徐瑞琴 胡可妮

急性髓細(xì)胞白血病微小殘留病灶經(jīng)骨髓活檢的應(yīng)用價(jià)值

徐瑞琴 胡可妮

目的 探討急性髓細(xì)胞白血病微小殘留病灶經(jīng)骨髓活檢的應(yīng)用價(jià)值。方法選取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓細(xì)胞白血病患者為研究對(duì)象，于初次化療后、化療后12、24、36及48個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施骨髓涂片和活檢，比較骨髓細(xì)胞學(xué)和骨髓活檢結(jié)果。結(jié)果本組78例患者共實(shí)施骨髓活檢290次，化療后12個(gè)月與24個(gè)月、36個(gè)月、48個(gè)月相比，微小殘留病灶陽(yáng)性檢出率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；?2個(gè)月和24個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)病例均存在微小殘留病灶，2例患者停止化療后復(fù)發(fā)，其中無(wú)微小殘留病灶1例為髓外復(fù)發(fā)，有微小殘留病灶1例。持續(xù)緩解組微小殘留病灶呈陽(yáng)性。結(jié)論骨髓活檢安全、方便，對(duì)成人急性髓細(xì)胞白血病微小殘留病灶檢測(cè)有一定的參考價(jià)值。

急性髓細(xì)胞白血病 微小殘留病灶 骨髓活檢

急性髓細(xì)胞白血病是一組具有不同形態(tài)學(xué)、免疫表型、分子生物學(xué)以及細(xì)胞遺傳學(xué)等特征的異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其治療較復(fù)雜，據(jù)統(tǒng)計(jì)化療只能使30%～40%的患者痊愈，成年人的5年無(wú)病生存率也僅為40%。當(dāng)前，白血病的治療方法已有很大進(jìn)步，但仍存在患者大劑量化療后復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其根源在于患者體內(nèi)存在微小殘留病灶[1]。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是最常用的方法，但無(wú)法檢測(cè)出微小殘留病灶狀況，骨髓活檢經(jīng)病理學(xué)檢查可以全面了解白血病化療后是否存在微小殘留病灶，對(duì)臨床治療和療效判定意義重大[2，3]?，F(xiàn)以本院收治的78例成人急性髓細(xì)胞白血病患者為例，分析骨髓活檢在微小病灶檢測(cè)中的價(jià)值，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓細(xì)胞白血病患者為研究對(duì)象，其中男性48例，女性30例；年齡19～48歲，平均年齡35.4±2.5歲，臨床診斷為急性髓細(xì)胞白血病。所有患者接受免疫學(xué)分型（MIC分型標(biāo)準(zhǔn)，其中M2 39例，M3 21例，M4 11例，M5 7例）、染色體檢查及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，均符合WHO2000年白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在接受高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）與阿柔比星（Acla）三藥聯(lián)合HAA方案誘導(dǎo)化療后均完全緩解，在之后的治療中持續(xù)緩解。

2 研究方法及檢測(cè)

2.1 細(xì)胞學(xué)形態(tài)檢查：將骨髓涂片按瑞士染色分類進(jìn)行計(jì)數(shù)，并同時(shí)實(shí)施細(xì)胞化學(xué)染色，染色包括非特異性酯酶+氟化鈉抑制實(shí)驗(yàn)、過(guò)氧化物酶染色及中粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色，個(gè)別病例進(jìn)行糖原染色，將染色結(jié)果參照FAB標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別細(xì)胞形態(tài)。

2.2 組織學(xué)觀察：于化療持續(xù)緩解12、24、36、48個(gè)月時(shí)，使用骨髓活檢針對(duì)患者實(shí)施髂后上棘穿刺，涂片行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及活檢，取骨髓組織約10～15mm，用中性福爾馬林固定后做病理檢查，經(jīng)塑料包埋、切片做蘇木素—吉姆薩—酸性品紅染色，觀察組織學(xué)特征[4]。在顯微鏡下觀察切片標(biāo)本中每平方毫米有＞3個(gè)白血病細(xì)胞成簇現(xiàn)象，且免疫組化原始細(xì)胞單克隆表達(dá)陽(yáng)性定義為骨髓中存在微小殘留病灶。骨髓細(xì)胞除進(jìn)行常規(guī)染色外，還進(jìn)行各種細(xì)胞組織化學(xué)染色，包括糖原染色或氧化物酶染色、氯化醋酸萘脂-ASD染色等。對(duì)組織學(xué)實(shí)施半定量觀察，并使用免疫組化法檢測(cè)骨髓標(biāo)本，免疫組化采用SP染色法，MPO兔抗人多克隆抗體、CD68，TdT均為鼠抗人單克隆抗體，試劑盒均由上海長(zhǎng)嘉生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒操作流程，陽(yáng)性對(duì)照采用已知的陽(yáng)性標(biāo)本，將PBS代替一抗作為陰性標(biāo)本。

