胡英芳，王燦敏，宋云峰，魏宜

（廣東省第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510310）

CD14陽性單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率在老年重癥肺炎患者中的臨床意義

胡英芳，王燦敏，宋云峰，魏宜

（廣東省第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510310）

目的 探討老年重癥肺炎患者HLA-DR CD14+%與重癥肺炎的預(yù)后關(guān)系。方法 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2015年7月至2016年6月收治的老年重癥肺炎患者49例，分為存活組 （29例）和死亡組 （20例）。以入院28天生存率為終點(diǎn)，分析患者入院后第1、7天的APACHE-Ⅱ評分和HLA-DR CD14+%的變化。結(jié)果 兩組患者的入院情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。第7天，存活組的HLA-DR CD14+%出現(xiàn)升高，APACHE-Ⅱ出現(xiàn)下降 （P均＜0.05）；而死亡組的HLA-DR CD14+%出現(xiàn)下降且低于存活組，APECHE-Ⅱ出現(xiàn)升高且高于存活組 （P均＜0.05）。結(jié)論 老年重癥肺炎患APACHE-Ⅱ評分動態(tài)升高及HLA-DR CD14+%動態(tài)下降提示愈后不良，HLA-DR CD14+%與APACHE-Ⅱ評分存在負(fù)相關(guān)。

重癥肺炎；HLA-DR；APACHE-Ⅱ評分；免疫

肺炎是常見的呼吸道疾病，也是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。老年人因基礎(chǔ)疾病的積累，免疫力低下，容易出現(xiàn)重癥肺炎。機(jī)體的免疫狀態(tài)與老年重癥肺炎的預(yù)后密切相關(guān)，因此盡早對于重癥肺炎的免疫功能進(jìn)行評估和干預(yù)治療是關(guān)鍵，但是目前仍沒有公認(rèn)可靠的評價標(biāo)準(zhǔn)。CD14陽性單核細(xì)胞HLA－DR表達(dá)率（HLA－DR CD14＋%）作為單核細(xì)胞激活標(biāo)志物，是機(jī)體啟動特異性免疫應(yīng)答的分子［1］，在臨床上已廣泛作為機(jī)體免疫功能的判斷指標(biāo)［2］。因此本研究觀察重癥肺炎患者早期HLA－DR CD14＋%的變化規(guī)律，通過急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng) （acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHE-Ⅱ）觀察其可靠性，探討HLA－DR CD14＋%與老年重癥肺炎的預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2015年7月至2016年6月收治的老年重癥肺炎患者49例，以入院后第28天為觀察終點(diǎn)，根據(jù)患者的情況分為存活組 （29例）和死亡組 （20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需行機(jī)械通氣；②感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／min；②氧合指數(shù)≤250 mm Hg（10 mm Hg＝1.33 kPa）；③ 病變累及多個肺葉；④意識障礙或定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞減少（<4.0×109／L）；⑦血小板減少 （<100×109／L）；⑧低體溫（<36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)且年齡>65周歲者均可診斷為老年重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需使用大劑量兒茶酚胺類藥物；②合并有嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全；③患有糖尿病且長期口服二甲雙胍治療；④中毒、患惡性腫瘤；⑤治療1周內(nèi)死亡或自動出院者。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡，觀察兩組患者入院后第1天和第7天的APACHE-Ⅱ評分和HLA－DR CD14＋%。

1.3 檢測方法 采用流式細(xì)胞分析儀（BD，美國）測定HLADR CD14＋%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用Person系數(shù)分析兩組數(shù)據(jù)的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時的情況比較 入院時兩組患者的年齡、APACHE-Ⅱ評分和HLA－DR CD14＋%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時的情況比較 （±s）

表1 兩組患者入院時的情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） APACHE-Ⅱ評分 （分）HLA－DR CD14＋（%）存活組 29 71.6±4.8 20.2±5.3 45.0±9.2死亡組 20 73.5±4.2 21.9±5.7 40.5±9.7 P值 0.159 0.290 0.106

2.2 兩組APACHE-Ⅱ和HLA-DR CD14＋%的動態(tài)變化 入院第7天，存活組的APACHE－Ⅱ評分顯著低于死亡組 （P＜0.05）；存活組的HLA－DR CD14＋%顯著高于死亡組（P＜0.05）。入院第1天兩組患者的APACHE－Ⅱ評分與HLA－DR CD14＋%的Person系數(shù)為－0.80（P＜0.05），第7天的Person系數(shù)為－0.92（P＜0.05），提示APACHE－Ⅱ評分和HLA－DR CD14＋%存在負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 兩組患者的APECHE-Ⅱ評分和HLA-DR CD14＋%比較（±s）

表2 兩組患者的APECHE-Ⅱ評分和HLA-DR CD14＋%比較（±s）

注：與死亡組比較，△P＝0.000；與本組第1天比較，▲P＝0.000。

HLA－DR CD14＋（%）第1天 20.2±5.3 45.0±9.2 21.9±5.7 40.5±9.7 －0.80第7天 13.0±3.2△▲ 57.4±5.9△▲ 28.1±4.0▲ 29.7±5.8▲ －0.92存活組（n=29） 死亡組（n=20） Person項(xiàng)目APACHE－Ⅱ評分（分）HLA－DR CD14＋（%）APACHE－Ⅱ評分（分） 系數(shù)

