方衛(wèi)紅 管福順 趙獻(xiàn)軍 侯建國(guó) 連永豐 武亞磊 石力偉

(林州市腫瘤醫(yī)院 胸外二科 河南 安陽(yáng) 456550)

常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的應(yīng)用體會(huì)

方衛(wèi)紅 管福順 趙獻(xiàn)軍 侯建國(guó) 連永豐 武亞磊 石力偉

(林州市腫瘤醫(yī)院 胸外二科 河南 安陽(yáng) 456550)

目的 總結(jié)分析常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的應(yīng)用體會(huì)。方法 選取2001年4月至2016年9月林州市腫瘤醫(yī)院胸外二科行食管癌切除術(shù)的患者2 554例，均于術(shù)中常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果 2 554例患者中，術(shù)后并發(fā)乳糜胸的有6例，發(fā)生率為0.23%，術(shù)后每24 h胸腔引流液平均500～1 800 ml，經(jīng)保守治療后痊愈者3例，行二次開(kāi)胸手術(shù)治愈者3例。結(jié)論 食管癌術(shù)應(yīng)用中常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)便，效果確切，能降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

食管癌切除術(shù)；斷扎胸導(dǎo)管；乳糜胸

乳糜胸是食管癌術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由胸導(dǎo)管及其分支損傷造成乳糜液外漏，積聚于胸膜腔內(nèi)而引起，發(fā)生率低，死亡率高[1]。乳糜胸可繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等疾病，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，因此，預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)、改善預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。目前，臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的有效方法可完全避免乳糜胸的發(fā)生。本文回顧性分析林州市腫瘤醫(yī)院胸外二科行食管癌切除術(shù)的患者2 554例的臨床資料，旨在探討常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管預(yù)防術(shù)后乳糜胸在食管癌術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)2001年4月至2016年9月林州市腫瘤醫(yī)院胸外二科2 554例食管癌手術(shù)患者，其中男1 815例，女739例；年齡34～82歲，平均(56.48±14.69)歲；腫瘤分期：0期211例，Ⅰ期217例，Ⅱ期804例，Ⅲ期1 269例，Ⅳ期53例；其中頸段42例，胸上段368例，胸中段1279例，胸下段865例；手術(shù)切口：左后外開(kāi)胸一切口851例，左后外開(kāi)胸、頸部二切口1 630例，右后外開(kāi)胸、開(kāi)腹二切口9例，右后外開(kāi)胸、開(kāi)腹、左頸三切口64例。本研究經(jīng)林州市腫瘤醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2 手術(shù)方法 2 554例食管癌患者術(shù)中均常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管，具體如下。左側(cè)或右側(cè)開(kāi)胸，食管、胃常規(guī)游離成功后，在頸部吻合或主動(dòng)脈弓上吻合前準(zhǔn)備結(jié)扎胸導(dǎo)管?？捎眉谞钕倮^向后牽拉降主動(dòng)脈，直視下于膈肌上3～5 cm位置或第8～9胸椎前，在奇靜脈與降主動(dòng)脈、椎體之間，用扁桃鉗仔細(xì)分離解剖三者間的疏松結(jié)締組織，將束狀組織整束挑起并剪斷，查看胸導(dǎo)管斷端，可有清亮或渾濁液體流出，即證實(shí)為準(zhǔn)確的胸導(dǎo)管，將剪斷的胸導(dǎo)管連同周圍束狀組織的上下斷端鉗夾，用10號(hào)絲線予以結(jié)扎，打結(jié)要力度均勻、松緊適宜，避免過(guò)度用力切割胸導(dǎo)管。結(jié)扎完畢后檢查是否仍有乳糜液流出。

2 結(jié)果

2 554例患者在食管癌切除術(shù)中均常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管，術(shù)后并發(fā)乳糜胸6例，發(fā)生率為0.23%，術(shù)后每24 h胸腔引流液平均為500～1 800 ml，其中3例引流液每24 h在500 ml左右，經(jīng)保守治療后痊愈，另外3例引流液每24 h均在1 000 ml以上，行原切口二次開(kāi)胸手術(shù)治療，術(shù)中所見(jiàn)均為胸導(dǎo)管分支漏，仔細(xì)縫扎或結(jié)扎滲漏處，術(shù)后給予抗生素，均痊愈出院。

