王一同 馬文心 姜菊玲 盧雯平

近年來，乳腺癌以其持續(xù)升高的發(fā)病率受到人們的重視，中國乳腺癌的發(fā)病增長率遠(yuǎn)高于世界平均水平。2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，高發(fā)病率帶來高死亡率，嚴(yán)重威脅女性生命健康。

中醫(yī)藥在減輕手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)，預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高晚期乳腺癌患者生活質(zhì)量等方面有著自己獨特的優(yōu)勢，在乳腺癌綜合治療中的地位不容忽視。從古至今，各醫(yī)家在乳腺癌的治療中提出多種辨治思路，本文現(xiàn)從辨證、辨病、辨體、辨經(jīng)四個方面入手，探討該綜合辨治模式的可行性及實用性，從而為乳腺癌及其他疾病的治療提供更全面的臨床用藥思路。

1 辨證論治是核心

辨證論治是中醫(yī)治病的基本原則，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成于《傷寒論》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“病有遠(yuǎn)近，證有中外”，是對“證”最早的記載，此處的“證”應(yīng)通為“癥”[2]。《傷寒雜病論》中多次提到“辨某某病脈證并治”，此處的“證”應(yīng)為除脈象外，一系列癥狀和體征的總稱。近代將“證”的含義更加擴(kuò)大化，引申為“證據(jù)”之義，因此，廣義的辨證論治是指全面收集臨床證據(jù)的過程，包含以下的辨病、辨體、辨經(jīng)論治。在此，筆者主要討論古時狹義的辨證論治概念，是指以疾病的某一階段為研究主體，通過望、聞、問、切全面收集患者的癥狀、體征，考慮該階段機(jī)體臟腑、氣血、正邪盛衰的情況，進(jìn)而確立相應(yīng)治法并選方用藥的過程。它強(qiáng)調(diào)疾病的階段性、個體化[3]，是宏觀動態(tài)辨證的過程。

臨床中進(jìn)行辨證論治時，常將乳腺癌分為以下七種證型：肝郁氣滯證、脾虛痰濕證、瘀血內(nèi)阻證、熱毒壅盛證、氣血兩虛證、沖任失調(diào)證、肝腎虧虛證[4]。疾病分期不同、階段不同，證型也會有所差異。早期乳腺癌患者辨證大多屬實證，肝郁氣滯痰凝證偏多；晚期患者正虛毒盛證、沖任失調(diào)證偏多；多數(shù)乳腺癌患者術(shù)前實證偏多，多見肝郁氣滯證和瘀血內(nèi)阻證；術(shù)后由于手術(shù)放化療等對機(jī)體氣血的損傷，氣血兩虛證很常見[5]。因此，辨證論治多用于乳腺癌患者圍手術(shù)期、放、化療期間等不適癥狀和異常體征較明顯時，用藥時應(yīng)時刻關(guān)注疾病發(fā)展動態(tài)，隨時調(diào)整方藥。

2 辨病論治看全程

辨病論治是指針對疾病的特異性，把握該病的基本矛盾變化及發(fā)展規(guī)律，對疾病作出準(zhǔn)確診斷并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，從全程考慮確立治法的過程，強(qiáng)調(diào)普遍性、全程性及微觀性。

