趙聰伶

(北京市朝陽區(qū)香河園社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，北京 100029)

王子瑜教授治療圍絕經期綜合征肝腎陰虛證臨床經驗

趙聰伶

(北京市朝陽區(qū)香河園社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，北京 100029)

圍絕經期綜合征(PMS)是指婦女絕經前后出現(xiàn)的一系列絕經相關癥狀，屬于女性生殖內分泌疾病之一。王子瑜教授中醫(yī)臨床經驗豐富，自擬更年婦康方治療PMS肝腎陰虛證，可明顯改善患者潮熱汗出、少寐多夢、情緒煩躁等臨床癥狀，是治療PMS肝腎陰虛證的有效方藥。

更年期綜合征；中醫(yī)藥療法；辨證分型；名醫(yī)經驗；王子瑜

絕經是婦女正常生理過程中必然發(fā)生的一個自然現(xiàn)象，絕經前后由于卵巢功能逐漸衰退，體內雌激素水平下降，導致神經內分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，稱為圍絕經期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)，屬于女性生殖內分泌疾病之一。絕經臨床分為自然絕經與人工絕經，前者指卵巢內卵泡耗竭，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內膜生長，導致的永久性無月經狀態(tài)；后者指因手術、放化療等方法導致的卵巢功能衰竭，進而導致月經停止者。臨床關于絕經的診斷為回顧性的，停經12個月隨診方可診斷。

圍絕經期是指婦女絕經前后的一段時期，包括從接近絕經出現(xiàn)與絕經有關的內分泌、生物學和臨床特征起至最后1次月經后1年。目前我國約有1.3億圍絕經期婦女，這一人群中至少60%出現(xiàn)或輕或重的圍絕經期癥狀。其中有10%～15%的婦女因癥狀嚴重而被迫就醫(yī)[1]。絕經年齡因地區(qū)、環(huán)境等差異而有所不同，近年來隨著生活節(jié)奏加快、生活壓力增大及環(huán)境惡化，絕經年齡有提前趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國婦女絕經年齡基本穩(wěn)定于45～55歲，平均50歲左右。李琳等[2]曾于2010年對江蘇省9 344名圍絕經期婦女進行流行病調查，結果顯示其平均自然絕經年齡為(49.85±3.54)歲，與我國圍絕經期婦女絕經年齡基本一致。

中醫(yī)古籍對PMS病名無單獨記載。根據(jù)其臨床癥狀和體征，屬中醫(yī)學臟躁、百合病、心悸、不寐范疇。主要臨床表現(xiàn)為月經紊亂或停閉、潮熱汗出、面色潮紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸胸悶、少寐多夢、腰膝痠軟，部分伴發(fā)皮膚瘙癢、情緒低落等癥狀。

王子瑜教授系北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科醫(yī)療、教學、科研工作70余年，中醫(yī)臨床經驗豐富，應用中醫(yī)藥治療PMS療效顯著。筆者有幸跟隨王教授出診，發(fā)現(xiàn)臨床PMS患者中肝腎陰虛證居多，王教授多應用自擬更年婦康方治療，體會如下。

1 病因病機

《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。此為婦人月事來潮，直至經水斷絕臨床癥狀的最早記載，并指出腎氣虛衰、天癸衰竭是女子七七之年經斷的根本原因?，F(xiàn)代醫(yī)家認為PMS基本病機與腎、肝、心、脾功能失調關系密切，關鍵在于腎氣虛衰，天癸衰竭，進而導致肝腎不足，沖任虧虛，臟腑失養(yǎng)，陰陽氣血失調。