3 討論

胸導(dǎo)管長(zhǎng)約30～40 cm，是收集淋巴液進(jìn)入淋巴循環(huán)的關(guān)鍵器官，也是全身最大的淋巴管，發(fā)揮著重要的生理功能。由于食管與胸導(dǎo)管在解剖結(jié)構(gòu)上屬毗鄰關(guān)系，故行食管癌手術(shù)時(shí)易損傷胸導(dǎo)管，引發(fā)乳糜胸。乳糜胸是食管癌手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，乳糜液中包含電解質(zhì)、水分、脂溶性維生素、脂肪、蛋白質(zhì)等，含有大量淋巴細(xì)胞(其中約90%為T細(xì)胞)，大量丟失后患者可出現(xiàn)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷、多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響其身心健康。此外，若大量乳糜液積存于胸腔，可壓迫肺組織，導(dǎo)致縱隔移位、肺活量下降，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，此外，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁水禁食，易導(dǎo)致患者死亡[4-5]。因此，降低食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率對(duì)保證手術(shù)治療效果、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后至關(guān)重要。

目前，預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管是臨床預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的重要手段之一，但常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管易受手術(shù)體位、肥胖體質(zhì)、解剖變異等因素影響，導(dǎo)致術(shù)中結(jié)扎不確切或根本沒(méi)有結(jié)扎住胸導(dǎo)管，術(shù)后引流液較多出現(xiàn)乳糜胸，發(fā)生率約為2%～3%[6-7]。本研究結(jié)果顯示，2 554例食管癌手術(shù)常規(guī)行低位斷扎胸導(dǎo)管，術(shù)后有6例并發(fā)乳糜胸，發(fā)生率僅為0.23%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的乳糜胸發(fā)生率，該方法能有效預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸。在常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管的部位剪開(kāi)，能清楚地看到乳糜液流出，再將胸導(dǎo)管兩斷端連同周圍束狀組織一同結(jié)扎，直觀且簡(jiǎn)便，有效避免了常規(guī)結(jié)扎法受多種其他因素影響而造成的結(jié)扎不確切。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管并不能完全避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，本研究中二次開(kāi)胸手術(shù)治療的患者有3例，在遠(yuǎn)離斷扎胸導(dǎo)管主干處存在較小側(cè)支或分支裂口漏出乳糜液，形成乳糜胸。分析其可能的原因在于胸導(dǎo)管斷扎處理時(shí)，術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野模糊，加之術(shù)前禁食患者乳糜液清亮而未發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管側(cè)支及破損分支所致。因此，在胸導(dǎo)管斷扎處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，確保胸導(dǎo)管斷扎準(zhǔn)確無(wú)誤，盡可能發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管側(cè)支損傷處，一并處理，降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。此外，二次開(kāi)胸術(shù)中為便于尋找乳糜液滲漏處，可于二次開(kāi)胸術(shù)前1 h或0.5 h給患者鼻飼牛奶300 ml，術(shù)中乳糜液即可成為乳白色，以便術(shù)中確認(rèn)漏口，準(zhǔn)確縫扎。

綜上所述，食管癌術(shù)應(yīng)用中常規(guī)低位斷扎胸導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)便，效果確切，能降低術(shù)后乳糜胸發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鄭春鵬,傅俊惠,吳智勇,等.橄欖油標(biāo)記胸導(dǎo)管預(yù)防腔鏡下食管癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):936-937.

[2] 姬宇宙,薛霞,王天霞.結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床研究[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(7):822-823.

[3] 黃楚堅(jiān),李樺,陳于平.老年食管癌患者外科治療的臨床特征及預(yù)后因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(19):4784-4787.

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[5] 陳海為,鄭軼峰,譚群友,等.胸腔鏡經(jīng)閉式引流管口行胸導(dǎo)管結(jié)扎治療肺術(shù)后乳糜胸1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(3):210.

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[7] 林一丹,劉先,寇瑛琍,等.預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的新策略初探——判別性胸導(dǎo)管結(jié)扎的臨床研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,45(5):842-843.

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.035

2016-11-19)