韓琳琳

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

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腹腔鏡射頻消融術(shù)聯(lián)合腹腔鏡B超治療肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)配合

韓琳琳

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

總結(jié)1例腹腔鏡射頻消融術(shù)聯(lián)合腹腔鏡B超治療肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)配合體會(huì)。其手術(shù)配合要點(diǎn)為：掌握儀器設(shè)備的使用是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，掌握病人情況、了解手術(shù)步驟、加強(qiáng)術(shù)中觀察、準(zhǔn)確提供手術(shù)物品、優(yōu)質(zhì)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。

腹腔鏡射頻消融術(shù)； 腹腔鏡B超； 肝轉(zhuǎn)移瘤； 手術(shù)配合

Laparoscopic radiofrequency ablation; Laparoscopic B-ultrasound; Liver metastases; Surgical coordination

腹腔鏡射頻消融術(shù)(Laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)是近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種更適合治療特殊部位肝腫瘤的射頻消融術(shù)。與過去經(jīng)皮射頻消融術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，視野清楚，及時(shí)止血，避免損傷周圍組織器官的優(yōu)點(diǎn)。與經(jīng)皮穿刺路徑相比，腹腔鏡路徑更易獲得完全消融[1]。通過LRFA,患者近期臨床總有效率可達(dá)93%[2]。術(shù)中使用腹腔鏡B超(laparoscopic ultrasound，LUS)技術(shù)能夠幫助術(shù)者準(zhǔn)確定位，避開肝內(nèi)管道及血管。我院于2016年3月采用LRFA聯(lián)合LUS治療1例單發(fā)，體積較小，不易手術(shù)切除的特殊部位肝轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)中做到直視下精準(zhǔn)穿刺、動(dòng)態(tài)觀察、掌控強(qiáng)度，術(shù)后取得了滿意的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，男性，44歲，因查體時(shí)行上腹部增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉單發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，無(wú)其他不適?；颊邽樾惺中g(shù)治療入院。既往患鼻咽癌1年，行放療加化療，恢復(fù)良好。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院4 d完善相關(guān)檢查后在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)加LRFA，術(shù)后病理回報(bào)為轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后給予抑酸、保肝、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，恢復(fù)良好，術(shù)后7 d出院。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪置無(wú)菌巾。建立氣腹，插入12 mmTrocar 2個(gè)，5 mm Trocar 2個(gè)，置入腹腔鏡，依次探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、小腸、結(jié)直腸及盆腹腔，未見轉(zhuǎn)移灶，腹腔較游離。結(jié)扎、切斷肝圓韌帶，暴露肝左內(nèi)側(cè)葉。應(yīng)用LUS探查可見肝左葉Ⅳ段出現(xiàn)一個(gè)高密度團(tuán)塊影，直徑約1 cm。在B超引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)皮穿入包塊取肝臟腫物活檢3條。將取下病理標(biāo)本送檢。射頻針以不同角度、位置兩次進(jìn)針穿入包塊，針頭至腫瘤邊緣，功率為60 W。腹腔鏡探查無(wú)膽漏及活動(dòng)性出血，逐層縫合切口。術(shù)中出血約20 mL，手術(shù)用時(shí)40 min。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 特殊物品準(zhǔn)備 除腹腔鏡器械外，再備一包開腹器械，以便術(shù)中出血或更改術(shù)式時(shí)緊急開腹使用。準(zhǔn)備腹腔鏡器械(氣腹針、無(wú)損傷鉗、分離鉗、Hemolock鉗)，鏡頭，鏡頭線及光源線，無(wú)菌的腹腔鏡B超探頭，一次性微波射頻針及微波電纜線，超聲刀手柄及線，活檢槍。

2.1.2 儀器設(shè)備準(zhǔn)備 備好腹腔鏡系統(tǒng)(顯示器、攝像機(jī)、冷光源、氣腹機(jī))、B超機(jī)、微波治療儀、超聲刀，開機(jī)檢測(cè)，保證功能良好。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前安全核查及護(hù)理 此為鼻咽癌患者，經(jīng)過長(zhǎng)期的放療，出現(xiàn)了一系列的放療并發(fā)癥，如口干、皮膚破損的現(xiàn)象，因此，巡回護(hù)士在接患者進(jìn)手術(shù)室前除進(jìn)行常規(guī)的安全核查外，還針對(duì)此患者的特殊性進(jìn)行了重點(diǎn)事項(xiàng)及部位的核查。口干可能導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)前禁食水的醫(yī)囑依從性差，經(jīng)過巡回護(hù)士的仔細(xì)核查證實(shí)患者并未進(jìn)食水，并且巡回護(hù)士在麻醉前每間隔10 min用濕棉簽為患者涂抹口唇，并將手術(shù)間濕度維持在50%～60%。此患者放療部位的皮膚輕微破損，巡回護(hù)士在手術(shù)安全核查單上如實(shí)記錄，并為患者擺放體位及配合實(shí)施全身麻醉時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加重皮膚損傷。

