張秀芳

輸血依賴性鐵過(guò)載的護(hù)理觀察

張秀芳

鐵過(guò)載 輸血依賴性 護(hù)理

骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性再生障礙性貧血（CAA）是血液科常見(jiàn)的主要依靠長(zhǎng)期輸血改善患者癥狀、延長(zhǎng)生存期的病種，但長(zhǎng)期輸血易導(dǎo)致患者體內(nèi)鐵超過(guò)正常范圍，產(chǎn)生鐵過(guò)載，引起患者肝臟、心臟等功能衰竭、內(nèi)分泌功能紊亂及嚴(yán)重骨髓衰竭等[1]。去鐵治療利用鐵螯合劑與體內(nèi)NTBI結(jié)合，形成無(wú)毒鰲合物隨糞便或尿液排出體外，去鐵治療可降低鐵負(fù)荷，減輕鐵過(guò)載，改善患者預(yù)后[2]。臨床去去鐵治療的重要性越來(lái)越得到關(guān)注，但目前去鐵胺去鐵治療輸血依賴性鐵過(guò)載過(guò)程的護(hù)理報(bào)道較少，與護(hù)理重視程度不足及患者治療病例較少有一定關(guān)系。本科于2014年1月～2015年12月收治住院20例長(zhǎng)期慢性輸血導(dǎo)致鐵過(guò)載患者，其中MDS 12例，CAA 8例，堅(jiān)持應(yīng)用甲磺酸去鐵胺系統(tǒng)去鐵治療，基于協(xié)同理念給予全程護(hù)理，使患者均按照療程完成治療，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì)象 于2014年1月～2015年12月收治住院20例長(zhǎng)期慢性輸血導(dǎo)致鐵過(guò)載的患者，其中MDS 12例，CAA 8例。其中男性13例，女性7例；年齡25～70歲；MDS 12例，CAA 8例。20例患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪治療，均堅(jiān)持去鐵治療2個(gè)月，患者在治療原發(fā)病的同時(shí)給予甲磺酸去鐵胺去鐵治療。根據(jù)患者病情必要時(shí)給予紅細(xì)胞、血小板等輸注及對(duì)癥治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者達(dá)到去鐵治療的標(biāo)準(zhǔn)，去鐵胺按療程使用2個(gè)月，無(wú)長(zhǎng)時(shí)間間隔；均為初次去鐵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用去鐵胺治療未按療程，中間間斷者；使用時(shí)間不足2個(gè)月者。

2 診斷和治療 血清鐵蛋白＞500 ng/ml，結(jié)合患者輸注紅細(xì)胞量，根據(jù)炎癥標(biāo)志物纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白及肝功能檢查排除炎癥和肝臟疾病即診斷鐵過(guò)載。以血清鐵蛋白＞1 000 ng/ml為去鐵治療的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本組20例患者，遵醫(yī)囑給予甲磺酸去鐵胺（得斯芬，DFO，北京諾華制藥產(chǎn)）25～60 mg·kg-1·d-1持續(xù)微量泵泵入或直接靜脈點(diǎn)滴8 h /d，依患者鐵蛋白及體重調(diào)節(jié)，每周連續(xù)使用5 d，2周為1個(gè)療程，共使用4個(gè)療程。

3 護(hù)理干預(yù)方法

3.1 有效心理護(hù)理，尋求患者配合。去鐵治療前責(zé)任護(hù)士與患者及家屬做好溝通，向其介紹藥物名稱(chēng)和作用、可能的不良反應(yīng)、注射時(shí)間較長(zhǎng)等事項(xiàng)。使用微量泵的患者向其介紹微量泵報(bào)警、預(yù)警、調(diào)節(jié)、更換等注意事項(xiàng)，消除患者疑慮，緩解其緊張心理，使其能主動(dòng)配合治療，保證治療順利進(jìn)行。由于去鐵治療輸注時(shí)間較長(zhǎng)，患者和家屬依從性差[4]，易產(chǎn)生焦急心理，甚至自行調(diào)節(jié)滴速，責(zé)任護(hù)士必須與其深入交談，反復(fù)交代系統(tǒng)治療的重要性以及輸注過(guò)快易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、胃腸道癥狀等不適，避免患者或家屬干擾治療行為。情況允許時(shí)患者可適當(dāng)在病房?jī)?nèi)外活動(dòng)，防止患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)產(chǎn)生厭煩感，或播放音樂(lè)、視頻，通過(guò)護(hù)患溝通交流等轉(zhuǎn)移其注意力。

