李 冰

·綜述與講座·

注冊(cè)護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定性與職業(yè)發(fā)展的思考之一

李 冰

在我國(guó)政府十三五規(guī)劃、醫(yī)療改革及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等國(guó)策方針中，給予護(hù)士職業(yè)者高度的重視，發(fā)布了一系列相關(guān)政策，護(hù)士可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及開辦護(hù)理院等。面臨利好政策，各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)以國(guó)際化視野與胸懷，重新思考護(hù)理管理模式，激發(fā)護(hù)士職業(yè)熱情，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，提高護(hù)士執(zhí)業(yè)能力。廣大注冊(cè)護(hù)士應(yīng)以醫(yī)養(yǎng)融合為契機(jī)，思考、設(shè)計(jì)、積累個(gè)人專業(yè)才能，重建職業(yè)自信，自立自強(qiáng)，贏得全社會(huì)的尊重和信任，努力成為大健康產(chǎn)業(yè)中的主力軍。本文從國(guó)際化視角分析注冊(cè)護(hù)士社會(huì)地位及執(zhí)業(yè)權(quán)的發(fā)展?fàn)顩r，提出護(hù)理發(fā)展的建議，以促進(jìn)護(hù)理職業(yè)者自我發(fā)展及社會(huì)認(rèn)可度。

1 了解國(guó)際護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)、思考護(hù)士職業(yè)價(jià)值

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年對(duì)121個(gè)國(guó)家調(diào)查，其中78個(gè)國(guó)家已經(jīng)制定了相關(guān)護(hù)士法、護(hù)理人員法或護(hù)理法。1901年新西蘭議會(huì)正式通過護(hù)士注冊(cè)法案，成為世界上最早頒布護(hù)士法案的國(guó)家。1903年美國(guó)通過州立法形式建立注冊(cè)護(hù)士制度，1923年美國(guó)護(hù)士注冊(cè)法正式生效，納入法令全書中。1921年荷蘭頒布護(hù)理法，1948年日本頒布護(hù)士、助產(chǎn)士、保健士法，泰國(guó)1985年頒布護(hù)士法，我國(guó)于1993年頒布了《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，2008年國(guó)務(wù)院發(fā)布《護(hù)士條例》。1956年國(guó)際護(hù)士學(xué)會(huì)制定了《國(guó)際護(hù)士倫理學(xué)國(guó)際法》明確規(guī)定了護(hù)士的基本職責(zé)：保護(hù)生命、減輕痛苦，2005年增加了增進(jìn)健康、疾病預(yù)防內(nèi)容。同時(shí)也規(guī)定了護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)力：(1)具有人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯的權(quán)利。(2)具有自主提出和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的權(quán)利。(3)獲得疾病診療、護(hù)理相關(guān)信息的權(quán)利。(4)在特定情況下有限制患者自主權(quán)以維護(hù)患者、他人或社會(huì)根本利益的權(quán)利。(5)有接受繼續(xù)教育、從事護(hù)理研究、參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)利。(6)有參與護(hù)理相關(guān)制度及政策制定的權(quán)利。護(hù)士執(zhí)業(yè)相關(guān)法律從最初的執(zhí)業(yè)考試規(guī)定逐步發(fā)展到執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)利義務(wù)的規(guī)范。美國(guó)于1992年護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍延伸到具有處方權(quán)，并在美國(guó)醫(yī)療改革最需要的關(guān)鍵時(shí)期，誕生了護(hù)師研究生學(xué)位，搭建了醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士之間的橋梁，對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)師不在病區(qū)時(shí)、慢性病護(hù)理、出院后延續(xù)醫(yī)療服務(wù)、居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)提供了良好的醫(yī)護(hù)間鏈接崗位，減少了醫(yī)師人力成本，提高護(hù)士?jī)r(jià)值，完善了患者與醫(yī)師之間的服務(wù)溝通，為快捷解決醫(yī)護(hù)問題、降低醫(yī)療保險(xiǎn)支出發(fā)揮了巨大作用。

