付偉 楊道文

·醫(yī)案析評·

從陽虛風(fēng)動論治咳嗽暈厥綜合征一則

付偉 楊道文

咳嗽暈厥綜合征其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療上主要針對原發(fā)疾病，適當(dāng)輔以鎮(zhèn)咳藥物。咳嗽暈厥綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，多是從痰論治。本文通過分析1例典型病例，提出從“陽虛風(fēng)動”角度診治咳嗽暈厥綜合征的獨到見解，以期為臨床治療肺系疾病提供新的思路。本案患者平素即下焦虛寒，每當(dāng)冬季水氣當(dāng)令，腎水過寒，或春季風(fēng)氣當(dāng)令之時，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致龍雷之火不潛，肝腎同源，龍雷之火夾肝風(fēng)循經(jīng)上逆犯肺，導(dǎo)致肺氣不降，出現(xiàn)風(fēng)咳之象，肝風(fēng)上擾清空，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥。

咳嗽暈厥綜合征； 個案報道； 中醫(yī)藥

咳嗽暈厥綜合征(cough syncope syndrome，CSS)是指由咳嗽誘發(fā)的一過性意識喪失的一組臨床綜合征，多發(fā)生在劇烈咳嗽后，可在短時間內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，一般不會遺留任何后遺癥。中醫(yī)治療本病可從“厥證”論治，現(xiàn)將1例辨證為陽虛風(fēng)動的典型病例介紹如下。

1 病例摘要

患者，男，34歲，2016年1月12日因“反復(fù)咳嗽8年余，加重伴暈厥2月”就診于北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科門診。2月前患者受寒后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽劇烈時伴有頭暈，甚則出現(xiàn)一過性意識喪失，數(shù)秒鐘后意識可恢復(fù)，近2月已發(fā)作6次。刻下癥：陣發(fā)咳嗽，程度較劇烈，咽癢則咳，欲語因咳，干咳、無痰，遇冷空氣則咳嗽加重，畏寒，無明顯喘憋，食納可，大便溏，小便調(diào)，舌淡苔白，脈滑數(shù)。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白均無明顯異常；胸部X片提示：雙肺紋理增粗增厚；心電圖、超聲心動圖均正常。診斷：咳嗽暈厥綜合征，慢性咳嗽，咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷為：厥證，風(fēng)咳。西藥給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(50 μg/250 μg)，每天兩次、每次1吸以抗炎、舒張支氣管治療。中醫(yī)治法：溫陽息風(fēng)、肺胃同降，處方：炙麻黃10 g、杏仁10 g、枇杷葉10 g、百部10 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、蜂房10 g、矮地茶10 g、厚樸10 g、旋覆花15 g、代赭石10 g、炮附子20 g、山藥30 g、細(xì)辛2 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。同時給予鹿茸蠟片泡酒以溫補(bǔ)腎陽，具體服法為：10 g鹿茸臘片泡入500 mL黃酒中，每晚睡前喝10 mL。2016年1月19日二診：服藥后咳嗽頻率及劇烈程度均較前減輕，偶有咳嗽時頭暈，但近一周無暈厥發(fā)作，仍有畏寒，遇冷空氣即咳嗽，大便仍不成形，舌淡苔白，脈滑。加用孟魯司特鈉每晚一次口服，每次10 mg以抗炎，中醫(yī)治療大法不變，但患者有大便溏薄等火不暖土表現(xiàn)，于前方基礎(chǔ)上加黨參30 g、芡實30 g以增強(qiáng)健脾祛濕之力，7劑，煎服法同前。2016年1月26日三診：服藥后咳嗽較前已明顯減輕，僅偶有咽癢后咳嗽，未再出現(xiàn)頭暈、暈厥表現(xiàn)，畏寒癥狀已消失，大便不成形好轉(zhuǎn)，舌脈同前?，F(xiàn)諸癥漸愈，守前方加車前草10 g，又進(jìn)7劑后諸癥皆消。囑其每晚可繼續(xù)服用鹿茸黃酒，以改善陽虛體質(zhì)，以免病情反復(fù)。2016年4月27日隨訪，訴病情穩(wěn)定，無咳嗽、暈厥等癥狀。