王教授認為，腎氣旺盛、天癸成熟、任通沖盛是月經來潮、性成熟胎孕的基礎；腎氣衰、天癸竭是PMS發(fā)生的根本原因。由于部分婦女體質較差，先天稟賦不足，加之后天諸多原因，如多孕多產、失血失精、手術損傷、境遇不佳、情緒抑郁等，導致腎氣更衰，沖任更虧，精血更為不足，以致陰陽失去平衡，臟腑功能紊亂，因而到絕經前后出現(xiàn)一系列較為突出的證候。PMS根本原因在于腎氣虧虛。腎為水火之臟，藏真陰而寓元陽，為先天之本，只有腎的精充氣盛，臟腑氣血才能發(fā)揮正常的生理效應，陰陽保持動態(tài)平衡。同時肝藏血，腎藏精，肝腎同源，腎陰不足最易影響肝臟，若腎陰虧損，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則出現(xiàn)肝腎陰虛表現(xiàn)，陰虛甚者則出現(xiàn)肝陽上亢證候。臨床常見烘熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴、陰道干澀、皮膚瘙癢等癥狀，這些癥狀輕重不一，參差出現(xiàn)，持續(xù)時間或長或短，短者一年半載，長者3～5年。輕者無藥可自愈，重者必須治療。故臨床準確分析病因、把握治療時機是治療PMS肝腎陰虛證的關鍵。

2 治法分析

PMS肝腎陰虛證主要為腎氣虧損，沖任脈虛，肝臟失于濡養(yǎng)而導致的肝藏血、疏泄功能失調，臨床多以頭暈耳鳴、腰膝痠軟、情緒急躁、筋脈攣急為主要表現(xiàn)，同時多數(shù)患者伴有睡眠障礙。治以滋腎養(yǎng)陰、養(yǎng)血柔肝為主。滋腎養(yǎng)陰，使腎之精血充足，陰陽平衡，外府得以濡養(yǎng)，則頭暈耳鳴、腰膝痠軟癥狀得以緩解。肝體陰而用陽，治療以柔潤為貴，養(yǎng)血為要，以柔克剛，使肝血得充，筋脈濡養(yǎng)，避免肝陽上沖，減少關節(jié)疼痛、皮膚瘙癢的發(fā)生。臨床選用藥物方面，王教授強調藥性宜柔潤，不宜剛燥，總以調和陰陽氣血平衡為要點。肝腎陰虛導致部分患者存在虛火偏亢之證，要注意不可過用瀉火平肝之品，應滋水涵木，使虛火自平。

3 組方用藥

王教授在滋腎養(yǎng)陰、養(yǎng)血柔肝治則指導下，自擬更年婦康方臨床隨癥加減治療PMS肝腎陰虛證，效果明顯。藥物組成：生地黃15 g，枸杞子15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，合歡皮10 g，炒酸棗仁15 g，夏枯草15 g，浮小麥30 g，玄參10 g。《醫(yī)學啟源》云生地黃“補腎水真陰不足”，取其甘寒入腎，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功；山藥養(yǎng)陰益氣，補腎固澀，補脾胃、養(yǎng)后天同時益先天；《本草經集注》記載枸杞子“益精氣，強盛陰道”，滋補肝腎，益精明目；白芍既可養(yǎng)血調經又可平肝斂陰止汗，滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝；山茱萸酸澀微溫，補益肝腎；生龍骨、生牡蠣二藥相須為用，滋陰潛陽固澀，重鎮(zhèn)安神平肝，使陰精得斂而固，陽得潛而不浮越，與滋陰之生地黃、山藥相配伍，達到滋陰潛陽目的，避免虛火上沖，使陰陽調和，陰平陽秘；配以珍珠母加強平肝潛陽、安神定驚之功；玄參清熱降火，涼血養(yǎng)陰；炒酸棗仁、浮小麥養(yǎng)心補肝，寧心安神，斂汗生津；合歡皮解郁安神；夏枯草清肝明目；牡丹皮涼血化瘀，清心除煩。臨床若肝陰不足，肝陽偏亢，血壓偏高者加鉤藤10 g、天麻10 g平肝熄風；心煩不寐嚴重者加磁石(先煎)30 g鎮(zhèn)靜安神，潛陽納氣；腰膝痠軟者加生杜仲15 g、川續(xù)斷15 g補益肝腎，強健筋骨。在藥物劑量方面，因主要為肝腎陰虛證，故補益腎陰藥物如生地黃、山藥、枸杞子等劑量偏大，清熱瀉火藥物如牡丹皮、夏枯草等劑量偏小。因生龍骨、生牡蠣、珍珠母等因其有效成分難溶于水，故其劑量可用到30 g，多以先煎。綜觀全方，諸藥合用，滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝，標本兼治，補瀉兼顧，補肝腎同時顧護脾胃，養(yǎng)后天以益先天，最終達到陰平陽秘、臟腑調和目的。