護(hù)士是從事護(hù)理工作的專業(yè)技術(shù)人員，護(hù)士的基本素質(zhì)和技術(shù)水平是保證護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)人類健康的基礎(chǔ)，是保證醫(yī)療安全、維護(hù)生命健康的必要條件。世界各國(guó)的《護(hù)士法》都規(guī)定了護(hù)士的基本從業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍以及相應(yīng)權(quán)利。我國(guó)《護(hù)士條例》從大的原則層面完善了護(hù)士的合法權(quán)利，但對(duì)于護(hù)士的職業(yè)權(quán)利保障方面還不夠具體。這也是導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士的待遇、處理部分患者及家屬騷擾襲擊醫(yī)護(hù)人員時(shí)，缺乏對(duì)應(yīng)處理的法律依據(jù)。護(hù)士的職責(zé)是促進(jìn)和恢復(fù)健康、預(yù)防疾病，護(hù)士的工作是緩解患者的痛苦，是對(duì)社會(huì)有重要貢獻(xiàn)的職業(yè)人，護(hù)士的尊嚴(yán)以及工作場(chǎng)所的安全應(yīng)得到保護(hù)。2001年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)通過了《護(hù)士權(quán)利法案》，其中包括：(1)護(hù)士有權(quán)利開展護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)來(lái)履行他們對(duì)社會(huì)及護(hù)理對(duì)象的責(zé)任。(2)護(hù)士有權(quán)利在能提供符合合法執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)要求的環(huán)境下開展護(hù)理實(shí)踐操作。(3)護(hù)士有權(quán)在執(zhí)行倫理實(shí)踐，即在符合護(hù)士守則等相關(guān)規(guī)定的環(huán)境下工作。(4)護(hù)士有權(quán)公開自由地、不受威脅地為自身和患者提出相對(duì)合理的要求。(5)護(hù)士有權(quán)利獲取與其自身的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相匹配的工作報(bào)酬。(6)護(hù)士有權(quán)在安全的工作環(huán)境下進(jìn)行護(hù)理工作。(7)護(hù)士有權(quán)在任何情況下就她們的就業(yè)條件和環(huán)境來(lái)進(jìn)行談判，無(wú)論以個(gè)人或集體的身份均可。2016年全國(guó)兩會(huì)開幕式中，中華護(hù)理學(xué)會(huì)李秀華委員提出了制定《護(hù)士法》、培養(yǎng)護(hù)理人才的提案，表明了廣大護(hù)理職業(yè)者的心聲。

2 目前臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士職業(yè)自尊自信不足的主要原因分析

根據(jù)多項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)職業(yè)自尊、自信滿意度占到40%～52%，護(hù)士學(xué)校學(xué)生對(duì)職業(yè)前景具有信心者占17.7%。目前高年資護(hù)士仍在臨床工作占29.6%，對(duì)現(xiàn)有崗位滿意的占23%，認(rèn)為現(xiàn)在崗位能充分發(fā)揮個(gè)人價(jià)值作用的占17.6%，78.2%的高年資護(hù)士愿意成為?？谱o(hù)士。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明多數(shù)護(hù)士從業(yè)者對(duì)執(zhí)業(yè)滿意度低，高年資(40歲以上)護(hù)士多數(shù)認(rèn)為沒有發(fā)揮個(gè)人價(jià)值，而多數(shù)高年資護(hù)士有發(fā)揮專業(yè)能力的意愿。目前我國(guó)護(hù)士平均年齡偏低，40歲以上護(hù)士?jī)H占23%，澳大利亞護(hù)士平均年齡40.4歲、英國(guó)注冊(cè)護(hù)士60%為40歲以上，美國(guó)護(hù)士平均年齡45.4歲，其中40%年齡在50歲以上。西方國(guó)家解決護(hù)士短缺是通過大力開展家庭康復(fù)、健康咨詢和培養(yǎng)專科護(hù)士等崗位設(shè)置來(lái)防止高年資護(hù)士流失。而我國(guó)有70.4%的高年資護(hù)士放棄了積累多年的豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，調(diào)到其他崗位。2010年我國(guó)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程，將90%護(hù)士留在臨床作為評(píng)價(jià)醫(yī)院的硬性指標(biāo)，但收到效果不明顯。

