王冉 劉芳 吳蕾 李苗 阮征

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室,北京 100053)

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抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術的護理觀察

王冉 劉芳 吳蕾 李苗 阮征

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室,北京 100053)

目的 總結抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術的護理措施及要點。方法 回顧性分析6例抗NMDA受體腦炎患者共25例次行血漿置換治療過程及護理資料。結果 6例患者治療結束后，癥狀均緩解，血漿置換25例次，出現(xiàn)各種輕度不良事件共17例次，未發(fā)生嚴重不良后果。結論 術前護理及準備、術中病情觀察和并發(fā)癥處理、術后觀察維護是抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術順利進行的關鍵。

抗NMDA受體腦炎； 血漿置換； 護理

Anti-NMDA receptor encephalitis; Plasma exchange; Nursing

抗N-甲基-D天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎是一種近幾年才被認識的一種自身免疫性腦炎，Dalmau等[1]在2007年首次報道，在有類似癥狀患者的血清和腦脊液中檢測到抗NMDAR抗體，并以此作為該病的診斷依據(jù)?？筃MDA受體腦炎臨床表現(xiàn)：流感樣癥狀，伴嚴重精神行為異常，隨著時間的推移，患者可出現(xiàn)意識不清、癲癇發(fā)作、運動障礙等癥狀，嚴重者出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等[2]。目前一線的免疫治療方法包括糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白或者血漿置換[3]。2015年1月-2016年1月我院神內(nèi)監(jiān)護室對6例抗NMDA受體腦炎患者進行了25次血漿置換術治療，臨床癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例患者。男3例，女3例；年齡19～34歲；血漿置換次數(shù)3～5次，其中置換3次者2例，置換4次者1例，置換5次者3例。6例患者血清及腦脊液中檢測到抗NMDA受體均為強陽性。臨床表現(xiàn)為不同程度的不自主運動，其中3例患者給予機械通氣，不自主運動頻繁并伴有口角咀嚼及四肢的抖動，6例患者均給予鎮(zhèn)靜藥物治療。

1.2 血漿置換方法 在支持治療基礎上行單膜血漿置換術。采用費森尤斯透析機治療，TPE 2000型血漿置換器，遵醫(yī)囑置換液為新鮮血漿及用0.9%氯化鈉注射液配制成4%白蛋白 2 000～3 000 mL，血流量 100～150 mL/min，置換速度 1 000 ～1 800 mL/h，均采用普通肝素抗凝速度為3～8 mg/h。根據(jù)患者生化檢驗結果及病情，間隔時間1 d，連續(xù) 3～5 次，每次治療時間 2～3 h，治療時間不宜過長，以免造成血漿浪費。穿刺部位均采用股靜脈置管，置管為ARROW公司生產(chǎn)的單針雙腔導管。術前根據(jù)患者狀況使用抗過敏藥物，同時進行心電、血壓監(jiān)護，密切觀察病情變化及跨膜壓和動、靜脈壓，每30 min測定一次并記錄。

1.3 結果 本組6例患者共進行了25次血漿置換，1例次出現(xiàn)面頸部紅疹，考慮過敏反應遵醫(yī)囑使用氯丙嗪肌注后緩解。2例次出現(xiàn)低血壓，遵醫(yī)囑給予補液治療后緩解。6例次因躁動導致動脈壓力低引流不暢而報警，給予鎮(zhèn)靜藥治療后可正常進行。3例次因持續(xù)躁動，引血不暢，跨膜壓升高，2例次調(diào)整用藥后正常進行，1例次治療提前結束。6例患者治療結束后，血清及腦脊液中抗NMDA受體轉(zhuǎn)為弱陽性，不自主運動癥狀均有所緩解，其中3例機械通氣患者降低了通氣水平并減少了鎮(zhèn)靜藥劑量，另外3例患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出監(jiān)護室繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 術前評估準備 重癥抗NMDA受體腦炎患者往往伴有精神異常及不自主運動癥狀，其臨床表現(xiàn)為口部的咀嚼動作及四肢的抖動，甚至出現(xiàn)角弓反張樣姿勢，一旦患者躁動將直接影響治療的過程及效果。因此，應全面了解患者病情，評估患者不自主運動的形式、發(fā)作特點和時間，以及對于鎮(zhèn)靜藥使用的效果，同時查看患者血常規(guī)、凝血功能、肝功能以及藥物過敏史情況。對用藥進行評估，血漿置換對藥物的清除作用尚不確切，原則上具有高蛋白結合率及低分布容積的藥物更容易被血漿置換清除掉[4]，抗生素等用藥盡量在血漿置換后輸入。對操作環(huán)境進行評估，最好選擇單間病房，減少刺激。對血管通路進行評估，股靜脈導管予3 M薄膜妥善固定，及時查看穿刺點滲血情況。做好管路預沖，保證治療安全進行。

2.2 術中護理監(jiān)測

2.2.1 嚴密監(jiān)測患者生命體征及機器工作情況 治療過程中密切監(jiān)測患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每30 min測量一次并記錄。嚴密觀察機器運轉(zhuǎn)情況包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，合理設定報警限，及時處理報警。同時要觀察置換出的血漿顏色、性質(zhì)、有無混濁。CRRT機配有漏血探測器，可對置換出的血漿進行檢測，以發(fā)現(xiàn)廢液管道中是否漏血。

