王瑞芳　田立啟

摘 要：目的：了解現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革過(guò)程中衛(wèi)生行政部門的利益訴求，為公立醫(yī)院現(xiàn)階段改革采取相關(guān)措施提供參考依據(jù)。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院改革的利益訴求，利用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：衛(wèi)生行政部門的利益訴求歸納成4個(gè)因子，按照其重要程度依次為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補(bǔ)償機(jī)制”、“醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作”。結(jié)論：公立醫(yī)院改革過(guò)程中應(yīng)關(guān)注衛(wèi)生行政部門的利益訴求，遵守衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入管理，定期公示質(zhì)量安全、價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用等信息，改革內(nèi)部管理體制，主動(dòng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 衛(wèi)生行政部門 利益訴求

中圖分類號(hào)：F062.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）01-248-02

衛(wèi)生行政管理部門是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的管理樞紐，除了通過(guò)設(shè)立直屬單位履行政府的衛(wèi)生職能之外，逐步加強(qiáng)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)劃、監(jiān)管、調(diào)控等全行業(yè)的管理職能，在公立醫(yī)院改革實(shí)踐中扮演了重要角色。因此，公立醫(yī)院改革過(guò)程中需密切關(guān)注衛(wèi)生行政部門利益訴求，本文通過(guò)實(shí)證研究，了解現(xiàn)階段衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院的利益訴求，為公立醫(yī)院現(xiàn)階段改革采取相關(guān)措施提供參考依據(jù)。

一、資料來(lái)源與研究方法

（一）資料來(lái)源

根據(jù)研究目的，采用問(wèn)卷調(diào)查法，選擇山東省衛(wèi)生計(jì)生委、青島市衛(wèi)生計(jì)生委及青島市兩個(gè)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委工作人員，對(duì)其共發(fā)放120份，實(shí)際回收103份，回收率為85.8%，其中有效問(wèn)卷97份，有效回收率為80.8%。

（二）調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)及實(shí)施

結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家訪談，設(shè)計(jì)了衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院利益訴求調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷分為基本情況與利益訴求兩部分，其中第二部分采用Likert 5級(jí)量表，共包括23個(gè)結(jié)構(gòu)化問(wèn)題，衛(wèi)生行政人員對(duì)陳述內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分的分?jǐn)?shù)越高，表明衛(wèi)生行政部門對(duì)該項(xiàng)利益訴求關(guān)注程度越高。

（三）統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并錄入收集數(shù)據(jù)；采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)調(diào)查對(duì)象基本情況進(jìn)行描述性分析，對(duì)其利益訴求進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，再進(jìn)行因子分析，對(duì)衛(wèi)生行政部門利益訴求因子的均值差與0進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

二、結(jié)果與分析

（一）調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查對(duì)象中男女比例43：54，69.07%的調(diào)查對(duì)象年齡為40歲以下，84.54%的受教育程度為本科及以上，75.2%的工作年限為10年及以下。

（二）調(diào)查對(duì)象利益訴求的因子分析

對(duì)有效調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，以判斷該數(shù)據(jù)是否適于因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=886.51，P<0.0001），拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè)，可以認(rèn)為相關(guān)陣為非單位陣，該因子模型適宜。樣本充分性的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.825>0.7，說(shuō)明該數(shù)據(jù)非常適合做因子分析。

提取因子的方法采用主成分分析法，按特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)抽取因子，并用方差最大法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，將23個(gè)結(jié)構(gòu)化問(wèn)題提取出4個(gè)因子描述衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院改革的利益訴求，其對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率為60.08%，即提取出的4個(gè)因子已包含23個(gè)問(wèn)題中的絕大部分信度。對(duì)4因子進(jìn)行信度分析，計(jì)算其克朗巴哈（Cronbach）α系數(shù)，分別為0.800、0.789、0.691和0.694，說(shuō)明4個(gè)因子的信度都完全符合統(tǒng)計(jì)要求，問(wèn)卷設(shè)計(jì)的內(nèi)部一致性獲得通過(guò)。

從表1中數(shù)據(jù)可以看出，SPSS21.0軟件共提取出4個(gè)因子用來(lái)描述衛(wèi)生行政部門利益訴求的內(nèi)容。其中問(wèn)題23、24、25、26、27、28歸為因子1（命名為醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作）；問(wèn)題6、7、8、9、17、20歸為因子2（命名為醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和信息公示）；問(wèn)題12、13、22歸為因子3（命名為完善補(bǔ)償機(jī)制）；問(wèn)題15、16歸為因子4（命名為改革管理體制）。

為判斷衛(wèi)生行政部門對(duì)該4因子訴求的排列順序，對(duì)4因子進(jìn)行賦值，從而生成4個(gè)新的變量，記為Yi（i=1，2，3，4）。賦值方法為對(duì)每個(gè)因素所涵蓋的問(wèn)題得分進(jìn)行加權(quán)平均，權(quán)數(shù)根據(jù)相應(yīng)的荷重計(jì)算得出。比如，對(duì)于衛(wèi)生行政部門利益要求因子1的賦值方法為：Y1=（0.688*問(wèn)題23的得分+0.559*問(wèn)題24的得分+0.623*問(wèn)題25的得分+0.801*問(wèn)題26的得分+0.706*問(wèn)題27的得分+0.652*問(wèn)題28的得分）/（0.688+0.559+0.623+0.801+0.706+0.652）。由此生成一個(gè)新的變量Y1。以此類推，可以對(duì)其他兩個(gè)因子進(jìn)行賦值。賦值結(jié)果的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。

