劉想娣 李貴剛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

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·臨床護(hù)理研究·

自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療角膜緣型乳頭狀瘤的護(hù)理

劉想娣 李貴剛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

目的 總結(jié)角膜緣乳頭狀瘤患者行腫瘤切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者的護(hù)理要點。方法 對9例角膜緣乳頭狀瘤患者行腫瘤切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者實施有針對性的護(hù)理。結(jié)果 本組患者隨訪觀察6個月以上，未見新生物復(fù)發(fā)，角膜緣干細(xì)胞供區(qū)無干細(xì)胞失代償表現(xiàn)手術(shù)后病理證實均為角結(jié)膜乳頭狀瘤。結(jié)論 做好移植片的觀察、疼痛、預(yù)防感染的護(hù)理，出院時做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，是保障手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

角膜緣乳頭狀瘤; 自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù); 護(hù)理

角膜緣乳頭狀瘤是發(fā)生于角鞏膜緣的結(jié)膜鱗狀上皮良性腫瘤，臨床上較為少見，與感染人乳頭狀瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)相關(guān)[1]，病變常起于球結(jié)膜，舌狀向角膜表面侵犯，具有富含血管增生活躍的特點，好發(fā)于中老年人，有惡變傾向[2]，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，我院眼科2014年1月-2015年12月對9例臨床診斷為角膜緣乳頭狀瘤的患者采用腫瘤切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，隨訪觀察6個月以上未見新生物復(fù)發(fā)，角膜緣干細(xì)胞供區(qū)未見干細(xì)胞失代償表現(xiàn)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，其中，男5例(5眼)，女4例(4眼)，年齡48～73歲，平均年齡(59.3±6.1)歲；乳頭狀瘤病變直徑4～12 mm，平均(8.11±3.12)mm；侵犯角膜緣范圍5～12 mm，平均(7.13±2.80)mm。術(shù)前行眼前節(jié)OCT檢查，均未見明顯前彈力膜破壞表現(xiàn)。手術(shù)后經(jīng)病理證實均為角結(jié)膜乳頭狀瘤。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，沿邊緣約2 mm處分離新生物，完整剝離病變組織，檢查鞏膜、角膜前彈力膜與基質(zhì)層是否受到侵犯。用15號小圓刀片輕輕刮除創(chuàng)面殘余病變組織，生理鹽水充分沖洗使創(chuàng)面清潔。根據(jù)病變切除后鞏膜暴露面積及角膜緣缺損范圍，在正常角膜緣區(qū)域切取相應(yīng)大小同側(cè)眼游離自體角膜緣干細(xì)胞植片，以10-0尼龍線間斷及連續(xù)縫合法固定于創(chuàng)面。角膜緣干細(xì)胞供區(qū)以10-0尼龍線固定創(chuàng)緣于角膜緣。手術(shù)后常規(guī)采用抗炎、預(yù)防感染及促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物治療。

1.2.2 評價方法 隨訪時間6個月以上，療效判定以手術(shù)部位出現(xiàn)乳頭狀瘤樣新生物并呈進(jìn)行性生長趨勢，判斷為乳頭狀瘤復(fù)發(fā)[2]。以手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)角膜新生血管、角膜緣結(jié)構(gòu)破壞，判斷為角膜緣干細(xì)胞缺乏[3]。

1.3 結(jié)果 手術(shù)后所有病例隨訪觀察6個月以上，未見新生物復(fù)發(fā)，角膜緣干細(xì)胞供區(qū)未見干細(xì)胞失代償表現(xiàn)，手術(shù)后病理檢查證實均為角結(jié)膜乳頭狀瘤。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，并配合講解疾病的相關(guān)知識，解答患者的疑問。讓患者了解這種疾病目前還是一種良性病變，手術(shù)治療的有效率是非常高的，手術(shù)醫(yī)生具有豐富的治療經(jīng)驗，能夠從手術(shù)方面提供專業(yè)的治療幫助。并且告知患者，這種手術(shù)的操作非常精細(xì)復(fù)雜，需要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，因此，局部麻醉下需要患者非常配合，才能使手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)，取得最佳的治療效果。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項檢查排除手術(shù)禁忌癥，如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸片、眼部B超、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、眼壓測量等；積極治療全身疾病，控制鼻面部、口腔的急性炎癥，高血壓、糖尿病患者待血壓、血糖控制穩(wěn)定后方可手術(shù)；手術(shù)眼術(shù)前使用抗生素眼藥水滴患眼2～3 d，術(shù)晨行結(jié)膜囊沖洗后用無菌紗布包蓋術(shù)眼送入手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 眼部感染的預(yù)防和護(hù)理 手術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜脈滴注,1次/d，以預(yù)防感染并減輕炎性反應(yīng)利于植片愈合。術(shù)后第2天開放術(shù)眼滴眼藥水，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d；堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠滴眼,4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏每天晚上用。執(zhí)行點眼藥等護(hù)理操作時應(yīng)落實操作技術(shù)規(guī)范和消毒隔離制度，點眼藥前洗手，患者頭偏向患側(cè)，避免藥液流入健眼。點眼藥時注意瓶口不要接觸到患者眼部或睫毛，避免污染。手法宜輕柔，勿按壓眼球，眼藥水勿直接滴在角膜上，可向下拉開下眼瞼，將藥液1～2滴點在下結(jié)膜囊。同時注意觀察眼部分泌物的性質(zhì)、顏色、結(jié)膜充血程度等。正常人群的手部、眼瞼和結(jié)膜囊富含細(xì)菌，因此嚴(yán)格落實患者“三短”(頭發(fā)短、指甲短、胡須短)“九潔”(頭發(fā)、顏面、皮膚、眼、耳、口、鼻、指/趾甲、會陰)護(hù)理，保持床單元和病室環(huán)境清潔，避免過多的微生物暴露，對預(yù)防手術(shù)后傷口感染非常重要。

