林玉平 盧綺韻

·名醫(yī)心鑒·

范冠杰教授辨治咳嗽變異性哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

林玉平 盧綺韻

西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘有容易復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)大的缺點(diǎn),而中醫(yī)治療該病若辨證準(zhǔn)確,選藥得當(dāng),往往能獲得奇效。范冠杰教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘不能以常規(guī)一方一藥治療,準(zhǔn)確辨證是獲得療效的前提。辨證上首先需抓住核心病機(jī),風(fēng)邪、痰邪是病機(jī)的核心所在。另外因疾病是個(gè)不斷發(fā)展的過程,故而同時(shí)要注意動(dòng)態(tài)辨證,分清不同階段的主證次證。選藥方面,他強(qiáng)調(diào)勿用質(zhì)重沉降藥物,注意宣降氣機(jī),同時(shí)巧妙應(yīng)用臟腑生克制化理論進(jìn)行治療。動(dòng)態(tài)辨證,序貫治療,方可獲得滿意的臨床療效。

咳嗽變異性哮喘; 范冠杰; 經(jīng)驗(yàn)

咳嗽變異性哮喘,又名變異性咳嗽、咳嗽型哮喘,為哮喘的一種特殊類型,其以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn),癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作,與氣道慢性炎癥及高反應(yīng)性相關(guān)[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,中國咳嗽變異性哮喘占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%～33%[2-3]?？人宰儺愋韵瓕?dǎo)致的長期慢性咳嗽嚴(yán)重影響了患者生活,夜間咳嗽導(dǎo)致的睡眠障礙更是令人痛苦不堪。目前的診治指南一般建議采用與典型哮喘相似的治療方法對咳嗽變異性哮喘進(jìn)行治療,臨床常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素類、茶堿類等藥物,然而停藥后易復(fù)發(fā),并且不良反應(yīng)大[4-5]。中醫(yī)古籍中并無與咳嗽變異性哮喘完全相對應(yīng)的病名,眾醫(yī)家常將其分屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”“哮咳”等范疇,如《諸病源候論》曰：“一曰風(fēng)咳,欲語因咳言不得竟是也?！辈∥辉诜?與肝脾腎相關(guān),中藥治療往往能獲得良效。范冠杰教授為省級(jí)名中醫(yī),全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師及廣東省首批名醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師,擅長以“動(dòng)-定序貫”思維方法辨治疾病,筆者隨師侍診,受益匪淺?，F(xiàn)將范師治療咳嗽變異性哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 辨證要領(lǐng)

1.1 謹(jǐn)察病機(jī),勿失其源

范師注重溯本求源,辨證論治,強(qiáng)調(diào)辨證當(dāng)抓住核心病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳也?！狈稁熣J(rèn)為咳嗽變異性哮喘的基本病機(jī)為邪犯于肺,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,根據(jù)具體臨證,辨清楚究竟何邪犯肺就可抓住核心病機(jī)。雖曰“久病必虛”“邪之所湊,其氣必虛”,然邪氣不去,正氣難復(fù),況今時(shí)之人,少有饑餓過勞,故邪氣作祟仍為病機(jī)之核心。

咳嗽變異性哮喘屬風(fēng)咳范疇,其臨床表現(xiàn)具有風(fēng)邪的特點(diǎn),故風(fēng)邪是重要的邪氣之一。病人因受風(fēng)而加重,在凌晨或夜間風(fēng)寒較重的時(shí)刻容易發(fā)作,如《素問·風(fēng)論》所述：“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t差,暮則甚?！笨人酝蝗话l(fā)作,又驟然停止,符合中醫(yī)風(fēng)證“風(fēng)邪之為病,善行而數(shù)變”的特點(diǎn),常有咽癢、氣道癢感,一癢即咳,則又符合“風(fēng)盛則癢”的特性?？梢婏L(fēng)邪是本病發(fā)生的主要致病因素。風(fēng)又分為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng),外風(fēng)責(zé)之于肺,內(nèi)風(fēng)責(zé)之于肝。外風(fēng)為六淫之首,風(fēng)性清揚(yáng),為陽邪,主動(dòng)、主升,好犯高位,肺為五臟之華蓋,外合皮毛,上連喉嚨,開竅于鼻,風(fēng)邪從皮毛、鼻竅而入,致肺氣壅遏,宣肅之功失常,肺氣上逆,風(fēng)盛攣急而咳嗽、喉癢氣急。肝為風(fēng)臟,五行屬木,當(dāng)代人生活節(jié)奏加快,精神壓力大,長期處于心理應(yīng)激狀態(tài),易致氣機(jī)不暢,肝氣郁結(jié),日久可化火生風(fēng);此外肝體陰而用陽,若素體肝血虧虛,陰血不能養(yǎng)肝,或腎陰虧虛,水不涵木,也會(huì)致風(fēng)陽內(nèi)生。

