汪雪梅，楊冬花，陳 瑜，蘇 娜

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綜合護理干預在提高鼻咽癌病人參與功能鍛煉依從性中的作用

汪雪梅，楊冬花，陳 瑜，蘇 娜

[目的]了解護理干預在提高鼻咽癌放療病人參與早期康復功能鍛煉管理項目依從性的效果。[方法]通過提高護理人員科研意識、對病人及家屬提供健康教育、回饋教學式質量控制、疼痛干預、提供健康交流網(wǎng)絡平臺等護理干預措施，讓病人更好地參與功能鍛煉管理項目，從而提高病人主動進行功能鍛煉的依從性。[結果]病人參與功能鍛煉管理項目依從性達97.62%。[結論]通過有效護理干預可以提高鼻咽癌放療病人參與早期康復功能鍛煉管理項目的依從性。

鼻咽癌；護理干預；管理項目；健康教育；網(wǎng)絡平臺；依從性

張口困難是鼻咽癌根治性放療的晚期并發(fā)癥之一，早期系統(tǒng)的康復訓練是防治鼻咽癌放療病人出現(xiàn)張口受限、吞咽困難等晚期并發(fā)癥的重要方法[1-5]。依從性越好張口困難發(fā)生率越低，反之依從性越差張口困難的發(fā)生率就越高[6]。臨床工作中制定了張口鍛煉康復訓練管理項目并實施，取得了階段性成效[7]。為提高病人參與康復功能鍛煉的管理項目依從性進行了有效的護理干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015年1月—2016年12月在我院住院治療并符合鼻咽癌診斷的廣州市住院病人84例，其中男59例，女25例，年齡17歲～72歲。納入標準：①經組織學或細胞學檢查確診為鼻咽癌的病人；②鼻咽腫瘤未侵入顳下窩和顳頜關節(jié)；③無頜面部手術外傷史；④無顳頜關節(jié)病史；⑤首次接受根治性連續(xù)性放射治療病人，腫瘤原發(fā)區(qū)照射劑量為70 Gy，每日1次，每次2 Gy；⑥放療前無張口困難且門齒尚存，能夠準確測量門齒距；⑦無明確腫瘤復發(fā)征象；⑧病人意識清楚，能正確理解及回答問題，對放射治療知情，能配合進行康復功能鍛煉；病人及家屬愿意接受出院后的電話隨訪、網(wǎng)絡視頻交流、社區(qū)家訪、問卷調查等工作。排除標準：①有嚴重認知障礙病人；口腔疾病導致的嚴重張口困難病人；②訓練終止的病人，包括放化療期間轉院治療者，合并其他惡性腫瘤轉科者，合并其他嚴重心、肝、腎疾病不能繼續(xù)堅持訓練者。

1.2 方法

1.2.1 管理小組人員培訓 各層級護士進行系統(tǒng)的康復功能鍛煉內容培訓，熟練掌握并考核合格后，“一對一”負責指導病人的功能訓練，有針對性地與病人進行密切溝通，掌握病人的病情變化，深入了解病人對疾病治療的期望和信心程度，及時與病人就此次治療的決心與動力進行深入溝通并配合使用鼓勵語言，讓病人以一種積極心態(tài)面對疾病治療。

1.2.2 管理項目步驟 項目管理小組培訓合格的護士與病人及家屬簽署張口鍛煉康復訓練管理項目知情同意書。知情同意書內容主要包括管理項目實施的目的、項目訓練的內容及告知無創(chuàng)性、隨訪時機等。告知病人出院后護士將通過電話隨訪、依托網(wǎng)絡醫(yī)院社區(qū)平臺進行網(wǎng)絡視頻交流、進入社區(qū)家訪等方式進行隨訪。隨訪時機：出院后第1個月每周隨訪1次；出院后第2個月每月隨訪1次，每次化療辦理門特或住院時機均進行隨訪等。對未并發(fā)聽力下降、溝通良好的病人主要采用電話隨訪、網(wǎng)絡視頻交流方式進行隨訪及調查，對并發(fā)聽力下降無法良好溝通的病人采用門診就診或進入社區(qū)家訪的方式完成隨訪及調查。

