呂 強(qiáng)，王 鵬，姜 協(xié)，邵 榮

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔12例臨床分析

呂 強(qiáng)，王 鵬，姜 協(xié)，邵 榮

自發(fā)性；結(jié)直腸穿孔；診治

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔臨床少見，術(shù)前容易發(fā)生誤診[1]，術(shù)前明確診斷低于10%，病情危重，死亡率達(dá)35%～47%[2]。但隨著醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的不斷發(fā)展，使該病的搶救成功率明顯上升，我院2005年1月至2016年12月共收治12例，經(jīng)積極治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男9例，女3例，年齡最小63歲，最大82歲，平均年齡68歲，表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、伴發(fā)熱，發(fā)病就診時(shí)間3～75 h，平均時(shí)間21 h。入院時(shí)出現(xiàn)感染性休克2例，慢性便秘6例，病史2～16年，慢性呼吸道疾患且不規(guī)則服用皮質(zhì)類固醇激素2例，合并高血壓6例，冠心病4例，糖尿病4例，立位腹部平片檢查8例：提示膈下游離氣體6例。腹部螺旋CT檢查3例：提示腹腔游離氣體2例，盆腔積液1例。診斷性腹腔穿刺9例，抽出渾濁液體5例，涂片見大量膿細(xì)胞。血液白細(xì)胞正?；蛴胁煌潭壬?，最高者達(dá)24×109/L，中性粒細(xì)胞比率顯著升高。

1.2 方法 全組病例在積極術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)行急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔糞性液體及糞塊8例，乙狀結(jié)腸下段穿孔8例，直腸(腹膜返折以上)穿孔4例，穿孔長(zhǎng)約0.5～3.0 cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸大量積糞9例，結(jié)腸空虛3例。術(shù)中行穿孔段部分結(jié)腸切除+遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，近端結(jié)腸造口5例；穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸襻式造口3例；穿孔處結(jié)腸直接外置造口4例。術(shù)中穿孔處腸壁組織均取活檢。術(shù)中給予大量(10 000 ml以上)溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗腹腔，術(shù)后盆腔放置雙套管引流。腹壁切口減張縫合6例。

2 結(jié)果

本組11例痊愈出院，1例術(shù)后第2天離床時(shí)猝死，考慮肺動(dòng)脈栓塞死亡。術(shù)后合并肺部感染4例，切口感染3例，經(jīng)積極處理恢復(fù)。住院時(shí)間12～42 d。術(shù)后病理示穿孔周圍腸壁組織呈非特異性炎癥改變，見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，排除腫瘤、傷寒、結(jié)核、Crohn、寄生蟲等病變。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

3.1.1 解剖因素 乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈間的Drummond邊緣動(dòng)脈弓較細(xì)或缺乏[3]，易直接受壓，容易發(fā)生自發(fā)性穿孔。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增大時(shí)可致薄弱處穿孔。本組6例有高血壓病，乙狀結(jié)腸下段穿孔8例，直腸(腹膜返折以上)穿孔4例。

3.1.2 病理生理因素：老年人多有慢性便秘，糞便干結(jié)，長(zhǎng)時(shí)間壓迫腸壁，導(dǎo)致黏膜缺血，局部腸壁變薄，產(chǎn)生潰瘍。當(dāng)用力排便時(shí)，腹內(nèi)壓與腸內(nèi)壓驟然增大促使?jié)兇┛?，本組有慢性便秘者6例(占50%)。結(jié)直腸穿孔后糞便及大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起嚴(yán)重感染，內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生，是導(dǎo)致本病死亡率高的主要原因。

3.2 治療

3.2.1 盡快確立診斷 (1)入院后應(yīng)詳細(xì)采集病史，注意發(fā)病前有無(wú)服用特殊藥物、用力排便、負(fù)重等情況存在，注意腹痛的部位及變化情況。(2)查體：對(duì)于病情危重或交流困難的患者，有針對(duì)性地反復(fù)檢查腹部體征，腹膜刺激征的部位及范圍，高度重視腸鳴音的改變。(3)影像學(xué)檢查，腹部超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)氣腹和腹腔積液[4-5]。病情許可行立位腹部平片檢查。平片在結(jié)直腸穿孔中的陽(yáng)性率89.2%[6]。多排螺旋CT對(duì)診斷困難的結(jié)直腸穿孔檢查陽(yáng)性率明顯增加[7-8]。(4)完善術(shù)前其他輔助檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于感染嚴(yán)重程度的判斷有著重要作用，但對(duì)于是否穿孔沒有明確的提示作用[9]。綜合評(píng)估術(shù)前輔助檢查結(jié)果對(duì)于手術(shù)方式的選擇，術(shù)后的綜合治療都有重要作用。

3.2.2 治療方式的選擇 在早期液體復(fù)蘇、加強(qiáng)抗炎、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的情況下，盡早手術(shù)探查。手術(shù)越早、手術(shù)方式越簡(jiǎn)單、有效，術(shù)后恢復(fù)越順利。術(shù)中應(yīng)徹底清除和引流感染病灶，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者全身情況，穿孔時(shí)間，穿孔部位、大小、腹腔污染程度等決定。術(shù)式主要有：穿孔段部分結(jié)腸切除+遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，近端結(jié)腸造口、穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造口、穿孔處結(jié)腸直接外置造口術(shù)。筆者認(rèn)為3種術(shù)式間差異不明顯，需依據(jù)術(shù)中具體情況決定。術(shù)中施行大量溫?zé)猁}水沖洗，必要時(shí)可經(jīng)腹腔引流管行腹腔灌洗。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)對(duì)重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理并發(fā)癥。

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔的預(yù)后主要決定于發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)干預(yù)的及時(shí)性、腹腔的污染程度、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中清洗及引流的徹底性、術(shù)后抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療的合理性、原有基礎(chǔ)疾病的控制、并發(fā)癥的處理等。總之，自發(fā)性結(jié)直腸穿孔臨床發(fā)病少見，要加強(qiáng)對(duì)該疾病的全面認(rèn)識(shí)，盡早診斷、正確治療，才能提高搶救成功率。

[1] Gourgiotis S,Liakos N,Gemenetzis G,et al.Less common nontraumatic bowel perforations:diagnosis and management through a retrospective study[J].Am Surg,2013,79(4):381-387.

[2] 童富云，黎可，徐金明，等.35例自發(fā)性結(jié)腸穿孔的診療體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(2):189-191.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348-2013.02.024.

[3] 黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：827-828.

[4] Moriwaki Y, Sugiyama M. Ultrasonography for the diagnosis of intraperitoneal free air in chest-abdominal-pelvic blunt trauma[J].Arch Surg,2009,144(2):137-141.

[5] Chen SC, Wang HP.Selective use of ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum[J].Acad Emerg Med,2002,9(6):643-645.

[6] Bansal J，Jenaw RKJ. Effectiveness of plain radiography in diagnosing hollow viscus perforation[J].Emerg Radiol,2012,19(2):115-119.

[7] 潘昌遠(yuǎn)，許茂盛.腹部空腔臟器破裂穿孔的螺旋CT診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009,24(5):11.

[8] D'Andrea KJ, Anastasia K. Diagnosing blunt hollow viscus injury[J].Am J Surg,2013,205(4):414-418.

[9] Schnüriger B,Inaba K.Serial white blood cell counts in trauma:do they predict a hollow viscus injury[J].J Trauma,2010,69(2):302-307.

(本文編輯：張陣陣)

213161 江蘇 常州，常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院外二科

R583

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.029

2017-05-06)