2 討論

2.1 咳嗽暈厥綜合征診斷與鑒別診斷

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1]咳嗽暈厥綜合征常見于伴有氣道阻塞的呼吸系統(tǒng)疾病、中樞系統(tǒng)疾病及心血管系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、肺心病、腦供血不足、顱內(nèi)腫瘤、房室傳導(dǎo)阻滯、頸動脈竇過敏綜合征、病竇綜合征等。目前咳嗽暈厥綜合征的發(fā)病機(jī)制并未十分明確[2]，其歸屬于情境性暈厥范疇，是反射性暈厥的一種，由于暈厥的實質(zhì)即為一過性的全腦供血不足導(dǎo)致的急性的、可逆的、短暫的意識喪失，故當(dāng)前一般認(rèn)為咳嗽暈厥綜合征的發(fā)生是因為劇烈咳嗽時胸腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙，回心血量減少，或因劇烈咳嗽導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而腦供血減少，出現(xiàn)一過性的暈厥。因咳嗽性暈厥為一過性，預(yù)后良好，故治療上以針對原發(fā)疾病為主，適當(dāng)輔以鎮(zhèn)咳藥物以控制咳嗽反射。

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘，以劇烈干咳為主要臨床表現(xiàn)，無喘息，肺部聽診無哮鳴音。但咳嗽變異性哮喘與典型的支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制相同，均是因變應(yīng)原或其他誘因引起的氣道慢性非特異性炎癥，導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)性，只是臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，Nakajima等[4]曾對28名本病患者進(jìn)行5年以上的縱向研究，發(fā)現(xiàn)其中10名患者病情進(jìn)展，表現(xiàn)為喘憋、呼吸困難等典型支氣管哮喘，他們大多是因為未控制住其咳嗽癥狀。郝彥琴等[5]及劉春艷等[6]曾報道有關(guān)于咳嗽變異性哮喘導(dǎo)致暈厥的病例，但類似報道不多。綜合病史及輔助檢查，考慮該患者為咳嗽變異性哮喘引起的咳嗽暈厥綜合征，故西藥可給予小劑量的激素與β2-受體激動劑的吸入復(fù)方制劑，并聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑，從而改善氣道炎癥，有效控制咳嗽變異性哮喘癥狀。

2.2 中醫(yī)思辨要點

2.2.1 辨病 該患者劇烈咳嗽后突然昏厥，意識喪失，短時間可自行清醒，且醒后如常，故歸屬中醫(yī)學(xué)“厥證”及“風(fēng)咳”范疇。目前中醫(yī)學(xué)界將厥證分為如下兩種情況，一種表現(xiàn)為手足、四肢的逆冷，即“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”(《素問·厥論》)，而此患者突然的昏倒，短暫的意識喪失，則為另外一種情況，“逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也”(《素問·厥論》)。后世醫(yī)家按發(fā)病原因不同，將厥證分為氣厥、痰厥、血厥、尸厥、酒厥、臟厥、蛔厥、寒厥、熱厥等。目前大多中醫(yī)學(xué)教材均將咳嗽分為外感及內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽則分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等，近年國醫(yī)大師晁恩祥教授[7]經(jīng)過分析多年臨床所見的咳嗽，發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)為干咳、無痰或少痰，咳嗽陣作、嗆咳，刺激性及攣急性咳嗽，可伴有鼻癢、咽癢，氣道可呈高反應(yīng)性，具有“風(fēng)邪犯肺”“風(fēng)盛攣急”的表現(xiàn)，故而發(fā)皇古義，提出“風(fēng)咳”一證。

2.2.2 辨證 此例患者的基本病機(jī)為“陽虛風(fēng)動”，目前對于內(nèi)生之風(fēng)邪，多言及陰虛生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)，而無關(guān)于陽虛生風(fēng)的論述。少數(shù)學(xué)者，如韓春生等[8]及陳列紅[9]曾提出“陽虛生風(fēng)”或“陽虛動風(fēng)”之說，他們認(rèn)為陽虛導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)現(xiàn)象自古即有記載，如《傷寒論》之真武湯證“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”即為典型的陽虛生風(fēng)證。本患者素體即腎陽虛之質(zhì)，腎為水臟，其中寓有龍雷之火，如水過寒，則無法藏龍，可導(dǎo)致龍雷之火上燔。恰如陳士鐸《本草新編》所言：“譬猶春夏之間，地下寒，而龍雷出于天；秋冬之間，地下熱，而龍雷藏于地，人身何獨不然。下焦熱，而上焦自寒；下焦寒，而上焦自熱。”此患者平素即下焦虛寒，龍雷之火不潛，肝腎同源，腎為肝母，故龍雷之火又夾肝風(fēng)，循經(jīng)上逆犯肺，肺氣不降，出現(xiàn)刺激性干咳、欲語因咳等風(fēng)咳之象，即《諸病源候論》所載“十種咳”之“風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分胁C(jī)十九條有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，如肝風(fēng)亢逆，升發(fā)太過，上擾清空，則見頭暈，甚則出現(xiàn)暈厥。故此患者的基本病機(jī)為陽虛風(fēng)動，發(fā)病過程為腎陽虛衰為根本，每當(dāng)冬季天氣寒冷，腎水過寒，或春季風(fēng)氣當(dāng)令之時，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，水寒不能潛龍，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，上逆犯肺則為咳，上擾清空便為厥。而關(guān)于腎虛導(dǎo)致厥證，在《扁鵲心書·厥論》中已早有記載：“血厥、痰厥、煎厥、薄厥，總皆根氣下虛之證，所謂少陰不至者厥也，又云內(nèi)奪而厥……此腎虛也?！?/p>