百病皆因痰作祟,痰邪內(nèi)伏為咳嗽變異性哮喘遷延難愈的主要原因。在津液生成輸布中,肺主氣行水,脾主運(yùn)化,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”。若氣機(jī)不暢,津液運(yùn)行郁滯,則停而為痰為濕,或脾氣虧虛,運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生。脾為生痰之本,肺為貯痰之器,痰濕停留于肺,阻礙肺氣宣發(fā)肅降,肺氣上逆而為咳。痰又有寒熱之分,若素體脾腎陽虛,無法溫化,則痰性為寒;若素體陰虛,或嗜食辛辣,內(nèi)火燒灼,則痰性為熱。

另外,瘀血亦可為邪。久病必瘀,咳嗽變異性哮喘患者常合并瘀血證,氣虛行血無力,氣滯行血受阻,或痰飲內(nèi)生阻滯血行,都會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。肺朝百脈,瘀血為內(nèi)生病邪,反過來阻滯氣機(jī),加重痰濕形成,亦可導(dǎo)致咳嗽。

咳嗽變異性哮喘雖以邪氣盛為病機(jī)核心,但其病程較長,故同樣存在正虛,尤其在緩解期表現(xiàn)得較明顯。正虛主要責(zé)之肺脾腎,肺主氣,主行水,主宣降,肺氣虧虛,則無以宣發(fā)衛(wèi)氣以溫分肉、肥腠理,風(fēng)邪容易由表而入;脾主運(yùn)化,脾氣虧虛則運(yùn)化功能失常,水液停留而聚為痰飲;腎主水,肝腎同源,腎水不足則水不涵木,導(dǎo)致肝木生風(fēng),又腎主納氣,《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺,吸入肝與腎?！蹦I氣不足則肺吸入之清氣不能肅降下達(dá)于腎,氣機(jī)升降失常。

范師認(rèn)為風(fēng)邪、痰邪為引起咳嗽變異性哮喘的主要病邪,是病機(jī)的核心所在,而肺脾腎虧虛也為發(fā)病的重要機(jī)制。

1.2 動(dòng)態(tài)辨證,勿失其變

病是致病邪氣作用于人體,人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑組織損傷、生理機(jī)能失常的一個(gè)完整的生命過程。任何疾病均為一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過程,但是在動(dòng)態(tài)變化中,量變到質(zhì)變前可視為一階段,具有相似的特點(diǎn),故疾病則是由一個(gè)又一個(gè)階段組成的?！白C”是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括,一般由一組相對固定、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀或體征構(gòu)成。“證”體現(xiàn)的是某一階段的病理特點(diǎn),因而具有時(shí)間局限性。范師強(qiáng)調(diào)不可以靜止眼光看待疾病,疾病在發(fā)展,由一個(gè)階段發(fā)展至另一階段,證也同時(shí)在變化,臨證時(shí)注意抓住當(dāng)前階段核心病機(jī),才能準(zhǔn)確辨證,進(jìn)而根據(jù)所辨之證,選用相應(yīng)方藥,才能一擊即中,效如桴鼓。每個(gè)階段的病機(jī)特點(diǎn)并非只有單純一個(gè),可同時(shí)具有幾個(gè)證的特點(diǎn),此時(shí)則要分清主次,哪個(gè)為主證,哪個(gè)為次證,隨著疾病的發(fā)展或治療干預(yù),原來的主證可以弱化為次證,原來的次證可以上升為主證。

咳嗽變異性哮喘尤其具有階段性特點(diǎn),其主要分為急性發(fā)作期及緩解期。急性發(fā)作期以邪實(shí)為主,表現(xiàn)為惡寒,咽癢咳嗽,痰白,脈浮,多為風(fēng)邪外襲,引動(dòng)伏痰,肺失宣肅而致咳嗽;治療上主要需解表祛風(fēng),化痰止咳。緩解期多為虛實(shí)夾雜,此時(shí)就需要分析哪個(gè)為主證,哪個(gè)為次證。例如,患者平素容易感冒,自汗,就診時(shí)咳嗽,痰少色黃,舌紅苔黃膩,脈稍滑數(shù),既有肺氣虧虛,又有痰熱擾肺,病性屬本虛標(biāo)實(shí),然而當(dāng)下主證應(yīng)為痰熱擾肺,當(dāng)以清熱化痰止咳為主要治法。經(jīng)治療一段時(shí)間后,痰色轉(zhuǎn)白,舌淡紅苔白,右寸無力,此時(shí)痰熱已去,以肺氣虧虛為主證,當(dāng)以補(bǔ)益肺氣為主。

