廉滋鑫 喬榮躍 張永康

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經(jīng)方之宣降并用表里兼顧法治療咳喘的組方分析

廉滋鑫 喬榮躍 張永康

宣降并用、表里兼顧乃醫(yī)圣張仲景治療咳喘的基本大法。宣和降是肺氣升降出入的生理狀態(tài)，肺失宣降則會出現(xiàn)咳喘、痰鳴等癥狀。文中通過分析麻黃湯、麻杏甘石湯、桂枝加厚樸杏子湯的組方特點，發(fā)現(xiàn)了仲景治療肺系疾病宣中有降、降中帶宣的思想；肺主皮毛，皮毛受邪易引動內(nèi)邪，故通過分析外寒內(nèi)飲之小青龍湯、射干麻黃湯的方藥配伍，治療上外以解表邪內(nèi)以化痰飲，體現(xiàn)出表里兼顧、內(nèi)外同調(diào)之治法。

宣降并用； 表里兼顧； 咳喘； 組方分析

咳喘為臨床常見癥狀，分為咳與喘?？燃纯人?，是指肺失宣降、肺氣上逆，以咳逆有聲、咳吐痰涎為主要表現(xiàn)的肺系疾病癥狀之一。喘即氣喘，與《金匱要略》中“上氣”等同，是以呼吸急促，或喘鳴有聲，甚者張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為臨床表現(xiàn)的一種常見病證。

張仲景所著的《傷寒雜病論》從病因病機、治法方藥等方面對咳喘進行了全面論述。其中所載方劑被后世尊稱為經(jīng)方，以其獨特的組方，精準(zhǔn)的配伍，巧妙的化裁以及顯著的療效深受中醫(yī)界同仁推崇?？v觀全書，共載入肺病諸方17首，其中多數(shù)皆體現(xiàn)仲景治療咳喘宣降并用、表里兼顧之原則，為后世醫(yī)家提供了一定的思路與方法。

1 宣降并用

中醫(yī)藏象學(xué)說認為，肺主氣而司呼吸，主宣發(fā)與肅降。《靈樞·決氣》云“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”，揭示了肺氣宣發(fā)而后肅降之理。肺主宣發(fā)主要體現(xiàn)于三方面：一是宣散濁氣；二是宣發(fā)衛(wèi)氣，以達溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔之效；三是將脾胃化生之水谷精微上輸頭面，外達于皮毛，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”肺主肅降體現(xiàn)于兩方面：一是將自然界之清氣與水谷精氣相合向下布散以資元氣；二是將津液及部分水谷精微向下布散以濡潤臟腑；再者《靈樞·九針論》指出“肺為五臟六腑之華蓋”，因其部位居上，其氣以降為順，宣而不過，降而不伐以奏其功，故人體氣機之條達、津液之輸布有賴于肺的宣肅。外感六淫、內(nèi)生邪氣可致肺失宣降，臨床以咳嗽、喘息、胸悶、水腫等癥為主要表現(xiàn)。仲景采用宣降并用之治則辨證譴方用藥，臨床取效甚佳。

1.1 風(fēng)寒束表之麻黃湯

《傷寒論》第25條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱，身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之。”[1]此屬風(fēng)寒侵襲，衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯之太陽傷寒表實證。風(fēng)寒襲肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣閉郁，故見咳嗽氣喘。值得注意，仲景在煎煮過程中強調(diào)，麻黃需先煮，去上沫而內(nèi)諸藥。對此張錫純[2]云：“蓋以其所浮之沫發(fā)性過烈，去之所以使其性平和也?！敝荚跍p弱麻黃漂浮物之辛溫燥烈，避免引起心煩、心動過速等不良反應(yīng)。

