張淅

(南陽市口腔醫(yī)院 牙周科 河南 南陽 473013)

正畸牽引聯(lián)合牙冠延長術(shù)保存殘根修復(fù)治療上前牙外傷殘根的效果分析

張淅

(南陽市口腔醫(yī)院 牙周科 河南 南陽 473013)

目的 觀察上前牙外傷致齦下根折形成殘根應(yīng)用正畸牽引聯(lián)合牙冠延長術(shù)保存殘根修復(fù)治療的效果。方法 選擇12例患者上前牙外傷后斷端位于齦下3 mm以上的殘根，處置殘根斷端周圍牙齦和牙槽骨，完善根管充填治療，在根管內(nèi)粘固牽引鉤行正畸牽引術(shù)，把殘根向冠方牽引至齦上，做牙冠延長術(shù)后樁冠修復(fù)治療，術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查，觀察臨床療效。結(jié)果 12例患者中，有1例因牽引造成Ⅲ度松動拔除，其余11例牙冠均完好，牙齦色澤正常，牙周健康，無松動，X線示根尖及牙周無明顯異常。結(jié)論 對11例患者上前牙的外傷殘根，通過正畸牽引和牙冠延長術(shù)有效保存天然牙根，修復(fù)后牙齦外形良好，牙周健康、功能和美觀。

正畸牽引；牙冠延長；殘根修復(fù)

上前牙外傷在口腔臨床較為常見，是指牙齒受到急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起牙體硬組織、牙髓組織和牙周支持組織的損傷[1]。上前牙由于位置的特殊性，容易因外傷折斷，若折斷線在牙齦下，給修復(fù)帶來困難，因此而拔除。針對外傷所致殘根，實(shí)施正畸牽引的基礎(chǔ)上行牙冠延長術(shù)。牙冠延長術(shù)亦是目前用于口腔臨床保存殘根的一種牙周手術(shù)方法，它利用生物學(xué)寬度的原理，暴露外傷牙的殘根斷端，遂行正畸牽引術(shù)和牙冠延長術(shù)后再修復(fù)，達(dá)到美觀的效果[2]。通過二者的聯(lián)合應(yīng)用，有效保留殘根，提高患牙的保存率?，F(xiàn)將作者2 a來收集的12例上前牙外傷引起的殘根的病例，采用正畸牽引聯(lián)合冠延長術(shù)保存殘根修復(fù)治療，探討其治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月在南陽市口腔醫(yī)院就診的上前牙冠根折患者12例，患牙15顆，男8例，女4例，年齡10～31歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①外傷的上前牙斷面位于齦下>3 mm；②患牙牙根無脫位及折斷現(xiàn)象；③根尖周及牙周組織健康；④牙根有一定長度；⑤根管治療2周后X線片示根尖區(qū)無明顯異常，牙根發(fā)育良好，患者無癥狀；⑥依從性較好，具備隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙斷面距齦緣>4 mm；②不具備隨訪條件。患者術(shù)前均經(jīng)臨床仔細(xì)檢查，其健康狀況良好，無過敏史，無長期服用藥物史，無手術(shù)禁忌證，成年女性未妊娠，未處于月經(jīng)期?？谇粰z查前牙區(qū)咬合關(guān)系基本正常，口腔衛(wèi)生良好；無明顯的牙齦出血、紅腫；牙齦緣位于牙冠唇頰面頸1/3部位。

1.2 治療方法

1.2.1 口內(nèi)治療 手術(shù)實(shí)施前，先檢查患牙的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周探針深度、牙齒松動度、齦緣距釉牙骨質(zhì)界的距離，并行牙周基礎(chǔ)治療，齦上潔治術(shù)，齦下刮治術(shù)和口腔衛(wèi)生宣教，且對患牙進(jìn)行完善的根管治療。

1.2.2 正畸牽引 用材質(zhì)為0.8 mm不銹鋼方絲彎制牽引鉤，預(yù)備患牙根管樁道至約1/3根長，將牽引鉤由樹脂粘固于根管內(nèi)，把托槽盡量在患牙兩側(cè)2～3顆健康鄰牙唇側(cè)靠向切端行粘固處理。將不銹鋼方絲彎制成唇弓與相應(yīng)鄰牙托槽實(shí)施結(jié)扎固定，在弓線與鄰牙鄰面接觸區(qū)，用光固化復(fù)合樹脂粘接固定。唇弓與牽引鉤用彈性橡皮圈行結(jié)扎操作，安排1個(gè)月復(fù)診1次，并行1次加力，控制正畸力在30～50 g。觀察牙根牽引的情況，當(dāng)平齊于齦緣或稍高時(shí)，可去除彈性橡皮圈，使用金屬絲予以結(jié)扎固定。對患者情況跟蹤，正畸裝置可在半年后拆除[3]。