中醫(yī)雖重視辨證論治，但是對“病”也有豐富的認(rèn)識。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“咳論”“痿論”“瘧論”等專病記載；晉代葛洪的《肘后備急方》更是不論辨證分型，從病急選方用之，與辨證論治互相補(bǔ)充，每獲良效；徐靈胎《蘭臺軌范·序》中指出“一病必有主方，一方必有主藥”，明確指出先辨病后辨證的診療思路[7]；張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載的治肺病方、治霍亂方、治癲狂方、治黃疸方等均是辨病與辨證論治結(jié)合的產(chǎn)物。古時與乳腺癌相關(guān)的病名有很多，除常用名“乳巖”之外，還有“石癰”“乳核”“乳痞”“乳毒”“妒乳”“乳疽”“乳痛堅”“審花奶”“石榴翻花”等。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中記載“凡婦人女子，乳頭生小淺熱瘡，搔之黃汁出，浸淫為長，百種療不瘥者，動經(jīng)年月，名為妒乳病”，詳細(xì)介紹了妒乳病(類似于現(xiàn)代乳頭濕疹樣癌)的發(fā)病全過程，可見古人對乳腺癌的認(rèn)識頗為深入，辨證與辨病思維始終是交織存在的。到了現(xiàn)代，隨著實驗室檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，可以從細(xì)胞水平、分子水平、基因水平等微觀層面對乳腺癌的病理有更進(jìn)一步的認(rèn)識，從微觀角度了解不同分型的乳腺癌之間的差異，可以整體把握其發(fā)展和預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌是因情志不遂、氣血不行、經(jīng)絡(luò)滯澀、日久凝聚成核而發(fā)病，以肝郁脾虛、癌毒內(nèi)盛為基本病機(jī)。因此在治療時應(yīng)抓住基本病機(jī)，無證可辨的情況下，疏肝健脾和祛除癌毒藥物的應(yīng)用是乳腺癌專病專方的重要組成部分。結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究的成果，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用幾味有祛除癌毒功效的中藥[8]，如白花蛇舌草、半枝蓮、草河車、紅豆杉、白英、山慈菇、八月札、郁金、鮮龍葵果等，可以獲得更好的療效。

若患者表現(xiàn)出相似的臨床癥狀，但乳腺癌分型不同時，應(yīng)結(jié)合西醫(yī)微觀指標(biāo)作為鑒別點，抓住疾病的內(nèi)在病理機(jī)制，從而在疾病隱性表現(xiàn)時期盡早進(jìn)行干預(yù)。現(xiàn)代研究顯示[9],乳腺癌的病理多為腺癌，山慈姑、重樓、喜樹果等藥物對各種腺癌有很好的療效，臨床中可酌情選用。辨病論治關(guān)注疾病全程，因此對疾病的發(fā)展和預(yù)后在治療之前就該有一定的了解，從而采取不同的治法。乳腺癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位有局部淋巴結(jié)、骨、肺、肝、腦等組織，而不同亞型的乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險不同，易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位也不同[10]，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，在治療時“先安未受邪之地”，如luminal A型乳腺癌易轉(zhuǎn)移至骨[11]，但內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好，在未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時就要加一些保護(hù)骨頭、補(bǔ)腎的中藥，如川牛膝、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、桑寄生等；三陰型(basal-like型)乳腺癌預(yù)后較差，易轉(zhuǎn)移至腦、肺、肝[11]，用藥時要兼顧到這些臟器，防治腦轉(zhuǎn)移可加用一些祛風(fēng)藥天麻、菊花、鉤藤等；防治肺轉(zhuǎn)移可加用沙參、麥冬、桔梗、川貝母、魚腥草等；防治肝轉(zhuǎn)移可加用茵陳、郁金、八月札、炙鱉甲等。通過對其預(yù)后的判斷，從而給予不同強(qiáng)度(用藥劑量、劑型、服藥周期等)的干預(yù)也是辨病論治的一部分。