3 觀察指標(biāo) 分析骨髓活檢與微小病灶的關(guān)系，及骨髓活檢與復(fù)發(fā)的關(guān)系，另分析持續(xù)緩解組抗原總陽(yáng)性表達(dá)率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者療效以達(dá)到完全緩解為標(biāo)準(zhǔn)，即各項(xiàng)臨床癥狀和體征均消失，患者外周血中粒細(xì)胞的絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，且白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞；患者的骨髓中（原單+幼單）≤5%，M3原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞的的總數(shù)占比≤5%，M3型患者除以上指標(biāo)外，還應(yīng)該無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss17.0軟件，定量資料用 表示，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 骨髓活檢與微小病灶的關(guān)系 78例患者化療12個(gè)月時(shí)，微小殘留病灶陽(yáng)性檢出率為60.26%；化療后24個(gè)月、36個(gè)月、48個(gè)月與12個(gè)月相比，微小殘留病灶陽(yáng)性檢出率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2 骨髓活檢與復(fù)發(fā)關(guān)系 化療12個(gè)月時(shí)有5例存在微小殘留病灶患者繼續(xù)化療檢查為復(fù)發(fā)，36個(gè)月時(shí)1例檢查為復(fù)發(fā)，48個(gè)月時(shí)1例為髓外復(fù)發(fā)，1例為粒細(xì)胞性白血病，3個(gè)月后確診為粒細(xì)胞性白血病，見(jiàn)表2。

3 持續(xù)緩解組抗原總陽(yáng)性表達(dá)率為（8.625± 0.741）%，可認(rèn)為持續(xù)緩解組微小殘留病灶呈陽(yáng)性。

表1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)緩解患者骨髓活檢與微小殘留病灶的關(guān)系

表2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)緩解患者骨髓活檢與復(fù)發(fā)關(guān)系

討 論

目前，成人急性髓細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)制未明，多數(shù)人認(rèn)為是多種環(huán)境和遺傳因素共同作用所致[5]。臨床醫(yī)學(xué)研究表明，微小殘留病灶是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的主要根源，因此在達(dá)到完全緩解后對(duì)檢測(cè)的少量白血病細(xì)胞予以徹底清除是治療白血病的關(guān)鍵[6]。目前臨床對(duì)于急性髓細(xì)胞白血病的診斷方法較多，較常見(jiàn)的為流式細(xì)胞術(shù)（FCM）和骨髓活檢。FCM是集計(jì)算機(jī)技術(shù)、激光技術(shù)、電子技術(shù)、流體力學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)等多門高新技術(shù)與方法為一體的現(xiàn)代化細(xì)胞分析技術(shù)，是以流式細(xì)胞儀為工具，在單細(xì)胞水平上對(duì)大量細(xì)胞進(jìn)行高速、準(zhǔn)確、多參數(shù)的定量分析或分選。FCM白血病免疫分型是利用熒光素標(biāo)記的單克隆抗體為分子探針，多參數(shù)分析白血病細(xì)胞的抗原表型，由此確定被測(cè)白血病細(xì)胞所屬細(xì)胞系列及分化程度，是目前臨床上較先進(jìn)的骨髓細(xì)胞分析技術(shù)。但與骨髓活檢相比，具有檢測(cè)成本高的缺點(diǎn)，難以廣泛應(yīng)用。骨髓活檢對(duì)于急性髓細(xì)胞白血病患者而言，是一種有創(chuàng)性的操作。雖然臨床對(duì)于骨髓活檢而引發(fā)的大出血報(bào)道較少，但仍有發(fā)生，鑒于骨髓活檢給急性髓細(xì)胞白血病患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，1990年國(guó)際工作組已經(jīng)提出，對(duì)于急性髓細(xì)胞白血病患者，骨髓活檢只有在患者具有確切臨床指征情況下進(jìn)行，不適合作為常規(guī)檢查應(yīng)用。但骨髓活檢作為傳統(tǒng)的檢查手段，操作簡(jiǎn)單，于檢查骨髓涂片的同時(shí)即可獲取骨髓組織，且無(wú)需二次穿刺，此外還能全面了解患者骨髓中微小殘留病灶的狀態(tài)，其對(duì)白血病診斷正確率、有效率也在不斷提高，彌補(bǔ)了骨髓涂片在白血病治療中對(duì)微小殘留病灶敏感性低的顯著缺陷[7]，因此許多學(xué)者對(duì)是否將骨髓活檢作為急性髓細(xì)胞白血病患者的常規(guī)檢測(cè)手段提出了不同看法。

