高雪嬌 汪悅

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進行性破壞為特點。病因復(fù)雜，致殘率高，西醫(yī)治療單一，不良反應(yīng)明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“痹癥”“風(fēng)濕”“歷節(jié)風(fēng)”“尫痹”等范疇，病因病機為正虧邪侵，邪壅肢體、經(jīng)絡(luò)，氣血不通，久成痰瘀之邪，致關(guān)節(jié)僵硬、變形。辨證屬“本虛標(biāo)實”，劉健等[1]對100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行了中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，提出正虛以脾虛為先。

1 脾胃虧虛，發(fā)為痹癥

脾歸中焦，上接于膈，左傍之胃，化生水谷為氣血津液，轉(zhuǎn)輸全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外充四肢百骸，被視為“后天之本”“氣血生化之源”。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，在疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后中都強調(diào)重視、顧護脾胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也強調(diào)“四季脾旺不受邪”，可見脾氣充實、健運得力十分重要。

1.1 營衛(wèi)不足，邪從外犯

衛(wèi)氣源于谷精中剽疾滑利部分，主要發(fā)揮防御、溫養(yǎng)及調(diào)和的作用?！鹅`書·本藏》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者。”對于RA來說，其衛(wèi)外防御及溫煦作用較為重要。風(fēng)寒濕熱等外邪的侵襲是RA重要的發(fā)病條件，若人體衛(wèi)氣強盛，腠理致密，則外邪無從內(nèi)犯，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。但若脾虛乏源，無以充給衛(wèi)氣，衛(wèi)外不固，抗邪能力降低，則易被外邪侵襲，邪氣阻滯于肌肉關(guān)節(jié)，發(fā)為痹癥。故《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！眱?nèi)及臟腑，外達皮毛，都需要衛(wèi)氣的溫煦，才能各守其職，運行得力。若衛(wèi)氣不足，溫煦無力，則易引風(fēng)寒濕等陰邪侵犯，出現(xiàn)風(fēng)寒濕痹證，或寒濕之邪阻滯衛(wèi)氣運行，積而不散，形成濕熱痹癥。陳湘君認(rèn)為因脾土為肺金之母，故脾胃虧虛，生化乏源，則肺金亦虛，衛(wèi)外不固，從而易受外濕，發(fā)為痹癥[2]。

營氣出自谷食精微中純?nèi)岬牟糠?，具有濡養(yǎng)機體的重要作用。營氣不足，脈道不充，筋骨失濡，不榮而痛，即成痹證。在RA的發(fā)展過程中，營虧失養(yǎng)，臟腑虛耗，邪氣易進一步侵犯，形成臟腑痹，預(yù)后不利。劉健等[3]經(jīng)臨床研究得出遵循從脾論治理論組方的新風(fēng)膠囊可以有效地改善RA所致的輕、中度貧血。萬磊等[4]總結(jié)發(fā)現(xiàn)健脾化濕通絡(luò)法可有效的改善RA患者的心、肺、免疫、血液等系統(tǒng)的功能。彭江云等[5]通過對2006～2010年云南地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病史、癥狀等的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)飲食不節(jié)是其發(fā)病不可忽視的原因之一，認(rèn)為飲食偏嗜、過食肥厚、辛辣等食物，均可損傷脾胃，導(dǎo)致氣血不足，陰陽失調(diào)，繼而肌肉骨節(jié)失養(yǎng)，出現(xiàn)痹癥。

正如《類證治裁·痹癥》所云：“痹癥，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，……久而成痹?！睜I衛(wèi)不足，正虛邪犯，邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，發(fā)為痹癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟皆有所合。病久而不去者，內(nèi)舍其合也?！迸K腑失去后天之本的支持與充養(yǎng)，必為邪所擾，病癥加重。

1.2 脾虛濕困，久致痰瘀

水濕痰瘀是RA病程中常見的病理產(chǎn)物，也可以成為加重病情的因素。脾虛不運，水失常道，變生濕邪，同氣相求，易引外濕，內(nèi)外相困，脾臟更虛，形成惡性循環(huán)。濕困肢節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，漸成痹癥，故《素問·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”，張景岳亦稱：“未有表濕不連臟?！睗裥半y除，停聚日久，凝為痰濁，痰濁不去，伏于筋骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，日久關(guān)節(jié)腫脹、僵硬?！额愖C治裁·痹證》言：“痹久必有瘀血?！碧禎嶙铚?jīng)絡(luò)，氣行不暢，氣滯則血停，見血行澀滯，漸成瘀血。瘀血亦為難去之濁，與痰濕同結(jié)于肢體，可見關(guān)節(jié)變形、刺痛、麻木不仁。劉健等[6]認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病基礎(chǔ)是脾虛濕盛、痰濁內(nèi)生，脾氣虧虛，津液停滯，化生痰飲，流于全身，阻滯于經(jīng)脈骨骼形成痹癥，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 脾病及腎，骨髓失養(yǎng)