3.2 正確選擇穿刺部位與方法，同時(shí)保證正確輸注。去鐵胺可以加入生理鹽水或葡萄糖稀釋后用微量注射泵每日皮下注射或直接加入液體中靜滴，微量泵控制速度較準(zhǔn)確但費(fèi)用較高，輸注時(shí)責(zé)任護(hù)士要充分尊重患者和家屬的意愿，并與主管醫(yī)師及時(shí)溝通選擇合適的注射方式。同時(shí)要選擇條件好的穿刺血管或深靜脈置管或皮下注射部位，血管要選擇粗、直、彈性好并避開(kāi)關(guān)節(jié)、傷口等部位，皮下注射時(shí)每次更換注射部位，避免局部產(chǎn)生硬結(jié)，有利于藥物的吸收。注射時(shí)應(yīng)提起皮膚，45o進(jìn)針，回抽無(wú)回血固定針頭，妥善固定在注射部位附近[5]。

3.3 用藥中加強(qiáng)患者巡視，時(shí)刻關(guān)注病情變化，尤其是尿液。輸注時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作和查對(duì)，妥善固定各條輸液管及泵管，避免滑脫，雙人計(jì)算滴速并調(diào)節(jié)，輸注過(guò)程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視患者，查看穿刺部位皮膚情況，詢問(wèn)患者感受，密切觀察輸液滴速、微量泵的工作狀態(tài)及電量等，做好記錄和交接班，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。巡視過(guò)程中再次叮囑患者不可自行調(diào)節(jié)滴速或微量泵速度，發(fā)生滴速不暢、漏液或微量泵報(bào)警等，及時(shí)尋求護(hù)士幫助。去鐵治療中患者會(huì)排出鐵銹色尿液，部分患者或家屬易產(chǎn)生疑慮、擔(dān)心，責(zé)任護(hù)士應(yīng)提前告知患者或家屬，這是體內(nèi)過(guò)多鐵排出體外的表現(xiàn)，不必過(guò)多擔(dān)心，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水與活動(dòng)，保證充足尿量，加速鐵的排出[6]，避免尿液濃度過(guò)高對(duì)膀胱和腎臟的刺激。

3.4 做好健康宣教，預(yù)防過(guò)敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)。高濃度皮下注射去鐵胺可導(dǎo)致局部紅斑、瘙癢、疼痛，靜脈注射過(guò)速可造成眩暈、低血壓等過(guò)敏反應(yīng)，劑量過(guò)高可導(dǎo)致聽(tīng)力喪失、肝腎功能損害、視力障礙等[7]。本組患者在治療期間，責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)患者飲食，鼓勵(lì)患者清淡、低鐵、營(yíng)養(yǎng)飲食，避免油膩和含鐵量高的食物，防止胃腸道反應(yīng)和加重鐵負(fù)擔(dān)，囑其適量多飲水，幫助體內(nèi)鐵的排出，保護(hù)肝腎功能；囑患者適量活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止出現(xiàn)低血壓、眩暈等不適；密切觀察患者聽(tīng)力、視力等變化，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力下降或視力模糊等不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.5 基于協(xié)同護(hù)理模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)合作，充分利用患者社會(huì)支持系統(tǒng)

3.5.1 基于協(xié)同的理念，首先加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間的協(xié)同，注入醫(yī)護(hù)一體化的理念，使整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)始終為一個(gè)整體，圍繞患者治療乃至延續(xù)護(hù)理的全過(guò)程。開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化模式，通過(guò)責(zé)任護(hù)士跟同主管醫(yī)生查房，時(shí)刻了解患者的病情動(dòng)態(tài)，同時(shí)將給予患者的護(hù)理、治療及檢查結(jié)果等及時(shí)反饋，再與醫(yī)生討論目前治療及護(hù)理的有效性，分析患者的心理現(xiàn)狀及護(hù)理需求，并一同制定下一步的治療、護(hù)理計(jì)劃。加強(qiáng)護(hù)護(hù)協(xié)助則保證了護(hù)理工作的持續(xù)性和同質(zhì)性，護(hù)士在休息時(shí)服務(wù)不中斷，使患者始終得到連續(xù)的、專(zhuān)業(yè)的、無(wú)縫隙護(hù)理。

3.5.2 始終以患者為中心，應(yīng)用協(xié)同護(hù)理的理念，引導(dǎo)、協(xié)助并鼓勵(lì)患者自我護(hù)理和自我管理，增加家屬的支持力度，使患者主動(dòng)參與護(hù)理，護(hù)士則充分發(fā)揮教育者與支持者的作用，使患者對(duì)自身疾病和治療充分了解，最大化的發(fā)揮患者自身作用，減低患者的依賴性，避免產(chǎn)生無(wú)用感、挫折感，增強(qiáng)自我能力的認(rèn)識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解每位患者的社會(huì)網(wǎng)，了解患者遇到困難時(shí)誰(shuí)能給予最大的支持，同時(shí)也應(yīng)了解支持者的社會(huì)支持系統(tǒng)，做到最大限度地利用社會(huì)支持[8]。責(zé)任護(hù)士向患者家屬和探訪朋友介紹患者目前去鐵治療的重要性，取得他們的支持，鼓勵(lì)他們多關(guān)心、安慰患者，為患者提供心理支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，采用敘事的方法鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感和觀點(diǎn)，使其認(rèn)清自己的能力，走向積極、自信的自己；同時(shí)鼓勵(lì)療效較好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，加強(qiáng)患患交流，幫助其他患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組20例患者均表示從被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與護(hù)理及達(dá)到自我護(hù)理，使他們不再處于疾病的困擾中，感受到自己的價(jià)值，依賴感也逐漸減輕；遇到問(wèn)題時(shí)則由原來(lái)的等待解決甚至由抱怨轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)尋求幫助和知識(shí)訴求，提高了認(rèn)知，到達(dá)自我護(hù)理。