由表2每個(gè)因子的均值可以發(fā)現(xiàn)，在這4個(gè)因子中，衛(wèi)生行政部門看重的依次為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補(bǔ)償機(jī)制”、“醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作”，每個(gè)因子的標(biāo)準(zhǔn)差較小，這說(shuō)明衛(wèi)生行政部門對(duì)每個(gè)因子的判斷相差不大；而且這4個(gè)因子均值之差相差也不大，最大均值（4.654903）與最小均值（4.00386）只差0.65517。僅根據(jù)均值大小的排列判斷利益訴求先后順序并不科學(xué)，因?yàn)檫@沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義。為了檢驗(yàn)上述排序的統(tǒng)計(jì)意義，我們進(jìn)行配對(duì)樣本T檢驗(yàn)（Paired-Samples T Test）的分析。我們利用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)進(jìn)一步判斷上述每?jī)蓚€(gè)變量均值之差與0是否具有顯著性差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明4個(gè)因子之間均有非常顯著的統(tǒng)計(jì)意義上的差別，盡管這些因子均值之間差異較小。

三、討論

（一）遵守準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)醫(yī)院信息公開

衛(wèi)生行政部門對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與信息公示”意見較為一致，Q6、Q7、Q8、Q9、Q17、Q20的5分占比分別為60.8%、86.6%、75.3%、79.4%、68%、58.8%。衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院主管部門的宗旨為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，保障和提高人民群眾健康水平，醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備及診療范圍準(zhǔn)入管理是保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

建立定期公示制度，引入DADS模式（披露-分析-發(fā)布-懲罰模式），不但能有效發(fā)揮多重監(jiān)督管理作用，也能有效促進(jìn)醫(yī)院注重信息分析、披露的自治管理，增強(qiáng)醫(yī)院的責(zé)任感和社會(huì)感，有助于恢復(fù)醫(yī)院與政府、社會(huì)和患方的信任，實(shí)現(xiàn)共贏的局面。

（二）改革管理體制，完善補(bǔ)償機(jī)制

衛(wèi)生行政部門對(duì)于“改革管理體制”的關(guān)注程度次之，其中“醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理”、“醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任考核和問(wèn)責(zé)制”的5分占比均大于80%?！巴晟蒲a(bǔ)償機(jī)制”較前兩因子的均值明顯偏低，說(shuō)明補(bǔ)償機(jī)制的改革有一定難度；被調(diào)查者對(duì)“政府財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果掛鉤”的中立態(tài)度高達(dá)40%，可能是因?yàn)楝F(xiàn)有醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系未達(dá)到激勵(lì)約束目的，所以衛(wèi)生行政部門對(duì)政府財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果掛鉤持觀望態(tài)度。

衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的舉辦者，又是公立醫(yī)院的監(jiān)管者，集政策制定職能與監(jiān)督管理職能于一身，影響公立醫(yī)院的自主運(yùn)營(yíng)及改革效率。在政府系統(tǒng)中單獨(dú)成立公立醫(yī)院管理部門，建立公司式完整的法人結(jié)構(gòu)，整合醫(yī)療資源，將部分經(jīng)營(yíng)權(quán)下放，是較符合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情的體制改革辦法。另外，以取消藥品加成、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)，增加政府財(cái)政投入，分步、分類、分級(jí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改革財(cái)政投入和醫(yī)保支付方式，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分工協(xié)作

衛(wèi)生行政部門對(duì)“醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作”的關(guān)注程度相對(duì)其他訴求最低，5分占比最高的“加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)”也不過(guò)為43.3%，導(dǎo)致這一結(jié)果，可能是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)體系涉及面比較廣，之間的分工協(xié)作需要長(zhǎng)時(shí)間的政策推進(jìn)。一方面，群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療技術(shù)水平缺乏足夠的信任，另一方面缺乏措施激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)保措施、轉(zhuǎn)診規(guī)范等配套制度尚需完善。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作主要的阻礙因素是大型公立醫(yī)院，而問(wèn)題的實(shí)質(zhì)在于未能更好地發(fā)揮政府的作用。因?yàn)檎潘闪藢?duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，造成大型醫(yī)院無(wú)限擴(kuò)張，導(dǎo)致大醫(yī)院之間以及大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作關(guān)系逐漸淡化。公立醫(yī)院應(yīng)由粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理，集中精力承擔(dān)疑難重癥的診治和科學(xué)研究，鼓勵(lì)大型醫(yī)院和縣級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對(duì)口支援或聯(lián)合。

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（作者單位：王瑞芳，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部；田立啟，青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266000）

（作者簡(jiǎn)介：王瑞芳，碩士研究生；通訊作者：田立啟，博士，教授，高級(jí)會(huì)計(jì)師，碩士生導(dǎo)師。）

（責(zé)編：賈偉）