方中麻黃味辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經(jīng)，功擅發(fā)汗解表、止咳平喘、利水消腫；佐以辛溫之桂枝，一則助麻黃發(fā)汗，二可治氣上沖逆；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“杏仁主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳金瘡，寒心奔豚?！毙尤士山禋馄酱c麻黃相伍，一宣一降，暢達肺氣；甘草調(diào)和諸藥，四藥合用使表邪隨汗而解，肺氣宣降有度，氣機調(diào)和。

1.2 邪熱壅肺之麻杏甘石湯

《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！盵1]《傷寒論》第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”[1]此為表邪入里，化熱壅肺，肺氣郁閉。發(fā)汗、下后熱邪內(nèi)陷，壅滯于肺，肺失清肅，肺氣上逆，發(fā)為喘證。汗出乃里熱熏蒸所致，以“無大熱”區(qū)別于陽明里熱內(nèi)盛之勢。

方中麻黃解表宣肺平喘，開郁閉之肺氣；石膏清熱生津，以清肺中壅熱。原方石膏用量較大，臨床中可適當(dāng)調(diào)整麻黃與石膏比例，麻黃量大偏于發(fā)汗解表，石膏量大則重在清解里熱。杏仁配麻黃，宣降肺氣，杏仁伍石膏，降氣清肺以平喘，甘草可清熱亦兼調(diào)和藥性。如此配伍，藥簡力專，肺熱得清，咳喘當(dāng)愈。

1.3 太陽中風(fēng)喘咳之桂枝加厚樸杏子湯

《傷寒論》第18條:“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳?！盵1]《傷寒論》43條:“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！盵1]18條為“喘家，素有喘咳，復(fù)感外邪”，43條則是誤用下法，表邪未解，邪氣內(nèi)陷，肺氣上逆而致喘咳。喻嘉言[3]有云：“此證不云下利，但云微喘表未解，則是表邪因誤下上逆，與虛證不同，故仍用桂枝以解表，加厚樸杏仁以利下其氣，亦微里之意也?！惫鹬藗祝悍街?，屬太陽中風(fēng)表虛證，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩等。此方是桂枝湯加厚樸、杏仁，主要針對咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀。

桂枝湯本不治喘，此處因妄下，表邪不解，腠理已疏，則不宜用麻黃而用桂枝，桂枝湯外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽，雖未有宣肺之品，亦寓有調(diào)和肺氣之功。杏仁降肺氣，專治咳逆上氣；厚樸氣味厚而主降，降則溫而專于散，一可佐杏仁以下氣消痰，二可辛溫助桂枝以解表；經(jīng)方加減化裁皆如此方之精妙絕倫。

2 表里兼顧

《金匱要略》對病因的認識可歸為“千般疢難，不越三條”，即指外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，咳喘病因亦是如此。中醫(yī)認為“肺主皮毛”，外感六淫之邪侵襲皮膚口鼻，首先犯肺，肺氣失調(diào)而發(fā)病，即由表及里；再者患者臟腑功能失調(diào)或體內(nèi)素有痰飲，復(fù)感外邪，引動內(nèi)疾，最終表里同病。如此情況，若單用辛溫、辛涼解表發(fā)汗，外邪非但不解，且易激動里飲，產(chǎn)生諸多變證，惡化病情，難于施治。因此，仲景在治療咳喘時依據(jù)表里兼顧，內(nèi)外同治之原則，體現(xiàn)中醫(yī)“整體觀念”之核心。

2.1 水寒射肺之小青龍湯

《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！盵1]《金匱要略·痰飲咳嗽病》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”此為風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)停證。此類患者多素有水飲內(nèi)邪，加之風(fēng)寒表邪，水寒相搏，腠理郁閉，肺氣失調(diào)，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、無汗，咳嗽、咳痰清稀色白量多。水飲之邪常變動不居，故可隨其停留部位表現(xiàn)出多種證候。