1.2.3 綜合干預

1.2.3.1 提高項目小組護士科研意識 通過參加院內外護理科研繼續(xù)教育課程的學習及組織學習有關科研護理動態(tài)，讓護士在科研項目中發(fā)揮應有作用，積極參與收集項目的相關數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)的收集，護士在細節(jié)語言與行動上可以讓病人感受到縝密認真的工作方式，從而產生觸動，積極參與到項目管理中。

1.2.3.2 病人健康教育 近年來，由于診療技術的進步、醫(yī)療條件的改善，鼻咽癌病人5年生存率已經提升至70%以上，I期鼻咽癌5年生存率更高，達90%以上[8]。隨著放療療效的提高、生存期的延長，放療并發(fā)癥尤其放療后出現(xiàn)的晚期放射性損傷對病人生活質量的影響也愈發(fā)受到醫(yī)護人員的關注[9]。張口困難是鼻咽癌根治性放療的晚期并發(fā)癥之一，在放療期間，病人對張口困難的發(fā)生沒有感受，因此大部分人持懷疑態(tài)度。通過召集病人觀看文獻的相關數(shù)據(jù)及已發(fā)生的張口困難圖片，并解說張口困難發(fā)生的不良后果，告知治療疾病是最終目的，并發(fā)癥是不可避免，但通過早期康復功能鍛煉可最大限度預防或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。在與病人簽署早期康復訓練管理項目知情同意書時強調此項目是保證病人安全的前提下進行的臨床研究，病人鍛煉內容是安全的。同時讓病人了解在項目中訓練暫停及訓練終止的標準，為提高病人的依從性打下堅實的基礎。

1.2.3.3 家屬健康教育 社會和家庭的支持和鼓勵對幫助病人恢復健康有著積極的作用。生活中與病人接觸最多的是病人家屬，家屬對病人的支持和幫助在很大程度上能夠提高病人的依從性。護士在與病人溝通中，特別是康復鍛煉管理項目訓練內容的指導中，讓病人家屬參與顯得尤為重要。對于文化程度低、年齡大病人，可先讓家屬掌握相關知識，然后由家屬漸進式灌輸管理項目內容。其次護士與家屬溝通中囑咐家屬在治療過程中密切關注病人的言語、行為，及時發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒并疏導，將不能解決的困擾及時告知項目小組護士，以尋求幫助。

1.2.3.4 健康教育方法 ①視頻授課：將病人帶到示教室播放錄制好的鼻咽癌放療病人早期康復鍛煉視頻，讓病人及家屬直觀感受功能鍛煉的重要性、鍛煉的分解動作要領并模仿學習。②動作示范：按照責任制護理排班，每名護士分管一定數(shù)量的病人，由分管護士手把手教會病人每個鍛煉動作，并在床尾掛早期康復訓練床邊督促落實記錄表，護士及病人在表中簽名。③床旁指導：APN班值班護士負責3個班次的督促落實并記錄簽名，對病人存在的個性問題及時予以床邊指導和糾正。④口訣記憶法：為了讓病人在康復功能鍛煉中熟悉訓練內容，我們把全套動作歸納為“七步一堅持”，并編成了一句口訣“叩、磨、伸、張、鼓，搖頭、按摩、漱”?！斑怠奔催谍X鍛煉，上、下牙齒相互撞擊；“磨”即磨牙鍛煉，上下牙齒咬合面交替做側向與前伸磨牙鍛煉；“伸”即舌肌鍛煉，舌前伸、后縮、卷動等動作練習；“張”即開口與閉口鍛煉，用力張大口腔，持續(xù)5 s后閉口；“鼓” 即咀嚼肌鍛煉，閉住口唇向外鼓氣，讓腮部最大限度鼓起來，保持鼓氣狀態(tài)10 s還原，然后放松再將兩側頰部向口腔前庭部用力吸納，使頰部盡量凹陷，同樣保持10 s還原；“搖頭” 即頸部肌肉鍛煉，頭頸部上、下、左、右擺動，緩慢拉伸及放松頸部肌肉；“按摩” 即顳頜關節(jié)處及周圍局部肌肉，用雙手由上至下環(huán)形輕柔按摩[7]。整套動作通過口訣記憶法，增強了病人鍛煉依從性。

