朱文翔 程發(fā)峰 王雪茜 穆杰 馬重陽 連雅君 王慶國

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麻子仁丸病機及方證探析

朱文翔 程發(fā)峰 王雪茜 穆杰 馬重陽 連雅君 王慶國

麻子仁丸是《傷寒論》中的一首名方，太陽陽明、胃強脾弱概括了其病機，方中大黃、枳實、厚樸泄熱通腑，火麻仁、杏仁滋脾宣肺，芍藥養(yǎng)陰瀉肝通便。后世醫(yī)家加深運用了麻子仁丸的組方原理，通過肺腸同治和虛實兼治這些理論，將下法得到了更廣泛的運用。

麻子仁丸； 太陽陽明； 胃強脾弱； 肺腸同治； 虛實兼治

麻子仁丸是《傷寒論》中的一首名方，雖然原文對麻子仁丸的記載很簡短，但是其在臨床中的應用卻極其廣泛，后世醫(yī)家將其運用于各種內(nèi)科雜病當中。同時，張仲景創(chuàng)制麻子仁丸的思路也給予了后世啟發(fā)。本文將從麻子仁丸證的病因病機著手，并結合其藥物組成，分析麻子仁丸內(nèi)在組方原理及其對后世理論的影響，以期促進對下法的全面理解，進而使其在臨床中得到更廣泛和合理的應用。

1 從表里和虛實探析麻子仁丸的病因病機

1.1 太陽陽明：從表里概括麻子仁丸的病因病機

《傷寒論》第179條曰“太陽陽明者，脾約是也”。太陽陽明，是指太陽陽明合病，或者病在太陽傳入陽明，即二陽并病。結合《素問·經(jīng)脈別論篇》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”所述的津液從胃→脾→肺的輸布過程，認為太陽陽明的病位涉及肺、脾、胃三臟[1]。

“肺者相傅之官，治節(jié)出焉”，其中“治節(jié)”之意為調(diào)節(jié)、控制機體的各種生命活動。肺為水之上源，“水精四布，五經(jīng)并行”又賴余“肺主治節(jié)”之功尚健。同時《素問·平人氣象論》云“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出左乳下”，說明胃與肺有經(jīng)絡直接相通。并且，在五行當中，脾與肺又有著土金相生的關系?；诜闻c脾胃在生理上的緊密聯(lián)系，其在病理上亦相互影響。一方面，在表之邪本應適當運用汗法使其從外而解，若失治誤治，妄用汗吐下利之法，則可致邪氣直接內(nèi)陷于陽明，從陽化熱，使得胃中“游溢精氣”所產(chǎn)生的津液，不能透過脾而上歸于肺，而是被逼迫趨下形成小便數(shù)，最終產(chǎn)生胃中燥實之證。另一方面，上焦肺氣不宣，因而脾氣不能上升，子病及母，久則脾弱氣耗，無力散精行津，亦可化濕[2]。綜上所述，由于失治誤治，病從主表及水之上源的肺漸而累及在里的脾胃，導致三焦水道通調(diào)失司，形成表里俱病的情況。

1.2 胃強脾弱：從虛實概括了麻子仁丸的病因病機

《傷寒論》第247條脾約證的主癥是“小便數(shù)，大便硬”，其病機為“其脾為約”。歷代醫(yī)家對于這一條的理解有著多種解釋。代表醫(yī)家成無己，其最先對“脾約”進行注釋且對后世影響最為巨大。其在《注解傷寒論》曰：“跌陽者胃脾之脈弦，浮為陽，知胃氣強，澀為陰，知脾為約，約者儉約之約，又約來之約?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也，今胃強脾弱，約來津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難，與脾約丸通腸潤燥?！盵3]“胃強脾弱”的解釋也由此而來并被廣泛接受。

脾胃中州總司水谷納化，調(diào)節(jié)中焦升降氣機，二者以膜相連，胃主燥化，脾主濕化，燥潤相濟。一方面，由于胃熱約束了脾的功能，使其不能為胃行其津液，同時胃中實熱促使津液偏滲于膀胱，終致腸胃津液不足，大便干硬艱難。另一方面，由于本身脾弱，運化乏力，不能將津液輸布至四周，亦是大便難下的輔助因素[4]。如《素問·玉機真臟論篇》曰：“脾不足，令人九竅不通?！敝倬霸凇秱摗分幸嘤姓撌觥捌⑷酢钡那闆r，如在陽明病篇209條論及攻下之宜忌時，不敢輕易攻下即是慮其脾弱。然而“胃強脾弱”病機中的“脾弱”當理解為脾的相對弱，是因為胃之邪氣盛而致脾之為胃行津液之功能相對弱，其主要矛盾仍為胃中邪氣盛實。