3 辨體論治溯病源

辨證、辨病與辨經(jīng)的研究主體都是患者患病后機(jī)體的狀態(tài)，而辨體的過程更多是追溯患者發(fā)病前的素體情況，是對患病背景的研究。體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦與后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[12]。古人很早就認(rèn)識到體質(zhì)與疾病之間的密切關(guān)系，《靈樞·論勇》中記載“有人于此，并行而立，其年之少長等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病或不病”，說的就是體質(zhì)差異對疾病易感性的影響；《奇效良方》中記載“小兒所稟，全習(xí)父母之余氣，以長形質(zhì)”，說明先天稟賦對體質(zhì)的重要作用；《三元參贊延壽書》中記載“飲食生冷，北人土厚水深，稟氣堅實，不損脾胃，久居南方，宜忌之”，體現(xiàn)后天環(huán)境對體質(zhì)的影響[13]。到了現(xiàn)代，隨著分子生物學(xué)及表觀遺傳學(xué)研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與人體基因序列及表觀遺傳信息密切相關(guān)[14]，是疾病發(fā)病之本源，某些體質(zhì)是乳腺癌發(fā)病的高危因素，因此了解患者體質(zhì)的偏頗并進(jìn)行改善才能達(dá)到“治病求本”的目的，從根本上預(yù)防腫瘤的發(fā)生并防治其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

辨體論治常用在乳腺癌的預(yù)防和鞏固治療階段。預(yù)防階段，乳腺癌的易感體質(zhì)有氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)[15]。因此臨床中應(yīng)對乳腺癌高危群體應(yīng)進(jìn)行體質(zhì)測試，針對氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)群體，在疏肝理氣活血藥物應(yīng)用的同時要多給予心理疏導(dǎo)，暢達(dá)其情志，氣行則血行；痰濕質(zhì)群體，囑其加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重。鞏固治療階段患者結(jié)束了西醫(yī)的手術(shù)、放化療等治療，會出現(xiàn)“無瘤可辨，無證可辨”的情況，應(yīng)參考患者發(fā)病前素有的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理。若既往長期處于巨大壓力下，情緒緊張，易形成氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)，可用解郁活血法；若平素嗜食寒涼、不避風(fēng)寒，易形成陽虛質(zhì)，可用溫陽益腎法；若勞逸失度、體型肥胖，易形成痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，可用化痰除濕法；若患者處于更年期，可能表現(xiàn)為陰虛質(zhì)，可用調(diào)補(bǔ)沖任法。此外，還要根據(jù)患者體質(zhì)情況評估預(yù)后，研究顯示[16]，HER-2過表達(dá)與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)，如果患者屬痰濕質(zhì)，復(fù)發(fā)風(fēng)險較大，后期服中藥時間就可能長至數(shù)年；如果患者為平和質(zhì)，復(fù)發(fā)風(fēng)險低，后期服中藥時間較短。

4 辨經(jīng)論治達(dá)病所

辨經(jīng)論治是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，將病位與經(jīng)絡(luò)循行聯(lián)系起來并使用引經(jīng)藥的過程，有些類似西醫(yī)的靶向藥理論?！鹅`樞·九針論》記載“四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”，指出經(jīng)絡(luò)與腫瘤發(fā)病有關(guān)。《外科大成》中記載“乳頭屬厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)，外屬足少陽膽經(jīng)”；《青囊秘訣》中記載“乳巖乃性情每多疑忌，或不得志，失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血沸騰，孔竅不通，結(jié)成堅核，形如棋子，或五七年不發(fā)，有十余年不發(fā)者，或因歲運流行，或因大怒觸動，一發(fā)起爛如翻花石榴”，可見乳頭與肝經(jīng)關(guān)系密切，乳房為胃經(jīng)氣血聚集之處，肝、胃二經(jīng)的氣血暢達(dá)對乳腺保持正常生理功能尤為重要，因此處方用藥時要考慮加用入肝、胃二經(jīng)的藥物，如柴胡、青皮、絲瓜絡(luò)、香附、蒲公英、穿山龍等。