1.2.3.5 回饋教學式質量控制 回饋教學是通過讓病人用自己語言復述醫(yī)護人員提供的信息，以評估其回憶和理解力的教學策略[10-11]。在康復訓練管理項目方案實施過程中，項目組長(護士長)及項目副組長(高級責任護士)每周2次不定期抽查，列出針對性的回饋教學提問用語，檢查病人的掌握程度及依從性。提問內容包括：康復鍛煉的目的、鍛煉有哪幾個動作、每個動作的頻次及每天鍛煉的合適次數(shù)、每個動作要領的分解技能、正確門齒距的測量方法、隨訪時機等。通過針對性提問健康教育內容并讓病人用自己的語言復述或演示，以考察病人信息理解和掌握程度及依從性，若復述準確、全面，則健康教育結束，反之則要求護士重新教育指導，直至完全掌握為止。

1.2.3.6 疼痛干預 大部分鼻咽癌病人接受連續(xù)性照射20次，腫瘤原發(fā)區(qū)照射劑量為40 Gy時均有不同程度的放射性口腔炎發(fā)生，少部分病人照射10次左右即出現(xiàn)咽喉疼痛情況?？谇谎卓捎绊懝δ苠憻?，中重度口腔炎需暫停功能鍛煉。為此放療開始每天由管床護士于06：00、10：00、14：00、22：00各監(jiān)測1次口腔pH值,了解口腔內酸堿度。pH值小于6.5時，鼓勵病人每天飲水量在2 000 mL～3 000 mL，每天飲用金銀花茶、菊花茶等偏堿性液體，并采用碳酸氫鈉溶液漱口；指導病人每餐后及睡前用軟毛刷刷牙，并于兩餐之間用合適的漱口液漱口，每天6次～8次。遵醫(yī)囑霧化吸入，每日3次，霧化吸入藥液為生理鹽水20 mL加地塞米松注射液5 mg、硫酸慶大霉素注射液4×104U[12]；口腔黏膜糜爛的病人采用自制漱口液(生理鹽水500 mL加利多卡因200 mg、慶大霉素16×104U、地塞米松10 mg含漱，減輕疼痛[13]。

1.2.3.7 提供健康交流網(wǎng)絡平臺及復診干預 在84例住院病人中，使用微信的74例病人及10例不使用微信的老年病人家屬加入醫(yī)院微信公眾號，通過該公眾號在“精醫(yī)名院”菜單的就醫(yī)指南可看到我院病人住院有關規(guī)定、醫(yī)院樓層布局、住院流程指引及閱讀醫(yī)院資訊，了解醫(yī)生出診情況；在“服務窗口”有掛號、繳費、上網(wǎng)、滿意度等便民服務；在“個人中心”可隨時查看到個人的掛號、繳費、檢驗檢查報告信息等。公眾號的加入拉近了病人與醫(yī)院的距離，讓病人消除了陌生感。本研究還通過面對面建立了健康交流微信群，為病人提供相互交流經驗戰(zhàn)勝疾病及相互鼓勵的網(wǎng)絡平臺，管床護士也加入其中。在微信群中，我們會經常詢問及提醒病人康復功能鍛煉的落實情況，并為病人存在的問題進行答疑，預約下次住院床位。護士還精心為病人安排隨訪時間，制定預約復診時間表，以方便病人妥善安排好時間接受隨訪或按時復診，及時追蹤療效。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 參與態(tài)度積極 愿意與醫(yī)護人員交流溝通，愿意按本研究要求加入公眾號及微信群。

1.2.4.2 功能性鍛煉依從性評價 ①完全依從：完全根據(jù)指導動作進行功能鍛煉；②部分依從：部分根據(jù)指導動作進行鍛煉，有時動作缺少，有時次數(shù)減少；③不依從：偶爾進行鍛煉或不鍛煉。

1.2.4.3 功能訓練知識掌握程度 ①完全掌握：對訓練中的7個項目動作均能正確操作示范；②部分掌握：對訓練中的7個動作項目有1項或2項不能正確操作示范；③未掌握：對訓練中的7個動作項目有3項以上不能正確操作示范。