4 典型病例

段某，女，51歲，已婚。2014-10-11初診?；颊?年前出現(xiàn)潮熱汗出、情緒急躁、頭暈失眠癥狀，偶伴心悸胸悶、皮膚瘙癢。近2周諸癥加劇，潮熱汗出每日達10次以上，徹夜不眠，情緒煩躁易怒，伴有頭暈耳鳴、腰膝痠軟、手足心熱、目干口苦癥狀。大便偏干，每日一行，小便調。近1年月經周期不規(guī)律，經期或前或后，現(xiàn)停經2月余，月經量偏少，色黯，無明顯經行腹痛。陰道干澀，偶有少量黃色白帶。舌體瘦，舌質偏紅，苔薄白，脈弦細。婦科體檢無異常。西醫(yī)診斷：PMS。中醫(yī)診斷：絕經前后諸證。證屬肝腎陰虛。治宜滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝。予自擬更年婦康方。藥物組成：生地黃15 g，枸杞子15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，合歡皮10 g，炒酸棗仁15 g，牡丹皮15 g，夏枯草15 g，浮小麥30 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。囑其忌辛辣，調情志。服上方后，諸癥減輕，患者自行繼服14劑。2014-11-10二診，患者訴服藥后潮熱汗出癥狀減少至每日3次以下，無明顯頭暈耳鳴、目干口苦表現(xiàn)，睡眠狀況較前改善，每日可睡3～5 h，情緒平穩(wěn)，但仍腰膝酸軟，皮膚瘙癢。月經于二診前1周來潮，量中等，色偏黯，無血塊，二診之日尚未凈。舌瘦，舌質紅，苔薄白，脈弦細。初診方加首烏藤15 g、生杜仲15 g、制香附10 g。服14劑。2014-11-24三診，患者述服藥后，無明顯潮熱汗出，睡眠癥狀明顯好轉，每日可睡6～8 h，無頭暈耳鳴、胸悶心悸及皮膚瘙癢癥狀，大便成形，每日一行。舌質略黯，苔薄白，脈細弦。囑其繼服二診方14劑，鞏固療效。

按：患者七七之年，腎氣漸虛，沖任臟腑功能失調，陰陽失去平衡，導致臨床出現(xiàn)月經紊亂、情緒失常等表現(xiàn)，診斷為PMS。患者伴腰膝痠軟、頭暈耳鳴、大便干燥等癥狀，舌體瘦小，舌質黯，脈細弦，證屬肝腎陰虛證。王教授認為，腎虛是此病之本，治療應從腎入手，補腎調沖、協(xié)調陰陽是關鍵。故選藥方面重用生地黃、枸杞子、山藥等滋補腎陰之品。同時患者皮膚瘙癢，頭暈耳鳴，目干口苦，均為腎水不足、肝失所養(yǎng)、木失條達、血虛生風表現(xiàn)，故用藥在滋補腎陰同時配合養(yǎng)血柔肝藥物，如白芍、炒酸棗仁等。王教授強調，患者雖存在大便干燥、目干口苦等陰虛火旺征象，但不宜過用瀉火平肝之品，應以滋水涵木為主，使虛火自平。患者尚未絕經，天癸未竭，治療方面還應注意調經，這樣才能使患者平穩(wěn)舒適地度過圍絕經期。

[1] 鄧小虹，張淞文.北京地區(qū)圍絕經期婦女健康現(xiàn)狀的流行病學調查[J]．北京醫(yī)學，2002，24(4)：235-238.

[2] 李琳，吳潔，蔣小青，等.江蘇省婦女絕經相關因素的流行病學調查[J].中華婦產科雜志，2013，48(10):728-733.

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.006

趙聰伶(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內科及婦科常見疾病診療工作。研究方向：中醫(yī)婦科及中醫(yī)肺病常見病及多發(fā)病。

R271.190.5；R711.75；R249

A

1002-2619(2017)07-0983-03

2017-06-01)