引經(jīng)藥的使用是辨經(jīng)論治的重要內(nèi)容。尤在涇說“藥無引使則不通病所”，通過對疾病病位及經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬的判斷，加用幾味引經(jīng)藥，可使藥力直達(dá)病所，提高療效，其機(jī)制可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的受體學(xué)說有關(guān)[17]。在乳腺癌的治療中，引經(jīng)藥的使用要以辨證為基礎(chǔ)，考慮藥物自身功效及引經(jīng)作用的統(tǒng)一[18]，如治療乳腺癌時常用到柴胡，既能疏肝理氣，又可引諸藥達(dá)肝經(jīng)到病所?，F(xiàn)代研究還將腫瘤化療藥、靶向藥與引經(jīng)中藥結(jié)合使用，把引經(jīng)藥當(dāng)作特異性載體，以增強(qiáng)治療藥物在靶器官的聚集并減少其對正常組織和細(xì)胞的損傷[19]。

當(dāng)乳腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，病位多變，也可加用引經(jīng)藥，如肺轉(zhuǎn)移時可加用沙參、桔梗等；腦轉(zhuǎn)移時加用全蝎、冰片、天麻、鉤藤等；骨轉(zhuǎn)移時加用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、威靈仙等；有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)可歸屬為中醫(yī)之肝經(jīng)[20],故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加用入肝經(jīng)且能化痰散結(jié)的貓爪草、橘核、白僵蠶等。

辨經(jīng)過程完成后，除引經(jīng)藥的選用，選取該經(jīng)腧穴進(jìn)行針灸刺激以減輕臨床癥狀并改善體質(zhì)，從而防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也屬于辨經(jīng)論治的一部分[21]。對于乳腺癌患者術(shù)后或放化療后虛損狀態(tài)明顯者，可選用脾經(jīng)、腎經(jīng)、任脈、督脈腧穴進(jìn)行補(bǔ)益，如中脘、三陰交、肝俞、腎俞等；針對化療過程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、納差癥狀可選用脾胃經(jīng)的中脘、內(nèi)關(guān)、足三里等[22]；對于骨髓抑制嚴(yán)重者可選用腎經(jīng)、督脈的涌泉、大椎、膈俞、脾俞、腎俞、命門等[23]；對于骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的疼痛，可選用局部阿是穴，改善局部氣血，防止腫瘤增長同時緩解疼痛。

在“四辨”論治乳腺癌的過程中，四種辨治方法既有重疊又相互獨立，當(dāng)一種模式出現(xiàn)局限性時就要用其他辨治思路進(jìn)行補(bǔ)充。如患者就診時，臨床癥狀和體征較明顯時，應(yīng)首選辨證論治。當(dāng)患者同屬西醫(yī)乳腺癌分型中的某種類型(根據(jù)組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)或分子生物學(xué)等分型)，而臨床癥狀卻差別很大時，就顯示出辨證論治的優(yōu)勢，可以進(jìn)一步區(qū)分、判定患者所屬的中醫(yī)證型，從而對證用藥。當(dāng)患者就診時無明顯不適癥狀及陽性體征，即無證可辨時，就要充分發(fā)揮辨病、辨體論治的優(yōu)勢。辨體論治主要是依據(jù)時間維度去干預(yù)疾病，注重發(fā)病之前的情況。辨經(jīng)論治則是從空間維度進(jìn)行辨治，是依據(jù)疾病病位進(jìn)行治療的過程。靈活運用這四種辨治思路，可以全面認(rèn)識人(體質(zhì))、病(西醫(yī)病名及圍觀分型)、證(證型)、經(jīng)(經(jīng)絡(luò))，既能更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，又能更好地應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。隨著現(xiàn)代研究及臨床經(jīng)驗的不斷豐富，也許會為該模式加入新的內(nèi)容，使之更加完善。

5 病案舉隅

患者，女，40歲，2009年6月行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，II級，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(11/21)，免疫組化：ER(+++)、PR(++)、CerbB(-)、Ki67(10%+)，術(shù)后行TEC方案化療6周期，后行放療30次。內(nèi)分泌治療：他莫昔芬20 mg，口服，一天兩次。2013年4月出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛，行腰椎MRI示：T12-L1脊髓圓錐區(qū)占位，2013年4月行椎管內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)后病理：考慮乳腺來源，ER(++)、PR(++)、CerbB(-)。2013年8月患者髖部疼痛加重，行PET-CT示：T12-L1圓錐區(qū)腫物殘存，局部放療25次。