根據(jù)多項(xiàng)調(diào)研分析結(jié)果，目前臨床護(hù)士對(duì)職業(yè)自尊自信不足的主要原因依次為：(1)工作負(fù)荷高、薪資待遇低于付出。(2)長(zhǎng)期加班，節(jié)假日不能休息，90%的護(hù)士表示每天工作超過8 h，得不到應(yīng)得報(bào)酬，精神壓力大。(3)職業(yè)防護(hù)不夠，專項(xiàng)補(bǔ)貼不到位。有些傳染病及抗癌藥物配置缺少防護(hù)及補(bǔ)貼。(4)晉升、在職培訓(xùn)考試、檢查考試頻繁成為護(hù)士最大心理壓力。(5)進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不均等，普通專業(yè)護(hù)士學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，在職學(xué)習(xí)質(zhì)量不高。(6)醫(yī)護(hù)合作不夠、護(hù)士治療權(quán)未體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)交流少，缺乏治療參與權(quán)及建議權(quán)。(7)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理的建議權(quán)利未得到體現(xiàn)，較少有機(jī)會(huì)給醫(yī)療工作提出意見和建議。(8)職業(yè)監(jiān)護(hù)權(quán)利少，在發(fā)生糾紛或不良事件時(shí)，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)援助支持不夠。在我國(guó)《護(hù)士條例》中明確說(shuō)明，護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中有權(quán)獲取國(guó)家規(guī)定的工資報(bào)酬，享受保險(xiǎn)和福利待遇的權(quán)利，但總體護(hù)士薪資待遇與付出不成正比。員工的工資水平、福利待遇、管理體制、工作環(huán)境等因素都可導(dǎo)致員工對(duì)工作不滿。合理的護(hù)士待遇，是對(duì)員工工作成績(jī)和價(jià)值肯定的基本保障，是調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性、激發(fā)護(hù)士工作熱情和創(chuàng)造力的重要措施。作為一名專業(yè)職業(yè)者，個(gè)人能力與崗位工作匹配度越高，滿意度就會(huì)越高，物質(zhì)與精神激勵(lì)對(duì)專業(yè)人員職業(yè)自尊與自信同樣有作用，高年資護(hù)士實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值的追求很高，需要?jiǎng)?chuàng)造條件給予發(fā)揮價(jià)值的空間，才能使更多高年資護(hù)士留在臨床。

激發(fā)護(hù)士職業(yè)熱情需要從內(nèi)因和外因兩個(gè)方面努力，一個(gè)是從護(hù)士自身的權(quán)利知識(shí)和意識(shí)狀態(tài)去努力，一個(gè)是從社會(huì)和用人機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)去保障。國(guó)外護(hù)士一旦注冊(cè)考試合格，就較少有考試晉級(jí)壓力。我國(guó)因各種原因，護(hù)理缺乏現(xiàn)代科學(xué)及人文管理，還是以經(jīng)驗(yàn)型及家長(zhǎng)式管理、應(yīng)對(duì)式管理為主，加大了護(hù)士額外負(fù)擔(dān)及心理壓力，應(yīng)盡快改革陳舊的護(hù)理管理模式，以簡(jiǎn)約高效的管理讓護(hù)士有更多空間研究患者護(hù)理，提高專業(yè)水平。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員加班及帶病工作等不安全因素，不但不應(yīng)倡導(dǎo)還應(yīng)嚴(yán)格管理，以保證員工及患者雙方利益。如德國(guó)法律就規(guī)定，醫(yī)院如果看到醫(yī)護(hù)帶病工作而不采取保護(hù)措施，將被罰款2.5萬(wàn)歐元以上;情節(jié)嚴(yán)重者，醫(yī)院負(fù)責(zé)人要被判處1年以上有期徒刑。在2017版JCI標(biāo)準(zhǔn)中患者安全管理還增加了對(duì)涉事人員的支持與關(guān)懷，以保護(hù)本已受傷的員工心理壓力及外界壓力。以上國(guó)際化的管理模式值得參考學(xué)習(xí)。