1.2.4.4 其他 能及時向本研究小組成員反饋康復鍛煉過程中存在的不適及問題，按要求測量記錄門齒距。出院后能積極配合隨訪工作，有不適能及時做到溝通，并按時復診。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結果

2.1 病人能夠獨立掌握康復鍛煉管理項目內容并全程配合 84例病人有51例能夠獨立落實功能鍛煉項目，初中及以上文化程度的病人接受能力較強、對治療疾病充滿信心且配合意愿高；在治療期間能夠隨時表達自己的不適，能夠敞開心扉與醫(yī)護人員及病友交流治療和功能鍛煉心得體會，能正確測量門齒距并記錄，女性病人康復功能鍛煉依從性高于男性病人。

2.2 自己獨立完成意愿欠佳 本組有20例病人需每日3次護士督促提醒下完成，對功能鍛煉內容部分依從，對功能鍛煉重視度不夠，通過護理人員多次強化指導，重點跟蹤落實，病人1周內能夠完全掌握康復鍛煉知識并落實項目。

2.3 需要家屬協(xié)助完成項目的實施 本組3例病人較年輕，需要家屬提醒病人按時落實康復功能鍛煉，對項目內容掌握較好，在家屬共同努力下，病人對康復功能鍛煉能完全依從。8例病人年齡在65歲以上，文化程度中學以下，記憶及理解能力較差，需家屬陪伴，在家屬共同努力下能按要求落實功能鍛煉，能按時接受隨訪并定期測量門齒距及記錄。2例老年病人性格固執(zhí)，不聽從護士及家屬的勸導，康復功能鍛煉項目部分依從。

2.4 放療期間并發(fā)癥導致康復功能鍛煉暫停 放療期間84例病人均發(fā)生了不同程度的放射性口腔炎，疼痛早期干預后仍有5例病人在放射治療20次左右并發(fā)3級或4級口腔炎，疼痛劇烈暫停功能鍛煉，予以抗感染、止痛治療，配合霧化吸入、漱口液含漱、心理疏導等相關治療及護理，5 d～7 d后好轉恢復功能鍛煉。84例接受早期康復功能鍛煉病人中除2例老年病人性格固執(zhí)部分依從外，82例病人完全依從，依從率達97.62%。

3 討論

在進行康復功能鍛煉的管理項目過程中，通過有效的綜合護理干預措施對鼻咽癌放射治療病人參與康復功能鍛煉管理項目的依從性進行管理，護士在研究中起到十分重要的作用。護士根據(jù)病人的特點進行系統(tǒng)性健康宣教，強化主動鍛煉，保證健康教育的科學性、時效性和策略性，在病人及家屬完全知情項目實施內容的前提下，增強病人參與康復功能鍛煉管理項目的信心，有效的干預能保證項目管理正常運作，保證病人按計劃進行鍛煉，按時接受隨訪，按時復診，追蹤張口困難發(fā)生的情況。病人掌握早期康復訓練方法并持之以恒地實施鍛煉是預防張口困難的關鍵措施。讓家屬參與其中，特別是出院后家屬在配合康復鍛煉中起重要作用，可以督促或協(xié)助指導病人堅持鍛煉，共同提高病人功能鍛煉的依從性，以達到預期效果[14]。

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(本文編輯范秋霞)

Role of comprehensive nursing intervention in improving compliance of patients with nasopharyngeal carcinoma in functional exercise

Wang Xuemei,Yang Donghua,Chen Yu,etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

廣東省醫(yī)學科研基金項目，編號：A2016414。

汪雪梅，副主任護師，本科，單位：510317，廣東省第二人民醫(yī)院；楊冬花、陳瑜、蘇娜單位：510317，廣東省第二人民醫(yī)院。

信息 汪雪梅，楊冬花，陳瑜，等.綜合護理干預在提高鼻咽癌病人參與功能鍛煉依從性中的作用[J].護理研究，2017，31(20)：2529-2531.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.029

1009-6493(2017)20-2529-03

2017-02-05；

2017-06-10)