動(dòng)態(tài)看待疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸,不以一證一方治病,每個(gè)階段又有其病機(jī)特點(diǎn),為相對靜止的,辨清主證次證,連貫治療,此為范師的“動(dòng)-定序貫”思維。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 遣藥用方,勿失其度

治痰主要通過看舌苔辨別痰濕輕重程度及寒熱之性,若苔白微膩,提示痰濕不重,范師常應(yīng)用桔梗、浙貝母之類化痰;若苔白滑,兼有寒飲,可酌加細(xì)辛溫化寒飲;若苔黃,則提示痰濕郁而化火,須用黃芩、魚腥草等清肺化痰;若舌苔厚膩,提示痰濕困重,須用茵陳、薏苡仁等祛濕。治療瘀血,舌象稍黯者多以紅花、桃仁、赤芍活血化瘀,若舌象紫黯,舌底絡(luò)脈紫黑迂曲,則須以三棱、莪術(shù)破血逐瘀。不同程度的病邪使用不同藥效的藥物。

2.2 病位在肺,勿失其性

在臨證遣方用藥上,范師同時(shí)注重結(jié)合病位?？人宰儺愋韵∥辉诜?用藥時(shí)須兼顧肺臟的生理特點(diǎn)。肺氣以宣發(fā)肅降為基本運(yùn)動(dòng),肺氣的宣發(fā)與肅降作用協(xié)調(diào)有序,則呼吸均勻條暢,若邪氣犯肺,肺氣宣降失調(diào),則發(fā)為咳喘。治咳當(dāng)注意調(diào)氣,范師常用麻黃、桂枝、杏仁、葶藶子,麻黃、桂枝性溫,功在溫宣,可開閉郁之肺氣,杏仁、葶藶子味苦,性宜降泄,可降上逆之肺氣,一升一降,以恢復(fù)肺氣之宣降,以達(dá)止咳之效。

肺為華蓋,居于高位,覆于五臟六腑之上,“治上焦如羽,非輕不舉”,用藥當(dāng)選輕清上行之品,以達(dá)病位,少用質(zhì)重沉降之物。又肺為嬌臟,清虛而嬌嫩,吸之則滿,呼之則虛,過寒過熱過潤過燥之藥皆不宜用,尤其肺與秋氣相通應(yīng),易為燥邪所傷,秋季易適當(dāng)配用滋養(yǎng)肺陰之物為宜,不宜過用溫燥之品。

2.3 臟腑相關(guān),勿失其理

整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論的一個(gè)重要特色,尤其體現(xiàn)在臟腑的相互聯(lián)系上。《內(nèi)經(jīng)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”肺臟雖居胸腔高處,與其他臟腑亦有生理病理的相關(guān)性,治療上兼顧相關(guān)臟腑可獲得事半功倍之效。

2.3.1 臟臟相生 若氣虛生痰者,肺屬金,脾屬土,五行中土生金,脾為氣血生化之源,脾氣健運(yùn)則氣血充足,痰飲不生,肺氣得養(yǎng),此謂培土生金。若體弱久病者,久病及腎而致腎不納氣,邪氣不盛后可酌以補(bǔ)益肺腎之品,如蛤蚧、紫河車之類,此謂金水相生。

2.3.2 臟腑相連 若咳逆上氣不止者,當(dāng)注意大便是否通暢,因肺與大腸相表里,若燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通導(dǎo)致肺氣清肅不利,此時(shí)當(dāng)通下以利肺氣,范師臨證輕者以火麻仁潤腸通便,重者可予承氣湯類。