3.6 做好延續(xù)護(hù)理及隨訪，減少并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈呵柏?zé)任護(hù)士需對(duì)患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括出院手續(xù)、帶藥、活動(dòng)、飲食指導(dǎo)、復(fù)查、隨訪等事項(xiàng)。本組20例患者均進(jìn)行了電話隨訪，不僅對(duì)患者的服藥、飲食、治療等進(jìn)行全面了解，還包括對(duì)患者心理訴求、情緒變動(dòng)、內(nèi)心沖突等進(jìn)行敘事，給予患者生理和心理的全面指導(dǎo)，保證護(hù)理的延續(xù)性。同時(shí)定期短信提醒患者門(mén)診復(fù)診或當(dāng)?shù)貦z察，檢測(cè)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化。

結(jié) 果

本組8例患者均表現(xiàn)出初次輸注時(shí)焦急、不耐煩心理，其中2例強(qiáng)烈要求中斷療程或盡快輸注完畢，經(jīng)醫(yī)護(hù)配合給予勸導(dǎo)、安慰，并請(qǐng)病友結(jié)合自身治療療效現(xiàn)身說(shuō)法，最終均逐漸積極配合，順利按預(yù)計(jì)時(shí)間完成輸注。本組患者無(wú)一發(fā)生滲漏或皮下壞死情況，僅1例出現(xiàn)穿刺處紅斑，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。患者治療后隨訪3個(gè)月期間，肝腎功能、聽(tīng)力、視力等均無(wú)明顯損害?；颊邚?fù)查血清鐵蛋白水平較治療前均有所下降；3例治療前肝腎功能受損的患者治療后明顯好轉(zhuǎn)；1例治療前繼發(fā)性血糖升高患者治療后胰島素用量減少；10例患者輸血間隔時(shí)間較前延長(zhǎng)，心理狀態(tài)均基本穩(wěn)定。

討 論

去鐵胺治療輸血依賴性血液病導(dǎo)致鐵過(guò)載是有效的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少、安全性高、療效好，但輸注時(shí)間長(zhǎng)，其順利實(shí)施的關(guān)鍵在于精心系統(tǒng)的護(hù)理。鐵過(guò)載引起各種臟器功能受累、結(jié)構(gòu)異常，甚至不可逆轉(zhuǎn)，去鐵治療在一定程度上能夠改善鐵過(guò)載引起的組織損傷和器官功能障礙[9]，在充分心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，正確輸注；并做到密切巡視觀察，預(yù)防不良反應(yīng)，細(xì)致的出院指導(dǎo)患者定期復(fù)查、隨訪是保證去鐵胺治療效果、保護(hù)患者臟器功能和提高其生活質(zhì)量的保障。正確選擇穿刺部位與方法對(duì)治療非常關(guān)鍵，同時(shí)達(dá)到節(jié)約藥液、保護(hù)皮膚的作用，為治療順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)。護(hù)理工作的順利開(kāi)展需要護(hù)士培養(yǎng)密切的觀察能力，在患者的整個(gè)治療過(guò)程及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尤其是患者的輸液安全、心理變化、生命體征等，同時(shí)需做好隨訪工作，對(duì)患者開(kāi)展敘事教育，做到出院護(hù)理不中斷，使治療、護(hù)理延伸化。

由于我國(guó)對(duì)于輸血性鐵過(guò)載治療尚未有足夠經(jīng)驗(yàn)，多借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)[1]，對(duì)于鐵過(guò)載的發(fā)生和危害性尚未重視，繼續(xù)深入了解其危害性、預(yù)防副作用是臨床輸血醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[10]。目前去鐵胺治療鐵過(guò)載護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享相對(duì)缺乏，尤其是輸血過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別[11]，提前預(yù)防鐵過(guò)載的護(hù)理有待于進(jìn)一步研究，為輸血依賴性鐵過(guò)載的治療積累更多護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

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R457.1 R473.5

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1671-2587（2017）01-0088-03

201-07-27）

（本文編輯：姚萍）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.026

255000 山東省淄博市中心醫(yī)院

張秀芳（1965–），女，山東淄博人，副主任護(hù)師，學(xué)士，主要從事護(hù)理管理研究，（Tel）18678185565（E-mail）1767942273@qq.com。