患者于2013年8月就診，就診時癥見：雙側(cè)髖部疼痛，腰痛，行走困難，乏力，納眠差，小便失禁，大便可，舌淡苔白膩，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)辨?。喝閹r；辨證：肝腎虧虛為本兼氣虛痰濕證；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：luminal A型乳腺癌、晚期乳腺癌；辨體：氣虛質(zhì)兼痰濕質(zhì)；辨經(jīng)：腎經(jīng)、督脈為主，涉及肝脾經(jīng)；中藥內(nèi)服：黃芪30 g、黨參15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、鹿角霜15 g、白僵蠶15 g、橘核9 g、膽南星9 g、蜂房6 g、延胡索9 g、半夏9 g、炒白術(shù)15 g、陳皮9 g、威靈仙9 g、骨碎補(bǔ)15 g、全蝎6 g、三七粉6 g、山慈菇12 g、鮮龍葵果20 g、白花蛇舌草15 g。中藥外用：冰片30 g、芒硝30 g、乳香21 g、沒藥21 g、土鱉蟲21 g、水蛭21 g、生南星21 g、五靈脂21 g，上藥打粉外敷疼痛處。針灸治療：腎俞、命門、膀胱俞、肝俞、帶脈、氣海、次髎(4～5寸芒針深刺)、秩邊、環(huán)跳、委中、豐隆、太沖、疼痛局部阿是穴(配合較高強(qiáng)度電針)。

2013年11月二診癥見：雙側(cè)髖部疼痛緩解，腰痛緩解，雙下肢無力，行走困難，稍乏力，納可，眠差，小便失禁緩解，仍時有少量遺尿，大便可，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中藥內(nèi)服：原方減蜂房，加珍珠母30 g，中藥外敷及針灸治療繼用前法。

后在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，交替換用蟲類藥，配合中藥外敷及針灸治療，患者疼痛緩解，可耐受，乏力緩解，納眠可，小便偶有遺尿，舌苔白膩好轉(zhuǎn)。復(fù)查轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定，隨訪至2016年10月，生活質(zhì)量較前改善。

按 患者中年女性，身材略胖，平素易疲勞，舌苔白膩，根據(jù)體質(zhì)量表判定為氣虛質(zhì)兼痰濕質(zhì)，偏頗體質(zhì)的形成是腫瘤發(fā)生的根本原因。氣虛痰阻，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，日久聚而成核，發(fā)為本病。經(jīng)過西醫(yī)手術(shù)及放化療治療，肝腎氣血耗傷。腎主骨，肝腎主腰膝，患者就診時諸癥多為氣虛痰阻，肝腎虧虛之象，筆者通過“辨證”和“辨體”，以黃芪、黨參、枸杞子、女貞子、鹿角霜、白僵蠶、橘核、膽南星為君藥，益氣化痰散結(jié)并補(bǔ)益肝腎，扶助正氣，糾正體質(zhì)偏頗，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境；通過“辨病”，以半夏、炒白術(shù)、陳皮、骨碎補(bǔ)、威靈仙為臣，健脾化痰并預(yù)防其他部位的骨轉(zhuǎn)移。佐以現(xiàn)代藥理研究顯示有抗腫瘤功效的三七粉、山慈菇、鮮龍葵果、白花蛇舌草等；加入延胡索止痛，珍珠母鎮(zhèn)靜助眠對癥治療；通過“辨經(jīng)”，轉(zhuǎn)移灶在脊髓，針灸治療以腎經(jīng)、督脈腧穴為主，以緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。患者雖為晚期乳腺癌患者，通過內(nèi)服湯藥、中藥外敷及針灸綜合治療，獲得了較長生存期，生活質(zhì)量也有很大改善。

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