等優(yōu)點；細而軟的小導管對胸膜組織損傷小，組織相容性強，避免了因反復胸腔穿刺或長時間留置粗胸管引起的組織損傷及增加患者的恐懼與痛苦，同時也減少了胸膜反應的發(fā)生和胸腔感染的機會；導管可長時間留置，保留了胸腔通路，便于反復引流、徹底引流，便于多次留取標本送檢，便于隨時胸腔內注藥治療，即使出現(xiàn)堵塞情況，可用生理鹽水沖注再通；創(chuàng)口小，穿刺局部無明顯不適感，下床活動不受影響；引流結束拔管簡單，創(chuàng)口小，愈合快，局部不留疤痕，無后遺癥。

因此，一次性中心靜脈導管置管治療胸腔積液具有操作簡單、創(chuàng)傷小、風險低、引流充分，患者痛苦少、易耐受，便于醫(yī)生及時觀察病情、調整治療，易管理，具有一定的優(yōu)越性，值得臨床推廣應用。

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編輯/丁一endprint