2.2.2 植片觀察護(hù)理 干細(xì)胞移植成功的關(guān)鍵是血液循環(huán)的恢復(fù)和重建，術(shù)后第2天開始,每日在裂隙燈下觀察植片生長以及角、結(jié)膜創(chuàng)面愈合情況。角膜緣干細(xì)胞植片是通過10-0尼龍線縫合固定在病變切除后的缺損區(qū)域的，因此有縫線松脫或者傷口裂開的風(fēng)險，尤其是年齡大的老年人，結(jié)膜本身非常纖薄，更容易出現(xiàn)傷口對合不好的情況。為了促進(jìn)傷口的生長愈合，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食，增加水果蔬菜的攝入量，保障合理的營養(yǎng)攝入。手術(shù)后患者盡量臥床休息，減少眼球的轉(zhuǎn)動，不用眼時,盡量閉目休息,防止眼球過度活動影響植片愈合。同時避免用手揉眼以及碰撞術(shù)眼、過度彎腰低頭、用力咳嗽、打噴嚏等情況，以免植片移位、脫落或因腹內(nèi)壓突然增高造成傷口裂開。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛不但造成患者對手術(shù)成功的擔(dān)憂，劇烈的眼痛還會增加炎性因子的分泌、影響手術(shù)傷口愈合。手術(shù)日當(dāng)晚可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑，若術(shù)眼持續(xù)疼痛,并伴有滲液多或有膿性分泌物，提示有感染或植片壞死、脫落的可能,應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.3 出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教 患者手術(shù)后病情穩(wěn)定出院時指導(dǎo)患者正確的滴眼藥水的方法，告知每種眼藥的作用、使用頻率；注意保護(hù)術(shù)眼，不要用手揉眼，不要碰撞術(shù)眼，不接觸移植片；指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生,不要用眼疲勞，保持眼部清潔，3個月內(nèi)勿干重體力活或劇烈運動；手術(shù)1個月后間斷拆除縫線，出院后拆線前每周到醫(yī)院復(fù)查，拆線以后半年內(nèi)每月復(fù)查一次，之后半年復(fù)查一次，若出現(xiàn)眼部不適如分泌物多、紅、腫、疼痛、視力下降等異常情況應(yīng)隨時復(fù)查，囑患者保持生活規(guī)律，清淡飲食，充足睡眠。

3 討論

角膜乳頭狀瘤是位于角鞏膜緣的扁平桑葚狀新生物。相對于有蒂的結(jié)膜乳頭狀瘤，兩種類型在發(fā)病率、部位及復(fù)發(fā)率方面均有顯著差異。角膜緣乳頭狀瘤隨病情發(fā)展向角膜內(nèi)生長，生長快，可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌的變化，因其增生活躍，治療應(yīng)包括徹底切除和預(yù)防復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)[2-4]報道，需要在顯微鏡下徹底切除包括部分正常組織在內(nèi)的病變組織，同時聯(lián)合冷凍或抗病毒治療等有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

本組病例在手術(shù)切除病變組織后，對角膜緣干細(xì)胞失代償區(qū)域進(jìn)行游離結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后角膜上皮修復(fù)，恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞正常功能和屏障作用。通過對9例患者的隨訪觀察6個月以上，全部患者無復(fù)發(fā)，其機(jī)制可能是這種移植有效的重建了病變切除區(qū)域的角膜緣干細(xì)胞功能。而角膜緣干細(xì)胞供區(qū)也未見出現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞失代償病變，這可能與手術(shù)并未破壞供區(qū)的角膜緣干細(xì)胞微環(huán)境有關(guān)。本組病例手術(shù)前認(rèn)真落實心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，做好移植片的觀察護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防感染的護(hù)理，出院時做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，保障了手術(shù)治療效果。

[1] 艾思明，吳中耀，龐友鑒，等.44例結(jié)膜乳頭狀瘤臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2004,22(5)：350-352.

[2] 馮珂，陳鵬，孔宇，等.復(fù)發(fā)性角膜緣型結(jié)膜鱗狀上皮乳頭狀瘤1例及文獻(xiàn)回顧[J].國際眼科雜志,2011(9)：1574-1576.

[3] Vazirani J，Basu S，Kenia H，et al． Unilateral partial limbal stem cell deficiency:contralateral versus ipsilateral autologous cultivated limbal epithelial transplantation[J].Am J Ophthalmol,2014,157( 3):584-590.

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Nursing for patients with corneal limbal papilloma treated with autologous limbal stem cell transplantation

Liu Xiangdi,Li Guigang
(TheAffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030)

Objective To summary the key point of nursing for patients with limbal papilloma undergoing tumor resection combined with free conjunctival flap autograft limbal stem cell transplantation.Method 9 patients with limbal papilloma treated with tumor resection combined with free conjunctival flap autograft limbal stem cell transplantation was given targeted care.Result The patients were followed up for more than 6 months,no recurrence of new organisms was found.Limbal stem cell donor areas was no decompensating,All cases were diagnosed as papilloma of conjunctiva after operation.Conclusion It's important to improve the observation and nursing of graft,pain nursing and prevent the infection during transplantation.Discharge guidance and health education is the key to ensure the effect of surgical treatment.

Corneal limbal papilloma; Autograft limbal stem cell transplantation; Nursing

國家自然科學(xué)基金項目(編號：81470606)

劉想娣(1968-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

李貴剛，E-mail：guigli@163.com

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.015

2016-07-28)