1.2.3 冠延長術(shù) 術(shù)前控制牙齦炎癥，消除菌斑。術(shù)中探明邊緣的范圍、位置，正確設(shè)計(jì)切口。行翻瓣處理，將邊緣暴露，部分支持骨切除，行骨修整，骨嵴頂降至外傷牙斷端根方至少3 mm位置，實(shí)施根面平整操作，對齦瓣外行修建，復(fù)位齦瓣并于牙槽嵴頂水平處縫合；止血，取牙周塞治劑放置。術(shù)后1周行拆線處理[4]。

1.2.4 樁核冠修復(fù) 開展牙冠延長術(shù)8～12周，觀察患者牙周組織恢復(fù)情況，呈良好顯示后，即可行樁核冠修復(fù)。按照樁核及烤瓷冠的預(yù)備要求進(jìn)行根管和牙冠部分的預(yù)備，拍X線片確定根管預(yù)備深度達(dá)根長的2/3～3/4，根尖部分保留3～4 mm的牙膠尖。粘固樁核前拍X線片核實(shí)樁核長度是否到位，牙頸部預(yù)備處寬1 mm，位于齦下0.5～1 mm的肩臺，各軸面要求有至少1 mm高的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，常規(guī)排齦，硅橡膠取模，制作臨時(shí)冠，比色，10 d后試戴修復(fù)體并粘固。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后半年修復(fù)前復(fù)查，對殘根牽引治療情況進(jìn)行評估。好：殘根不松動，修復(fù)能形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，牙周組織無炎癥，X線片顯示冠根比不大于1∶1；較好：殘根不松動，修復(fù)能形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，牙周組織檢查BI≤2，PD≤3，X線片顯示冠根比不大于1∶1；差：殘根松動，或修復(fù)不能形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，或牙周組織炎癥，或X片顯示冠根比大于1∶1。好和較好屬于治療有效；差屬于治療無效。修復(fù)后3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。成功：修復(fù)體完好，外形美觀，樁核無明顯松動，咀嚼功能良好，齦緣密合，齦溝深度小于3 mm，X線片示牙槽嵴頂未見吸收；無效：凡出現(xiàn)樁核冠粘固后松動、脫落、折斷，牙根折裂或牙齒松動超過Ⅰ度，牙齦充血，質(zhì)軟、齦溝深度>3 mm，X線示牙槽嵴頂有明顯吸收等情況之一，即認(rèn)為修復(fù)無效。

2 結(jié)果

患者復(fù)查時(shí)，依照療效評估標(biāo)準(zhǔn)，12例中僅有1例于治療過程中因正畸牽引使其松動達(dá)Ⅲ度而拔除，其余11例治療后未見明顯的術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪6個(gè)月，對12例患者術(shù)后殘根斷面進(jìn)行觀察，1例失敗，11例均完全暴露，未出現(xiàn)松動的情況。修復(fù)后，有牙本質(zhì)肩領(lǐng)形成，牙齦無炎癥反應(yīng)，患牙牙齦健康、穩(wěn)定、齦緣協(xié)調(diào)、牙冠形態(tài)良好，牙周各項(xiàng)指標(biāo)檢查正常。

3 討論

正畸牽引術(shù)是通過正畸的手段，冠向牽引殘根，達(dá)到冠延長術(shù)要求，兩種術(shù)式結(jié)合增加臨床牙冠，重建生物學(xué)寬度，為修復(fù)治療打下良好基礎(chǔ)。