2.2.3 用藥 咳嗽暈厥綜合征發(fā)作時以醒神回厥為首要治則，而大多患者就診時均已神志清楚，則以治咳為主，辨別人體臟腑虛實，并尋找導(dǎo)致氣機(jī)乖亂的根本原因。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家對于咳嗽暈厥綜合征的臨床報道較少，多是從痰論治[10-12]，而針對本例患者陽虛風(fēng)動的基本病機(jī)，治以溫陽息風(fēng)、肺胃同降之法，竟獲捷效。

方中炙麻黃、杏仁、枇杷葉、百部為治療咳嗽常用藥物，炙麻黃較之生麻黃，宣散力度減弱而長于止咳；杏仁、枇杷葉、百部均為降肺止咳之品，能治肺氣上逆引起的咳嗽、哮、喘。對于肺系疾病的診治需重視肺胃相關(guān)理論[13]，肺胃均以通降為順，肺氣上逆引起咳嗽、喘憋多伴有胃氣上逆表現(xiàn)，如反酸、燒心、腹脹、咳甚欲嘔，本患者雖無上訴癥狀，但亦加用厚樸、旋覆花、代赭石，是取“胃降則肺氣亦風(fēng)邪降……胃氣不降，肺無下行之路，是以逆也”(《素靈微蘊(yùn)》)之意。患者風(fēng)邪上犯于肺出現(xiàn)刺激性咳嗽等風(fēng)咳表現(xiàn)，和風(fēng)哮相同，其本質(zhì)亦為氣道攣急所致劇烈咳嗽，經(jīng)過多年臨證，筆者認(rèn)為臨床上大部分咳嗽變異性哮喘乃至典型的支氣管哮喘患者，基本病理基礎(chǔ)是身內(nèi)有“伏風(fēng)”，遇外風(fēng)引動則咳嗽、喘憋發(fā)作，內(nèi)風(fēng)與肝最為密切，平素可有肝陰不足、肝郁氣滯、肝血不足、肝火亢盛等表現(xiàn)，而本患者為腎陽虛導(dǎo)致的肝風(fēng)內(nèi)動，故以僵蠶、蟬蛻、蜂房、矮地茶以息風(fēng)解痙治標(biāo)，炮附子、細(xì)辛、鹿茸等辛溫大熱之品溫補(bǔ)腎中元陽、逐散下焦陰寒，腎陽足、腎水暖，則下焦龍雷之火以及肝風(fēng)不至上燔，起潛龍之用。臨床上對于陽虛之象較顯著的肺系疾病患者，可用鹿茸臘片10 g浸泡于500 mL黃酒中制備成藥酒，每晚口服10 mL，可取鹿茸療虛勞、通督脈、益元陽功效，改善其陽虛體質(zhì)?；凇鹅`樞·營衛(wèi)生會》所言“營出中焦，衛(wèi)出下焦”，我們認(rèn)為人之衛(wèi)氣“出于下焦，成于中焦，宣發(fā)于上焦”，通過溫補(bǔ)下焦元氣，則衛(wèi)氣“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”(《靈樞·本藏》)功能正常，衛(wèi)氣強(qiáng)則可抵御外界之六淫邪氣，可減少肺系疾病的急性發(fā)作或加重。

3 啟示

咳嗽暈厥綜合征于呼吸科相對少見，部分患者可因暈厥就診于神經(jīng)內(nèi)科等其他科室，因此從陽虛風(fēng)動論治此病也僅是個案，但筆者認(rèn)為陽虛風(fēng)動所致慢性咳嗽或支氣管哮喘，在呼吸科門診上均可見到，但目前尚無大樣本的臨床研究。筆者在此拋磚引玉，希望通過對本文典型病例的剖析，能夠為中醫(yī)臨床工作者提供新的思路。

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(本文編輯： 王馨瑤)

102300 北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(付偉)；北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科(楊道文)

付偉(1990-)，碩士，住院醫(yī)師。研究方向: 中醫(yī)藥治療肺系疾病。E-mail：bzyfw1990@163.com

楊道文(1969-)，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會委員、副秘書長。研究方向：中醫(yī)藥治療肺系疾病。E-mail：13910331107@139.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.036

2016-09-17)