2.2.2 加強癥狀護理，防止護理意外發(fā)生 本組6例患者均出現(xiàn)不同程度的不自主運動癥狀，表現(xiàn)為口部的咀嚼運動及四肢的抖動，有3例患者給予機械通氣。通過術前評估，治療過程中使用牙墊，防止舌咬傷。四肢進行保護性約束，同時在肘部及踝部給予護具保護，防止皮膚破損。在治療過程中盡量集中護理操作，避免刺激患者，妥善固定各種管路，防止受壓、打折影響治療，對于持續(xù)躁動者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，防止非計劃性拔管的發(fā)生。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與處理 血漿置換并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%～30.8%[5]，加強術中監(jiān)護，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生及進展，是確保血漿置換治療平穩(wěn)的關鍵。

2.2.3.1 過敏反應 血漿置換需要使用大量異體血漿，容易發(fā)生過敏，病人可表現(xiàn)為胸悶，口周及手指麻木感，皮疹等不適，嚴重可出現(xiàn)過敏性休克。在治療前可應用抗過敏藥，本組患者治療前常規(guī)給予靜滴地塞米松及肌注苯海拉明抗過敏。

2.2.3.2 低血壓 低血壓是治療中的主要并發(fā)癥，置換液補充過慢或濾出液量較多是導致血壓下降的主要原因。因此，在治療開始時血流量宜慢50～80 mL/min，在以后的10 min內(nèi)根據(jù)患者情況將血流量調(diào)至100～150 mL/min。治療過程中患者血壓波動較大時可將血流速度調(diào)節(jié)至90～100 mL/min。

2.2.3.3 出血與溶血 血漿置換治療需要藥物抗凝，且深靜脈置管創(chuàng)傷性操作易致出血表現(xiàn)，術中應觀察有無出血傾向，觀察濾出血漿的顏色，判斷是否溶血[6]。 治療前準確測定凝血時間，根據(jù)凝血時間制定抗凝劑量，治療結束檢測凝血時間，在 18～20 min以上，可適當應用魚精蛋白中和體內(nèi)過量的肝素。對于有出血傾向的患者在治療的同時，可在機器上使用魚精蛋白于靜脈回血端輸入，中和追加肝素。治療過程中若血路內(nèi)血液呈淡紅色，濾出液呈葡萄酒色，同時患者出現(xiàn)胸悶、氣短、背痛、低血壓甚至昏迷時，應考慮為溶血，此時應及時通知醫(yī)生停止治療并觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑對癥治療。

2.2.4 嚴格查對制度及無菌操作，保證患者治療安全 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護給予抗NMDA受體腦炎患者進行血漿置換治療，是一項高風險、高難度、高責任感的技術操作。尤其在治療中要用大量血漿，因此要嚴格執(zhí)行各種查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。同時嚴格執(zhí)行無菌操作技術,確保所有管路連接緊密，開關正確，通暢無梗阻、無漏液，防止血源性感染的發(fā)生。

2.3 術后觀察維護

2.3.1 中心靜脈置管維護 治療結束后正確回血，將血漿置換管道內(nèi)的血液回輸入患者體內(nèi)，回血結束后，進行人機分離。股靜脈置管兩腔分別予20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，根據(jù)ARROW公司靜脈導管直徑大小分別注入1.3 mL、1.4 mL肝素原液正壓封管。因股靜脈置管易被排泄物污染，外露導管應選用無菌紗布及無菌小巾雙層包裹后妥善固定。每次治療結束封管后均應給于穿刺點換藥一次，滲血明顯時及時換藥并嚴格無菌操作。為保持管路通暢防止血栓形成，治療期間每日進行沖封管，并嚴禁自置管處進行輸液、抽血等操作。治療療程結束后隔日拔除導管，拔管時嚴格無菌操作，切忌暴力拔管損傷血管壁，拔管后按壓穿刺點20 min，必要時用沙袋壓迫，穿刺側(cè)肢體制動24 h，同時觀察穿刺點有無腫脹、出血情況。

2.3.2 病情觀察及評價 治療結束后，繼續(xù)觀察全身有無出血傾向，留取凝血功能及血電解質(zhì)送檢，觀察患者意識、心率、血壓、呼吸，體溫變化，注意血常規(guī)變化，當突然出現(xiàn)高熱、白細胞計數(shù)增高，排除其他感染因素時，應警惕導管相關血流感染(CRBSI)發(fā)生。同時觀察患者的臨床癥狀及不自主運動發(fā)作情況。

3 小結

目前，血漿置換在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中收到了良好的效果，但用于治療抗NMDA受體腦炎患者的相關報道還較少。從本組患者的實際情況分析，抗NMDA受體腦炎患者在血漿置換術前、術中、術后進行積極有效的護理工作，有助于治療的順利進行，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對緩解患者癥狀，促進患者康復具有積極作用。

[1] DalmauJ，TuzunE，Wu HY,et al.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61(1):24-36.

[2] 劉娟麗，王莉.抗NMDA受體腦炎新進展[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(2)：102.

[3] Wandinger KP，Saschenbrecker SS,toecker W,et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis：A severe，multistage，treatable disorder presenting with psychosis[J].J Neu.roimmunol，2011，231(1-2)：86-91.

[4] 付芳婷.血漿置換理論與實踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:115.

[5] 黃建云，鄧暉，高小華，等.血漿置換術后不良反應分析[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2007,12(6):455-456.

[6] 張煥運.血漿置換術治療格林-巴利綜合征的護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2003，35(1)：84.

王冉(1980-)，山東，本科，主管護師，從事臨床護理工作

劉芳，E-mail：liufangbeijing@sina.com

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.018

2016-07-02)