脾生后天之氣血，腎藏先天之精華，互促互助，先天溫助后天，后天充給先天，共統(tǒng)水液代謝。腎主骨生髓，腎精充足，骨髓有源，骨骼得髓的滋養(yǎng)，則堅勁有力，脾虛及腎，骨髓失充，骨骼不堅，發(fā)為痹癥。腎主水液的輸布與排泄，依賴于脾氣的推動，即“土能制水”。脾虧乏源，后天虛弱，先天缺乏支持，唯有消耗，不見供給，日久腎臟亦虛，水泛四處，肢體腫脹，濕聚化痰，關(guān)節(jié)僵硬變形。肖臻[7]認(rèn)為腎之精氣需脾土的支持才能源源不斷，脾虛日久，腎臟亦虧，元氣衰敗，寒濕等陰邪可乘虛而入，直達腎臟，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)。

2 緊扣脾胃，靈活用藥

綜合以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機與脾虛的關(guān)系，治療時總以益氣健脾、溫陽化濕，兼以除痰化瘀、益腎健骨?；颊咭灾w關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，神疲懶言，面色萎黃，食納不佳，舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)為主要臨床表現(xiàn)，可選用參苓白術(shù)散加減治療，藥用太子參15 g，炒白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆各10 g，生薏苡仁15 g、砂仁3 g，桔梗、陳皮、炙甘草各6 g。方中太子參善補脾胃之氣，白術(shù)補氣健脾燥濕，炒用作用更強，茯苓健脾利水滲濕，三藥合用，則脾氣充足而濕邪漸除。山藥性味甘平，補益脾氣、滋養(yǎng)脾陰，助參、術(shù)、苓補氣健脾；白扁豆益氣除濕、健運脾胃，生薏苡仁利水滲濕、兼以健脾，二藥助術(shù)、苓運化脾胃、利水除濕；砂仁醒脾和胃、行氣化濕、暢達郁遏之氣，桔梗宣肺氣、通水道，以助除濕、陳皮理氣健脾、燥濕止痛，三藥合用，達到“氣行則津行”的作用。炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。

臨床類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀往往錯綜復(fù)雜，在治療時必須靈活變通，隨證加減。若四肢乏力，惡風(fēng)畏寒，易感外邪，加用防風(fēng)、麻黃、桂枝、黃芪以加強解肌通絡(luò)，扶正祛邪之力；若肢體沉重酸楚明顯者，加用蒼術(shù)、防己、澤瀉以增強健脾燥濕之功；若兼夾痰瘀，關(guān)節(jié)刺痛，出現(xiàn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)，加用紅花、丹參、法半夏、制南星以活血化瘀，化痰散結(jié)；若關(guān)節(jié)僵硬，腰膝屈伸不利，酸軟無力，加用槲寄生、懷牛膝、熟地黃、菟絲子以補腎填精，強筋壯骨；若病癥日久，關(guān)節(jié)僵化，或疼痛難忍，適當(dāng)選用全蝎、青風(fēng)藤、雷公藤等蟲、藤類藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)，祛邪止痛；若為疾病后期，肌肉瘦削，軟弱無力，甚至萎弱不用，選用當(dāng)歸、白芍、黃精、龍眼肉以益氣養(yǎng)營，充實肌肉。

李世年認(rèn)為脾為后天為本，是產(chǎn)濕之源，以健脾除濕為準(zhǔn)則治療RA，自擬苡仁湯，主要組成為：薏苡仁、大豆黃卷、茵陳、法半夏、蒼術(shù)、川厚樸、白蔻等，偏痰濁者加白芥子、竹茹；濕困甚者加萆薢、通草；瘀滯難消加丹參、桃仁、莪術(shù)；陰寒甚者加細(xì)辛、干姜、附子；久病者加白芍、蘇木；肌膚不仁者加豨薟草、雞血藤；冷痛者可加制川烏、制草烏[8]。姜泉等[9]總結(jié)路志正教授經(jīng)驗：認(rèn)為治療RA應(yīng)以脾胃為本，內(nèi)治時采用護脾“三階梯”法，同時配合針灸、穴位貼敷、熏洗等外治法，彌補口服藥物的不足，加強遠(yuǎn)端肢體的治療，并強調(diào)生活調(diào)攝，自擬食療方，達到健脾祛濕、祛風(fēng)止痛之效。謝海洲[10]提出治痹“三要四宜”，其中包括祛濕健脾，強調(diào)治療時尤其要重視健運脾胃、化除濕邪，因風(fēng)寒濕三邪中，風(fēng)可消散，寒可速溫，但濕邪難以速去，造成病程纏綿，常用胃苓湯、四君子湯、平胃散。呂菲菲等[11]認(rèn)為東垣升陽益胃湯(黃芪、黨參、柴胡、砂仁、獨活、防風(fēng)、白術(shù)、羌活、細(xì)辛、茯苓、炒麥芽、甘草等)具有補益中氣、消散氣滯、祛風(fēng)除濕的作用，并通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)其可以有效緩解病情，減少消化道不良反應(yīng)，降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等。趙鐘文等[12]在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時認(rèn)為脾胃虛弱、氣血不足是病機關(guān)鍵，提倡扶脾養(yǎng)胃法，主要選用生黃芪、白術(shù)、生薏苡仁、茯苓、當(dāng)歸、太子參、白芍、雞血藤等。該方具有補益中氣、滲濕去濁的作用，能使脾胃復(fù)健，并緩解關(guān)節(jié)腫痛、改善肢體活動度。李東曉等[13]總結(jié)馬武開教授經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，馬教授主張脾胃虛弱、痰濕瘀結(jié)于關(guān)節(jié)為病機關(guān)鍵，認(rèn)為從治療起始階段就應(yīng)顧護脾胃，以健脾祛濕通絡(luò)為治療大法，常用白術(shù)、茯苓、山藥健脾化濕，木瓜、蒼術(shù)、蠶沙、薏苡仁、土茯苓、澤瀉除痰消濁，姜黃、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝化瘀通絡(luò)。