3 以醫(yī)養(yǎng)融合為契機(jī)，提升護(hù)士自身知識(shí)素質(zhì)與執(zhí)業(yè)價(jià)值

在世界性的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展與人口老齡化的形勢(shì)下，健康產(chǎn)業(yè)也在快速發(fā)展中，美國(guó)近十年健康產(chǎn)業(yè)已增加至GDP的15%，其中健康產(chǎn)業(yè)鏈增加就業(yè)達(dá)到765.8%，家庭社區(qū)保健服務(wù)占50%，家庭幫助服務(wù)占212%，我國(guó)2012年健康產(chǎn)業(yè)占GDP 5%，2020年將占到6.6%。健康產(chǎn)業(yè)隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展及健康保健事業(yè)的完善，發(fā)展空間巨大，很多健康領(lǐng)域需要和適合具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員從事。依據(jù)美國(guó)、英國(guó)、澳洲多個(gè)網(wǎng)站搜索護(hù)士職業(yè)者可以從事100余種與人類健康密切相關(guān)的職業(yè)，我國(guó)的護(hù)士職業(yè)者要深刻思考自身價(jià)值，做好自身知識(shí)儲(chǔ)備，使職業(yè)才華能在健康知識(shí)領(lǐng)域發(fā)揮最大作用，高年資護(hù)士有資本選擇適合自己的工作崗位，無(wú)須在年齡大時(shí)要求得到照顧。護(hù)士職業(yè)者可以從事的部分職業(yè)及崗位：(1)精神心理健康與精神疾病護(hù)士，可以在醫(yī)院或精神病院和監(jiān)獄工作。(2)法律咨詢護(hù)士，涉略醫(yī)療事故的處理。(3)糖尿病管理護(hù)士，與糖尿病患者直接合作，幫助他們控制病情。(4)游輪護(hù)士。對(duì)于那些想環(huán)游世界的人來(lái)說(shuō)，這是個(gè)絕好的機(jī)會(huì)，你通常會(huì)有相當(dāng)?shù)偷墓ぷ髁浚惚仨氹S時(shí)待命。(5)保險(xiǎn)公司的護(hù)士，保險(xiǎn)公司通常需要護(hù)士來(lái)評(píng)估索賠要求。(6)職業(yè)健康護(hù)士，在大公司或醫(yī)院工作，你會(huì)確保人們?cè)诰裆虾托睦砩隙寄馨踩ぷ鞯姆绞健?7)制藥護(hù)士，這對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)是一個(gè)很有趣的領(lǐng)域，他們不再希望直接為患者服務(wù)，制藥公司是一個(gè)非常有趣的選擇。(8)家庭健康護(hù)理，你可以和你的患者建立長(zhǎng)久的關(guān)系，你會(huì)在他們的家里看護(hù)他們。(9)臨終關(guān)懷護(hù)士，臨終關(guān)懷會(huì)很困難，因?yàn)槟阋幚淼氖谴顾赖娜?，你的角色將是讓他們以一種莊嚴(yán)、舒適的方式度過生命末期，并得到他們所愛的人的支持。(10)家庭護(hù)理師，這個(gè)崗位需要和患者家人一起工作，把他們看成是一個(gè)整體，而不是個(gè)人。(11)健康教練，教會(huì)或指導(dǎo)別人如何獲得和保持最佳健康狀況。(12)營(yíng)養(yǎng)和健康護(hù)士，直接與那些在個(gè)人層面上雇傭你的人合作，學(xué)習(xí)課程開發(fā)，為培養(yǎng)下一代護(hù)理人員制定計(jì)劃。(13)疫苗研究護(hù)士，確保人們對(duì)各種疾病免疫效果，并檢查它們的效力和可能的副作用。需要高學(xué)歷的護(hù)士職業(yè)：(1)案例管理護(hù)士，這個(gè)角色需要MSN的學(xué)位。(2)護(hù)理信息學(xué)專家，這需要一個(gè)MSN專業(yè)化學(xué)位。(3)研究護(hù)士，研究給你機(jī)會(huì)為未來(lái)鋪路。(4)獲得更多非護(hù)理相關(guān)教育，如咨詢、社會(huì)工作或法律等崗位，許多擁有學(xué)士學(xué)位的護(hù)士會(huì)繼續(xù)在非護(hù)理領(lǐng)域獲得另一個(gè)學(xué)士或碩士學(xué)位。(5)公共衛(wèi)生護(hù)士，這是為那些擁有MSN學(xué)位的人預(yù)留的。護(hù)士可以在醫(yī)院內(nèi)部選擇崗位，或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。護(hù)士也可以在醫(yī)院外部選擇崗位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士首先要做好本崗位工作，具備良好的臨床經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)信譽(yù)。以上是護(hù)士可以從事的100多種職業(yè)的一部分，護(hù)士的職業(yè)范圍非常廣闊。一些發(fā)達(dá)國(guó)家以發(fā)揮護(hù)士職業(yè)者的更大價(jià)值，來(lái)緩解醫(yī)療費(fèi)用的高支出，以設(shè)置家庭康復(fù)、健康咨詢崗位、臨終關(guān)懷和培養(yǎng)專科護(hù)士等措施、以穩(wěn)定高年資護(hù)士隊(duì)伍，避免高質(zhì)量護(hù)士來(lái)的流失。以上信息可為我們打開視野，管理參考。

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.008

2017-07-03)