方中麻黃配桂枝發(fā)汗解表，祛表寒宣肺氣；干姜、細辛乃《傷寒論》中常用組合，取其辛溫之性，旨在溫肺化飲，亦可助麻桂解表散寒；方中辛溫發(fā)散之品恐傷肺氣，故加五味子、白芍酸收以斂肺氣養(yǎng)陰血，亦可制約麻黃、桂枝、生姜、細辛的辛溫燥烈之性；半夏燥濕化痰和胃降逆；甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。此為外解風(fēng)寒、內(nèi)祛水飲的經(jīng)典方，將仲景表里兼顧內(nèi)外并重之思想體現(xiàn)地淋漓盡致。小青龍湯加石膏，為臨床常用之化裁，若外寒內(nèi)飲證見煩熱之象便可用之。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯。而臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當(dāng)仿《金匱要略》用小青龍加石膏，且必重加生石膏方效?！盵4]

2.2 痰鳴咳逆之射干麻黃湯

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第6條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！?辨為痰飲互結(jié)，肺氣上逆證，主因外感風(fēng)寒，郁閉肺氣，加之素有痰飲內(nèi)停，搏結(jié)于氣道，故可見咳嗽喘息，喉中發(fā)出痰鳴般響聲，似水雞之聲。

此方由小青龍湯去桂枝、芍藥、干姜、甘草，加射干、紫菀、款冬花、生姜、大棗而成。方中射干祛痰散結(jié)，降逆氣而主治咳逆上氣[5]；麻黃宣肺平喘且寬中理氣；射干配麻黃功在溫化寒痰，平喘降氣，可除水雞聲；半夏、細辛溫化寒飲，祛痰降逆；紫菀、款冬花在《神農(nóng)本草經(jīng)》列為中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，為溫化寒痰常用對藥，紫菀化痰力強，款冬花止咳力勝，二者相須為用，正所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[6]。生姜宣表邪，散水氣；五味子酸收斂肺氣，防止麻辛之過散；大棗扶正益氣，助邪外出，諸藥合用共奏止咳化痰、平喘散寒之功。

3 結(jié)語

朱震亨之《丹溪心法·喘》記載：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛(wèi)合陰陽，升降往來，無過不及。”[7]《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！狈蔚男凳瞧湔５臍鈾C升降出入變化，二者相輔相成，對立統(tǒng)一；有宣有降，則吐故納新，水谷精微布散，新陳代謝有條不紊。肺氣失宣或肺氣不降，都會引起肺氣宣降失調(diào)，進而出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺系病變。中醫(yī)認為肺主皮毛，腠理之生理功能依賴于肺的布散，同樣皮毛受邪亦會影響肺之宣發(fā)。對于素有內(nèi)飲之人應(yīng)當(dāng)表里同治，上述小青龍湯及加減方即是表里兼顧，內(nèi)外同調(diào)之典范。但需辨別表里之輕重緩急，依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則靈活運用，不可拘泥。

仲景治病集理、法、方、藥為一體，六經(jīng)與臟腑辨證相統(tǒng)籌，法隨理定，方隨法出，遣方用藥效如桴鼓。宣降并用、表里兼顧乃仲景承前人經(jīng)驗，當(dāng)然此法為治療咳喘的部分之見，后世在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，臨床還需謹察病機，辨證施治。

[1] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：36，37，38，40.

[2] 李瑞環(huán).淺析《傷寒論》喘證辨治規(guī)律[J].光明中醫(yī)，2012，27(9):1733.

[3] 宮成軍.《傷寒論》喘證辨治探微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(1)：47.

[4] 清·張錫純. 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：568.

[5] 吳晉英，李俊蓮，張世霞.淺析張仲景咳喘辨治規(guī)律[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(7):580-581.

[6] 王久源.金匱要略使用手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：35.

[7] 元·朱震亨.丹溪心法[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：19.

(本文編輯： 韓虹娟)

030024 太原，山西中醫(yī)學(xué)院[廉滋鑫(碩士研究生)、喬榮躍(碩士研究生)]；山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科(張永康)

廉滋鑫(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床。E-mail：757127863@qq.com

R256.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.028

2016-07-12)