3 藥食并用，顧護脾胃

脾胃虧虛，運化失常，其消化吸收藥物、食物的能力下降。藥物不能充分代謝利用，大大減弱其治療效果?；颊叻盟幬镂匆婎A(yù)期效果，依從性亦會降低，不利于規(guī)范治療，導(dǎo)致病情纏綿，癥狀反復(fù)。飲食物消化吸收不佳，氣血生化乏源，機體失去營養(yǎng)支持，正常生理功能減退，病理產(chǎn)物生成增多，加重病情。同時由于RA是一種慢性疾病，需長期用藥，無論是西藥還是中草藥都對脾胃有損傷，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化道潰瘍、穿孔等癥狀。因此，RA治療時需運用相關(guān)藥物顧護脾胃，保護腸胃功能，促進藥物吸收利用，減少胃腸刺激，逐步減少甚至替代激素等的使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善預(yù)后。

一方面可以在藥物中加入一些健脾和胃的藥物，如白術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁等配伍運用，達到運脾和胃、除濕消脹的功效。楊同廣等[14]通過搜集分析發(fā)現(xiàn)中藥可通過增加胃黏膜前列腺素生成，減少自由基、胃酶的損傷，強化黏膜屏障作用等減輕NSAIDs對胃黏膜的損傷，其中益氣健脾類占大部分。此外有研究表明白及、木蝴蝶、大蒜、浙貝母等具有一定的保護胃黏膜作用，可以作為專藥使用。

另一方面，《備急千金要方》謂：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工?！薄秹塾H養(yǎng)老新書》中說“善治藥者不如善治食者”。平素宜服用高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物，避免辛辣、生冷、肥甘之品，食有節(jié)制，避免偏嗜。在臨床運用時，可根據(jù)患者的體質(zhì)及癥狀來具體分析，陰寒內(nèi)盛者，適食姜蒜、花椒、羊肉；火熱偏盛者，宜食絲瓜、梨子；濕濁停聚者，可選生薏苡仁、山藥。另外戒除煙酒亦需引起重視。胃腸敏感者，應(yīng)避免空腹服藥，減少刺激，并能利于吸收。

4 健運脾胃，暢達情志

RA是目前公認(rèn)的致殘率較高的慢性疾病，多因疼痛而生活受限，嚴(yán)重者無法完成基本的日?；顒?，從而導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒的出現(xiàn)，這在中老年患者中更為明顯。張麗麗等[15]通過量表調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)中老年RA患者焦慮、抑郁的發(fā)病率高于正常人群，其原因與致殘、疼痛、角色轉(zhuǎn)換等有關(guān)。黃麗等[16]經(jīng)對比試驗后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志療法對于中老年患者RA的治療和預(yù)后有較大的改善。在中醫(yī)理論中，脾為氣機升降之樞紐，脾氣虧虛，推動無力而滯，氣機升降失常，發(fā)為郁結(jié)。情志與氣機關(guān)系密切，脾虛氣結(jié)易導(dǎo)致情緒不寧，思慮過多，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等狀態(tài)，這種不健康的情緒可進一步擾亂人體氣機，致使病情加重或反復(fù)。在臨床上，患者多為中老年女性，其一大特點即為思慮過度，病情反復(fù)，故RA治療要保持脾氣充足，健運得力，氣機暢達。臨床常用藥物有陳皮、橘紅、木香、佛手等，相互協(xié)同，達到理氣健脾的作用。同時在治療時要疏導(dǎo)患者，減輕其思想負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)語

脾虛貫穿RA的整個過程，故治療RA時需引起重視，治療上總以健運脾胃為主，并隨癥加減。中醫(yī)強調(diào)“治未病”，平時注意飲食、住行、情志等調(diào)適，從根源上健護脾胃，提高身體的抗邪能力，減少痰濕瘀血的產(chǎn)生，可降低RA發(fā)病的可能性。

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