目前仍不清楚白血病患者完全緩解后多少殘留白血病細(xì)胞會(huì)復(fù)發(fā)或長(zhǎng)期生存，仍不清楚急性髓系白血病患者的血液和骨髓殘留白血病細(xì)胞陰性多長(zhǎng)時(shí)間為治愈。白血病的微小殘留病灶是指白血病誘導(dǎo)化療完全緩解后或骨髓移植后殘留在患者體內(nèi)的少量白血病細(xì)胞的狀態(tài)，是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的根源。在以往研究中，大多數(shù)研究表明長(zhǎng)期隨訪定量調(diào)查其對(duì)患者預(yù)后的評(píng)價(jià)要優(yōu)于定性調(diào)查。本研究的78例成人白血病患者共進(jìn)行290次骨髓活檢，結(jié)果顯示患者骨髓病理切片中微小殘留病灶會(huì)隨化療時(shí)間的延長(zhǎng)顯著減少，化療12個(gè)月的骨髓活檢結(jié)果與24個(gè)月、36個(gè)月及48個(gè)月的活檢結(jié)果的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；停止化療1年后，存在微小殘留病灶的患者有1例復(fù)發(fā)，未存在微小殘留病灶的患者有1例復(fù)發(fā)，為髓外復(fù)發(fā)；而12、24、36、48個(gè)月時(shí)骨髓活檢例次與復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），主要與各期的復(fù)發(fā)病例數(shù)較少有關(guān)[8，9]。證實(shí)骨髓活檢是判斷白血病完全緩解的有效方法，急性髓細(xì)胞白血病患者在治療后達(dá)到完全緩解必須接受至少1次的骨髓活檢，以了解患者骨髓中殘留的幼稚細(xì)胞水平[10，11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)緩解組抗原總陽(yáng)性表達(dá)率較高，提示其能夠區(qū)分出持續(xù)緩解髓細(xì)胞白血病患者。

綜上所述，骨髓活檢雖可以有效監(jiān)測(cè)出微小殘留病灶，但患者在停止化療后有復(fù)發(fā)的可能。

1 陳明枝.骨髓涂片聯(lián)合骨髓活檢在全血細(xì)胞減少癥中的診斷意義[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2015，38（6）：400-403.

2 殷杰，管俊，姜揚(yáng)文，等.1例急性全髓細(xì)胞白血病的診治分析附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2014，5（2）：218-220.

3 翁巍，尹春榮，楊莉，等.急性髓系白血病骨髓幼稚前體細(xì)胞異常定位樣結(jié)構(gòu)與早期復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究 [J].白血病·淋巴瘤，2014，23（9）：549-552.

4 劉曉明，周劍峰，張培紅，等.SIRT1在急性髓系白血病患兒骨髓活檢組織中的表達(dá)及臨床意義[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2014，21（6）：614-618.

5 Lteif AA，Han K，Mather KJ. Obesity，insulin r esistance，and the metabolic syndrome：determinant s of endothelial dy sfunction in whites and blacks[J]. Circulation，2013，112（1）：32-38.

6 Harred JF，Knight AR，McIntyre JS. Inventors. Dow c hemical campany，assignee eXpo Xidation process[J]. U SPatent 3. 2012，3（17）： 1927-1904

7 Zhang Y，Li W，Yan T，et al. Early detection of l esions of dorsal artery of foot in patients with t ype 2 diabetes mellitus by high-frequency ultras on ography[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sc i，2011，29（3）：387-390.

8 Foley RN，ParfreyPS，Sarnak MJ. Epide miology ofcardiovasc-ular disease in chronic renal disease[J]. J A m Soc Nephrol，2013，9（12Suppl）：S16-23.

9 Malyszko J. Mechanism of endothelial dy sfunction in chronic kidney disease[J]. Clin Chim Acta，2 010，411（19 / 20 ）：1412-1420.

10 Izumi S，Muano T，Mori A，et al. Common caroti dartery stiffness，cardiovascular function and li pid metabolism after menopause[J]. Life Sci，2012，78（15）：1696-1701.

11 李桂芳，聶豪，湯寶林，等.13例inv（16）/t（16;16）急性髓細(xì)胞白血病患者臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2015，17（2）：142-145.

The Application Value of Acute Leukemia Minimal Residual Disease with Bone Marrow Biopsy Detecting

XU Rui-qin，HU Ke-ni.Heze City of Shandong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Haematology Department Shandong Heze 274000

Objective To investigate application value of bone marrow biopsy detection of acute leukemia minimal residual disease.Methods78 cases of adult acute leukemia patients in our hospital during the period January 2013 - January 2014 were treated as the research object，using bone marrow biopsy after chemotherapy，12，24 ，36 and 48 months in patients with bone marrow smear and biopsy of implementation，comparison of bone marrow cytology and bone marrow biopsy results，statistical processing.ResultsA total of 78 patients with bone marrow biopsy were performed 290 times in this group. The positive aspects of minimal residual lesions were 12 months and 24 months，36 months and 48 months，and the difference was significant （P＜0.05）.In minimal residual lesions and recurrence： there were minimal residual lesions in 12 and 24 months，and 2 patients relapsed after chemotherapy，there were no minimal residual lesions in 1 cases，and 1 patients with minimal residual disease. Minimal residual lesions were positive in the continuous remission group.ConclusionBone marrow biopsy is safe and convenient，and it has a certain reference value for the detection of minimal residual disease in adult patients with acute myeloid leukemia.

Adult acute leukemia Minimal residual disease Bone marrow biopsy

R733.71 R331.2+2

A

1671-2587（2017）01-0079-04

2016-08-05）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.022

274000 山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院血液病科

徐瑞琴（1970–），女，山東菏澤東明縣人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事血液病研究，（E-mail）sdwaling@126.com。