2 探析麻子仁丸的用法及用藥特色

2.1 適用丸劑以圖緩攻

麻子仁丸雖含便結之癥，但此便結的論治方法當與承氣湯證進行鑒別。參考原文244 條“小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也”，雖然小便數(shù)、大便硬，但患者當無特殊不適之感，亦無微煩腹痛潮熱譫語等大實大熱見證，可知較于承氣湯證，其實證熱證相對較輕，不若承氣湯證那樣急迫。同時，綜合考慮到脾弱的情況，麻子仁丸組方用藥不可似承氣湯單純攻下，恐其清熱力量過猛。在這種矛盾的情況下，不必急于蕩滌，以免藥過病所，反更傷津液，當改以麻子仁丸，以圖緩治[1]。

2.2 大黃、枳實、厚樸泄熱通腑以治其標

麻子仁丸由火麻仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁六味藥物組成。其中大黃、厚樸、枳實的用量數(shù)倍于專于攻下的承氣湯，因此從藥物組成上看亦可以認為麻子仁丸仍是以實證為主。方中大黃主瀉熱，使熱不得約束脾主為胃家行其津液；枳實清脾熱且理脾氣，使氣機得以通暢；厚樸一則增強枳實理氣下行之功，一則制約大黃、枳實寒性太過而不傷脾氣，使脾氣既不為熱約，又不為寒凝[5]。三味藥共奏泄熱通腑，治標之功效。

2.3 火麻仁、杏仁滋脾宣肺以顧其本

麻子仁丸，以火麻仁為君。由于火麻仁含有脂肪油，質(zhì)潤多脂，故其滋陰潤燥的作用被醫(yī)家廣泛應用。除此之外，亦有諸多文獻記載了其益氣滋脾之功。如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“麻子，味甘，平，無毒，主補中益氣?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“甘能補中，中得補則氣自益?！薄短票静荨吩疲骸爸魑鍎??！薄度杖A子本草》云：“補虛勞?！薄侗静菔鲢^元》云：“耐老益氣，久服不饑?！薄侗静莘暝吩疲骸坝醒a中益氣之功，臟腑燥結者宜之。”《本草述》云：“蓋由于至陽而宣至陰之化，非泛泛以脂潤為功也。” 綜上可知，火麻仁具有益氣滋脾潤燥之效。在麻子仁丸“胃強脾弱”的病機中，其脾并不是真弱，故而在用藥時就不必用補脾之藥，只須甘潤益脾即可[6]。因此，火麻仁在“脾約”治療中不僅具有滋潤通下的作用，更重要的是其甘平之性能補脾氣，兼以助脾運化水津，且非甘溫能助熱，緩補不使太過，實寓有“益氣通下”之意[7]。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞翰⒉皇怯善⒅苯舆\輸?shù)街苌淼模峭ㄟ^脾運輸?shù)椒?，通過肺的宣散作用到達周身的。原文第179條示人以“太陽陽明”，則說明在表之邪未能及時有效治療，內(nèi)陷于陽明之里，是肺失傳送之職，脾亦失轉(zhuǎn)輸之權，皆有助于大便燥結。由于胃喜濕惡燥，若脾為胃熱所約，亦可水濕不運，則致濕熱搏擊，氣機郁滯，升降失常，濁氣不降則大便硬[8]。故此證亦可視為陽明之變證，即脾胃濕熱相博，脾約氣結，升降失常，津液輸布失衡[9]?！侗静萸笳妗吩疲骸靶尤?，既有發(fā)散風寒之能，復有下氣除喘之力。緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰。”杏仁雖能潤腸，但由于其味甘溫能宣降肺氣，故在此處的作用主要是幫助脾氣散精而上歸于肺，進而起到宣氣化濕的作用，使津液能往上輸布，而不偏滲膀胱，緩解小便數(shù)之根源，使大便不硬。因此麻子仁與杏仁均是作用在脾氣散精的前后臟腑，是本方組成的重要部分。

2.4 芍藥養(yǎng)陰瀉肝通便以治未病

芍藥味苦、酸，微寒，入肝經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主邪氣腹痛、除血痹、攻堅積、止痛、利小便、益氣?！蓖舭骸侗静輦湟吩疲骸把a血，瀉肝，益脾，斂肝陰，治血虛之腹痛?！鄙炙庍\用之意，參原文第279 條“腹?jié)M時痛、大實痛”用桂枝加大黃湯，方中芍藥用量較桂枝湯加倍，可知芍藥與大黃相伍，緩急解約，松弛腸道，開滯通腑，可解除氣滯腹?jié)M，用于脾虛氣滯腹?jié)M之證，目的在于加強通下力量[10]。而對于病機中脾弱這一方面，在滋脾益氣同時，當防止木來克土，亦適當應用柔肝瀉肝之物。芍藥養(yǎng)陰瀉肝柔肝，意取泄木扶土，使肝發(fā)揮疏泄之能而不克于脾，助脾氣之運化水津胃氣之下降。