2.2.2 患者護(hù)理及術(shù)中觀察 此患者長(zhǎng)期化療，自身抵抗力變?nèi)?，因此將手術(shù)間溫度設(shè)定在24 ℃，使用保溫毯，并給予蓋被，靜脈輸入加溫液體，消毒物品準(zhǔn)備齊全后掀起蓋被，只露出消毒范圍內(nèi)的皮膚，減少消毒區(qū)域皮膚暴露時(shí)間，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者體溫。全程認(rèn)真觀察患者生命體征，特別是心率及血壓的監(jiān)測(cè)，防止腹腔鏡視野范圍外臟器及組織的損傷出血引起的低血壓。此患者術(shù)中未出現(xiàn)血壓降低、心率增快等癥狀。

2.2.3 儀器設(shè)備的使用 巡回護(hù)士與器械護(hù)士密切配合，提供手術(shù)所需的所有無(wú)菌物品。物品準(zhǔn)備齊全及清點(diǎn)正確后，連接鏡頭線、光源線和超聲刀，并妥善固定，手術(shù)開始。使用氣腹針建立氣腹，設(shè)定氣腹機(jī)低流量進(jìn)氣(1.5 L/min)，確定氣腹針在腹腔內(nèi)更換為12 mmTrocar，觀察患者生命體征無(wú)變化后改為12 L/min進(jìn)氣,打開顯示器、攝像及光源主機(jī)，調(diào)節(jié)亮度及白平衡。探查及暴露腫瘤部位完畢，將腹腔鏡B超探頭與B超機(jī)正確連接，確定腫瘤位置及大小后及時(shí)提供手術(shù)一次性微波射頻針及微波電纜線。巡回護(hù)士正確連接微波電纜線與微波治療儀，進(jìn)水管的硅膠管正確放入蠕動(dòng)泵內(nèi)，同時(shí)將進(jìn)水管針頭插入冷卻生理鹽水液面以下，出水管針頭放在液面以上。連接完畢，選擇穿刺工作模式試針，調(diào)節(jié)功率20 W，時(shí)間1 min，按下冷卻及啟動(dòng)開關(guān)，檢查冷卻系統(tǒng)及微波輸出均正常。在B超的引導(dǎo)下，一次性微波射頻針通過B超探頭前端的穿刺孔以不同位置及角度2次穿刺入病灶部位，選擇凝固模式，調(diào)節(jié)功率60 W，時(shí)間分別為8 min和3 min。術(shù)中巡回護(hù)士仔細(xì)觀察各個(gè)儀器的功能狀態(tài)，并與手術(shù)醫(yī)師主動(dòng)溝通射頻結(jié)束時(shí)間，在結(jié)束時(shí)時(shí)間再設(shè)定1 min，確保手術(shù)醫(yī)師能夠緩慢退針，燒灼針道，預(yù)防腫瘤細(xì)胞針道種植，退至凝固組織邊緣時(shí)關(guān)機(jī)。

2.3 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前熟悉并備齊手術(shù)所需物品，正確連接手術(shù)物品，了解使用方法。術(shù)中正確安裝活檢槍，以備取組織活檢確定腫瘤細(xì)胞來(lái)源，繼而確定是原發(fā)瘤還是轉(zhuǎn)移瘤，為臨床確定化療方案提供參考，取下的病理不可用力碰觸并及時(shí)送檢。對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況做到認(rèn)真觀察并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，在射頻針穿入肝臟時(shí)，仔細(xì)觀察針尖是否穿出肝臟損傷周圍的胃腸道及穿刺部位是否有出血及膽漏情況發(fā)生。

3 小結(jié)

LRFA聯(lián)合LUS在治療不易手術(shù)切除的肝特殊部位轉(zhuǎn)移瘤上具有突出優(yōu)勢(shì)，由于手術(shù)所需儀器設(shè)備較多，所以熟悉它們的連接及使用方法是手術(shù)順利進(jìn)行的前提。器械護(hù)士和巡回護(hù)士還要做到全面掌握病人情況，了解手術(shù)步驟，術(shù)中仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品，優(yōu)質(zhì)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。

[1] Hirooka M，Kisaka Y，Uehara T，et al．Efficacy of laparoscopic radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma compared to percutaneous radiofrequency ablation of small and medium hepatocellular carcinoma[J].Dig Endosc，2009(21):82-86．

[2] 丁潔,傅巧美.腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療肝癌的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(8):727-728.

韓琳琳(1983-)，女，河南西平，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.032

2016-08-03)