3 病案舉隅

患者,女,職員,52歲,2014年10月28日因“反復(fù)咳嗽半年余”初診。半年前因不慎受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽,夜間尤甚,胸片未見明顯異常,曾于呼吸科完善肺功能檢查后診斷為咳嗽變異性哮喘,然服用茶堿、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥治療后咳嗽仍反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見臉色稍萎黃,時(shí)有咽癢咳嗽,夜間及清晨尤甚,咯少許黃黏痰,無喘息氣促,納可,口干,小便調(diào),大便偏干,舌紅苔黃膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷：咳嗽(痰熱犯肺,兼有腸道濕熱)。治以宣肺化痰,清熱利濕,處方：麻黃5 g、桂枝10 g、杏仁10 g、桔梗 10 g、黃芩 10 g、桑白皮 30 g、魚腥草 15 g、葶藶子10 g、北沙參 15 g、生地黃 15 g、土茯苓 15 g、茵陳 15 g、白術(shù)15 g、甘草5 g,日1劑,水煎,分兩次溫服。

2014年11月4日二診,咳嗽已減半,大便仍偏干,余癥同前,舌紅苔黃厚膩,脈細(xì)滑,于前方加蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、車前草30 g、薏苡仁30 g,7劑。

2014年11月11日三診,咳嗽明顯減少,夜間可安睡,四肢皮膚偶有紅疹,瘙癢明顯,二便調(diào),舌紅苔微黃,脈浮細(xì)滑,于前方去蒼術(shù)、黃柏、車前草,加薄荷5 g、防風(fēng)10 g、白鮮皮30 g,7劑。

后以四診方隨癥稍作加減鞏固治療3月,隨診1年咳嗽、皮膚瘙癢等癥狀未見反復(fù)。

按 咳嗽,夜間尤甚,不少人單以寒熱辨證,容易以夜咳為寒立方,一味投以溫肺之藥。范師始終強(qiáng)調(diào)要把握核心病機(jī),不以一癥一候定論。該患者因受涼后余邪未清落下病根,咳嗽雖夜間尤甚,然痰為黃黏,口干便燥,舌紅苔黃,可見有痰熱在里?；颊呙嫔晕S,有脾虛之象,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,脾虛水濕運(yùn)化失常而內(nèi)生痰飲,久則化熱,上歸于肺,肺失宣肅,發(fā)為咳嗽。方以麻黃、桂枝溫宣肺氣,杏仁、葶藶子降氣,一升一降,調(diào)理氣機(jī),又以黃芩、桑白皮、魚腥草清化肺部痰熱。肺與大腸相表里,便燥苔膩為大腸濕熱之象,以北沙參、生地黃潤燥生津,土茯苓、茵陳清熱利濕。脾虛面黃,又以白術(shù)、甘草健脾益氣。范師考慮核心病機(jī)為痰熱犯肺,兼有大腸濕熱,首方予7劑后咳嗽減半,可見辨證準(zhǔn)確。后續(xù)診治堅(jiān)持動(dòng)態(tài)辨證,序貫治療原則,二診仍有便干,苔黃厚膩,可見大腸濕熱明顯,故加強(qiáng)清熱利濕之力,加入利濕四味。三診腸道濕熱之象明顯減退,又現(xiàn)皮膚癢疹,肺氣通于皮毛,考慮表虛風(fēng)客于皮毛所致,加入祛風(fēng)之品,并以白鮮皮引藥至病所?？人砸徊?證候紛繁復(fù)雜,范師始終堅(jiān)持辨證論治,動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī),未投一味斂肺止咳藥物,而將咳嗽夙根清除。

4 結(jié)語

范師強(qiáng)調(diào)治療咳嗽變異性哮喘必須抓住核心病機(jī),風(fēng)痰之邪是發(fā)病的主要原因,久則合并肺脾腎虧虛。治病不可僵化地以一證一方治療,必須堅(jiān)持“動(dòng)-定序貫”思維,動(dòng)態(tài)辨證,序貫治療,用藥方面,須兼顧病位特點(diǎn)以及臟腑關(guān)系,藥物根據(jù)程度選用,避免不足與太過,僅此才能獲得滿意的臨床療效。

[1] 李明華,殷凱生,蔡映云.哮喘病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2829-2832.

[2] 李斌愷,賴克方.慢性咳嗽的流行病學(xué)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(1)：62-66.

[3] 劉國梁,林江濤.“不明原因”慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6)：422-425.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6)：407-413.

[5] Niimi A.Cough and asthma[J].Curr Respir Med Rev,2011,7(1)：47-54.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.026

2017-03-20)

(本文編輯：董歷華)

廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)(YN2014WB02)

510120 廣州,廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科

林玉平(1986-),女,博士,研究實(shí)習(xí)員。研究方向：中醫(yī)藥治療內(nèi)科疾病。E-mail：396277116@qq.com