行正畸牽引術(shù)的前提條件：①根尖基本完成發(fā)育，殘根不存在彎曲畸形的情況，根尖周和牙周組織呈健康顯示，剩余根長≥臨床冠長者；②牙槽骨骨折且有牙根折不合者。在牽引過程中，牽引力通過牙周膜牽拉周圍牙槽骨，牙槽骨受牽張力作用沿牽引方向生長。所以，對于原有患牙齦緣協(xié)調(diào)的病例，進(jìn)行正畸牽引后牙齦位置會向牙冠向遷移而與鄰牙不協(xié)調(diào)，仍需要做牙齦成形術(shù)或牙冠延長術(shù)，使齦緣協(xié)調(diào)、美觀。若患牙齦緣位于同名牙根方，宜采用正畸牽引術(shù)，使齦緣向冠方增長，改善齦緣的協(xié)調(diào)性。對于復(fù)雜上前牙冠折，如斜劈后有一腭側(cè)斷端點(diǎn)距齦緣4 mm以上時(shí)，宜先采用正畸牽引的方法，將殘根冠向牽拉1～2 mm，至冠延長術(shù)的適應(yīng)范圍內(nèi)，固定8～10周后，再行牙冠延長術(shù)。因?yàn)閱渭儬恳闺駛?cè)斷端至完全暴露，唇側(cè)會向冠方增長過多，再經(jīng)牙冠延長術(shù)修整則會在患牙唇側(cè)去除較多的牙槽骨，此時(shí)如將患牙牽引至牙冠延長術(shù)適應(yīng)范圍內(nèi)，采用牙冠延長術(shù)[5]。

牙冠延長術(shù)是依據(jù)生物學(xué)寬度原理研制的牙周術(shù)式，通常是通過運(yùn)用骨切除術(shù)、牙齦修整術(shù)、牙齦切除術(shù)等方法，將齦下邊緣完全暴露，以使促牙槽嵴頂以上的牙體組織長度增加，使正常的生物學(xué)寬度恢復(fù)正常。采用正畸牽引及冠延長術(shù)后行樁冠修復(fù)可避免拔牙并由于正畸牽引過度或術(shù)中去除過多的骨組織而導(dǎo)致牙齒松動，影響療效。

實(shí)施正畸牽引與牙冠延長術(shù)后修復(fù)治療的患者，需無明顯根尖病變，牙根無明顯彎曲，牙根長度足夠長，以確保實(shí)施牽引操作后，牙根固位足夠，根長可滿足要求。根冠比≥1∶1[6]，有學(xué)者認(rèn)為，行牽引治療的牙根不可短于14 mm，根尖需保留3～5 mm的牙膠尖，以對根管口封閉，樁的長度需不少于10 mm，才可具備理想的抗力形和固位形[7]。現(xiàn)階段，因粘結(jié)材料的改進(jìn)及修復(fù)技術(shù)的提高，對牙根長度要求明顯放寬，根面距齦緣距離通常為2～4 mm，斷端較深的情況盡量避免，以降低失敗風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者需保持良好的口腔衛(wèi)生，無牙周組織疾病，無牙周病變，以確保行牽引操作時(shí)，鄰牙有良好的穩(wěn)固性，且可保障修復(fù)治療的效果。

對本研究選取的12例患者進(jìn)行觀察，僅有1例患者于治療過程中因正畸牽引使其松動達(dá)Ⅲ度而拔除，其余11例患者術(shù)后殘根斷面均完全暴露，未出現(xiàn)松動的情況，實(shí)施修復(fù)治療，有牙本質(zhì)肩領(lǐng)形成，牙齦無炎癥反應(yīng)。

綜上，12例上前牙由外傷致冠根折殘根的患者中有11例通過正畸牽引和牙冠延長術(shù)有效保存天然牙根，修復(fù)后牙齦外形良好，牙周健康、功能和美觀。

[1] 葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué) [M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:161.

[2] 孟煥新.牙周病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:302-303.

[3] 李新,馬科院.改良牙冠延長術(shù)與正畸牽引加牙冠延長術(shù)對上前牙復(fù)雜根折治療效果的比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(33):23-25.[4] 李滋.正畸牽引聯(lián)合冠延長術(shù)后樁冠修復(fù)外傷前牙的臨床效果評價(jià)中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2015,22(4):54-55.

[5] 馬春亮,唐曉琳.牙冠延長術(shù)與正畸牽引術(shù)在保留殘根治療方面的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2013,6(3):187-190.

[6] 王麗麗,楊向瑜,鄧振欣.齦下根折外傷前牙行正畸牽引加樁冠修復(fù)的有效性及可行性[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2015,21(16):2384-2386.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.021

2016-08-15)