綜上可見，麻子仁丸證的病機與肺、胃、脾、肝皆有一定關系，因此在治療方面不可單論脾胃[5]。

3 探析麻子仁丸對后世理論的影響及應用

麻子仁丸中雖包含了小承氣湯的藥物組成，具有泄熱通腑的功效，并含有急下存陰之義，但通過對其病機的分析，認為從太陽陽明、胃強脾弱論治，是麻子仁丸的核心內(nèi)涵，并對后世理論有著深遠的影響。

3.1 肺腸同治，通調(diào)水道

雖然肺與大腸相表里的理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但后世醫(yī)家對其應用則是法于仲景《傷寒論》，其中亦受麻子仁丸的啟發(fā)。《金匱要略集注》在注釋走馬湯時云：“用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪。佐杏仁利肺與大腸之氣，使邪從后陰一掃悉除，則病得愈?！盵11]杏仁肅肺降氣，因肺與大腸相表里，肺氣降有助于通便。后世《世醫(yī)得效方》師仲景之旨制五仁丸亦以杏仁為主藥主治腸燥便秘，傳導艱難?！稖夭l辨》中焦篇第20 條：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！毙壮袣鉁C屬肺經(jīng)痰熱壅盛，腸腑熱結不通之肺腸并病之證。此證上下同病，治宜肺腸臟腑同治。方中大黃瀉熱逐結助肺開，杏仁開肺行氣助腑通。正如吳鞠通所言：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也?！?/p>

后世醫(yī)家還認為，麻子仁丸中的大黃與杏仁相配伍，除治療大便不通外，還具有通小便之功，用于治療水濕不運，濕熱搏擊，濁氣不降所致的大便硬[12]。此法見于《古今醫(yī)鑒》中的倒換散，“大便不通，大黃一兩，杏仁三錢；小便不通，大黃三錢，杏仁一兩”。大黃苦寒，能瀉下通便以除腸垢，又能清熱助肺以調(diào)水道；杏仁苦溫，能宣降肺氣以利水濁，又能潤滑腸道以通大便。二藥相伍，則大小便均可通利。

3.2 虛實兼治，以補助通

通過麻子仁丸中麻子仁及芍藥的配伍，對運用峻下藥物通便具有一定的警示作用。大黃一類的通便峻劑，初用尚可通，繼用非但無效，且徒傷正氣，甚則病情連綿不愈，影響預后。若便秘屬虛證者，輕易用大黃等藥以瀉下，雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則來日之結必將更甚，愈則無可用之藥[13]。而后世醫(yī)家也在麻子仁丸組方原理的基礎上，創(chuàng)制出眾多扶正祛邪的代表方劑，如歸參承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯等。歸參承氣湯出于《傷寒六書》中，功能為攻下熱結，益氣養(yǎng)血，主治陽明腑實，氣血不足證[14]。方用承氣以逐實，歸、參以助氣血。吳鞠通自創(chuàng)的新加黃龍湯，切合溫邪傷人最易傷陰的特點和本證正氣極虛的實際，方中人參補正，大黃、芒硝逐邪，麥冬、生地黃、玄參滋陰潤燥，海參咸寒滋補陰液，姜汁宣胃腸氣機，當歸和血分之滯，以便氣血和暢，胃氣宣通。增液承氣湯病機為腑實陰虧，腸腑不行，方由增液湯與調(diào)胃承氣湯變化而來，重在滋養(yǎng)陰液，以瀉下熱結為輔，此為增水行舟法，吳氏稱其為氣血合治法[15]。

4 總結

本文通過對麻子仁丸探析，認為其病機應當從太陽陽明和胃強脾弱兩方面理解，而麻子仁丸的藥物組成不僅具有泄熱通腑作用，還有滋脾宣肺、養(yǎng)陰瀉肝的功效。只有充分理解了麻子仁丸的組方原理及其對后世理論的影響，才能在臨床中將下法運用的更加廣泛和合理。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家自然科學基金(81430102)；北京中醫(yī)藥大學自主課題(2016-JYB-XS197)

100029 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院風濕免疫科[朱文翔(博士研究生)、王慶國]，北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系[程發(fā)峰、王雪茜、馬重陽(博士研究生)、穆杰(碩士研究生)、連雅君(碩士研究生)]

朱文翔(1989-)，2015級在讀博士研究生。研究方向：經(jīng)方的現(xiàn)代應用。E-mail：leon_zhu0619@163.com

王慶國(1952-)，博士，教授。研究方向：經(jīng)方的現(xiàn)代應用。 E-mail：wangqg8558@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.032

2016-07-23)