3 討論

從Docket等［3］對9例膿毒癥患者的先驅(qū)研究開始，HLA－DR逐漸被推薦成為評價機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo)［4-5］，并成為膿毒癥免疫治療的靶點(diǎn)。而研究［6－8］表明，HLA－DR還可推廣作為判斷急重癥疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的免疫指標(biāo)。重癥肺炎發(fā)生后，單核巨噬細(xì)胞的功能發(fā)生異常改變，其吞噬以及清除外源性抗原的能力明顯降低，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎因子與促炎因子分泌顯著增加，表達(dá)HLA－DR及其刺激分子的能力下降，對機(jī)體細(xì)胞免疫功能造成明顯的抑制作用。治療過程中，HLA－DR CD＋%恢復(fù)欠佳提示患者可能存在“免疫麻痹”，從而增加二次感染的風(fēng)險。但目前的研究尚不能證實(shí)二次感染是“免疫麻痹”的原因還是結(jié)果［9］，但二者很可能是重癥肺炎患者死亡的重要原因。

APACHE－Ⅱ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，是根據(jù)患者生理學(xué)參數(shù)結(jié)合慢性健康狀態(tài)綜合評定的，反映了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)、各重要臟器的功能，與年齡成正相關(guān)，因此能直觀準(zhǔn)確地體現(xiàn)患者病情的輕重、SIRS的程度或MODS等，與患者的死亡率及住ICU的時間相關(guān)［10］，可用于評估重癥患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。

本研究選取我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年重癥肺炎患者49例，以動態(tài)APACHE－Ⅱ評分和HLA－DR CD14＋%作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，存活組患者第7天的APACHE－Ⅱ評分較第1天有所下降，而HLA－DR CD14＋%則顯著升高 （P均＜0.05），提示該組患者的免疫功能在治療過程中有好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好；而死亡組患者的HLA－DR CD14＋%%在入院第7天持續(xù)下降，APACHE－Ⅱ評分顯著升高（P均＜0.05），提示該組患者存在持續(xù)嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)，病情并未得到控制，預(yù)后不良。因此，APACHE－Ⅱ評分動態(tài)降低、HLA－DR CD14＋%動態(tài)升高提示患者的疾病發(fā)生好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

綜上所述，與APACHE－Ⅱ評分比較，老年重癥肺炎患者的HLA－DR CD14＋%表達(dá)也是判斷患者預(yù)后的良好指標(biāo)，HLADR CD14＋%值與死亡率呈負(fù)相關(guān)，動態(tài)檢測HLA－DR CD14＋%表達(dá)有助于判斷老年重癥肺炎的預(yù)后。

[1] Schinkel C,Seendtner R,Zimmer S,et al.Functional analysis of monocyte subsets in surgical sepsis[J].J Trauma,1998,44(5): 743-748.

[2] Hflich C,Dcke WD,Volk HD,et al.Regulatory immunodeficiency and monocyte deactivation assessment based on HLA-DR expression[J]. Clin Applied Immunol Rev,2002,2(6):337-344.

[3] Docke WD,Randow F,Syrbe U,et al.Monocyte deactivation in septic patients:restoration by IFN-gamma treatment[J].Nat Med,1997,3 (6):678-681.

[4] Wolk K,Docke WD,von Baehr V,et al.Impaired antigen presentation by human monocytes during endotoxin tolerance[J].Blood,2000,96 (1):218-223.

[5] Fumeaux T,Pugin J.Is the measurement of monocytes HLA-DR expression useful in patients with sepsis?[J].Intensive Care Med, 2006,32(8):1106-1108.

[6] 李薇,謝聞悅,張衛(wèi)云,等.HLA-DR/CD14在外周血單核細(xì)胞中的表達(dá)及其臨床意義 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(1):61-63.

[7] 劉玲,邱海波,楊毅,等.急性呼吸窘迫綜合征患者單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系 [J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(2):127-131.

[8] 章云濤,方強(qiáng).危重病患者細(xì)胞免疫功能的評價 [J].浙江醫(yī)學(xué), 2004,26(3):165-166,189.

[9] Lukaszewicz AC,Grienay M,Resche-Rigon M,et al.Monocytic HLADR expression in intensive care patients:interest for prognosis and secondary infection prediction[J].Crit Care Med,2009,37(10): 2746-2752.

[10] Naved SA,Siddiqui S,Khan FH.APACHE II score correlation with mortality and length of stay in an intensive care uint[J].Coll Physicians Surg Pak,2011,21(1):4-8.

（責(zé)任編輯：何華）

Clinical Significance of HLA-DR Expression on CD14+Monocyte in Elderly Patients with Severe Pneumonia

HU Yingfang,WANG Canmin,SONG Yunfeng,WEI Yi
(Intensive Care Unit,Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital,Guangzhou 510310,China)

ObjectiveTo explore the relation between HLA-DR CD14+%and prognosis of elderly patients with server pneumonia.Methods49 cases of elderly patients with server pneumonia admitted to the Intensive Care Unit in our hospital from July 2015 to June 2016 were selected and divided into survival group(29 cases)and death group(20 cases).Taking the survival rate of patients within 28 days after admission as the end point,the changes of APACHE-Ⅱscore and HLA-DR CD14+%on the first and seventh day after admission were analyzed.ResultsNo statistical difference was found in the admission conditions of patients between the two groups(P＞0.05).On the seventh day,HLA-DR CD14+%of the survival group increased and APACHE-Ⅱscore decreased(both P＜0.05).HLA-DR CD14+%of the death group decreased,lower than that of the survival group and APACHE-Ⅱscore increased,higher than that of the survival group(all P＜0.05).ConclusionsDynamic increase of APACHE-Ⅱscore and dynamic decrease of HLA-DR CD14+%present bad prognosis of elderly patients with server pneumonia.APACHE-Ⅱscore has negative correlation with HLA-DR CD14+%.

Severe pneumonia;HLA-DR;APACHEⅡscore;Immunity

R563.1

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0026

2016－07－24

2016－10－09

廣東省中醫(yī)藥局基金項(xiàng)目 （20160426）

胡英芳，女，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師。