劉愛(ài)玲 雷永革 劉愛(ài)勝 曹巧林

四指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在兒童手足口病合并心肌損害的早期診斷價(jià)值*

劉愛(ài)玲 雷永革 劉愛(ài)勝 曹巧林

目的 探討血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）及肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童手足口病（HFMD）合并心肌損害的早期臨床診斷價(jià)值。方法收取2015年3～12月本院兒科門診和住院就診并確診為手足口病患兒276例，最終確診合并心肌炎57例，同時(shí)選擇同期健康兒童40例為對(duì)照組。采集患者入院后不同時(shí)刻的靜脈血分別測(cè)定患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，與對(duì)照組比較各指標(biāo)水平的差異性，并分析其含量在不同時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果276例HFMD患兒中確診合并心肌炎57例，心肌炎并發(fā)率為20.65%（57/276），于0～3 h內(nèi)檢測(cè)276例HFMD患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的異常率分別為20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP和Mb的異常率明顯高于cTnI和CK-MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.13～37.06，P＜0.01），h-FABP異常率也高于CK-MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.18，P＜0.05）；HFDM合并心肌炎患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度均明顯高于對(duì)照組，各指標(biāo)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.26～37.63，P＜0.01）；HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h h-FABP和Mb濃度開(kāi)始上升，4～9 h達(dá)到峰值，12 h后開(kāi)始下降，20～36 h基本降至正常；cTnI和CK-MB濃度在HFDM合并心肌炎發(fā)生后4～9 h才開(kāi)始上升，10～12 h達(dá)到峰值，12～72 h內(nèi)一直處于較高水平，72 h后開(kāi)始下降，7 d基本降至正常。結(jié)論HFMD患兒合并心肌炎有較高的發(fā)病率，h-FABP是早期診斷最敏感的指標(biāo)，可作為早期診斷HFMD患兒合并心肌炎的理想標(biāo)志物，其次為Mb；cTnI和CK-MB是HFMD患兒合并心肌炎中晚期診斷敏感指標(biāo)。聯(lián)合檢測(cè)h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB對(duì)HFMD患兒合并心肌炎的早期診斷、提高診斷率和減少漏檢率等方面均具有重要的臨床價(jià)值。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白 肌鈣蛋白I 肌紅蛋白 肌酸激酶同功酶MB 手足口病 心肌炎

手足口?。℉and-Foot-Mouth Diease，HFMD）是由腸道病毒引起的一種常見(jiàn)的急性傳染病，臨床以發(fā)熱及手、足和口腔等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹或潰瘍?yōu)橹饕卣?，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下兒童發(fā)病率最高，2008 年被我國(guó)列為丙類傳染病[1]。HFMD是一種自限性疾病，病程多在1周以內(nèi)[2]，一般預(yù)后較好，但有小部分手足口病患兒會(huì)并發(fā)心肌炎和腦炎等疾病，病死率高。因此，早期診斷手足口病患兒的心肌損傷程度對(duì)預(yù)后有重要意義[3]。近年來(lái)，對(duì)HFMD合并心肌炎的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史和心電圖等，漏診率約50%，易引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。為此，本文旨在聯(lián)合檢測(cè)患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，探討其在兒童手足口病合并心肌損害早期診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 參照衛(wèi)生部《手足口病診療指南》（2010版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2015年3～12月來(lái)本院就診的276例HFMD患兒，其中男性129例，女性147例，年齡5個(gè)月～6歲，平均3.1±2.3歲。HFMD合并心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)[4，5]，最終確診HFDM合并心肌炎57例，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行檢查均發(fā)現(xiàn)心電異常，異常包括竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q_T間期延長(zhǎng)和ST_T改變，但患兒在診療全程中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、呼吸和血液等其他系統(tǒng)并發(fā)癥。選擇同期健康體檢兒童40例為對(duì)照組，其中男性17例、女性23例，年齡8個(gè)月～6歲，平均3.4±2.0歲，經(jīng)臨床體格、心電圖檢查均未見(jiàn)異常。兩組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） 具有可比性，均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意簽定知情書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

2 標(biāo)本采集 所有HFMD患兒均于0～3 h抽取靜脈血2 ml于一次性分離膠管中，此后HFMD合并心肌炎患兒于4～9 h、12～24 h、36～72 h及7 d分別抽取靜脈血2 ml復(fù)查，而對(duì)照組研究對(duì)象僅于體檢當(dāng)天隨機(jī)抽取靜脈血2 ml于一次性分離膠管中，均及時(shí)送檢。

3 儀器和試劑 vitros5600全自動(dòng)生化免疫分析儀、試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均由美國(guó)強(qiáng)生公司提供；EC9130P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀由日本光電公司提供。

4 方法 收到標(biāo)本后置室溫30 min，離心分離血清，及時(shí)進(jìn)行h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB檢測(cè)，2 h內(nèi)完成。使用美國(guó)強(qiáng)生公司vitros5600全自動(dòng)生化免疫分析儀，標(biāo)本檢測(cè)前對(duì)相關(guān)儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)控，待質(zhì)控結(jié)果在控后再行標(biāo)本檢測(cè)。所有項(xiàng)目檢測(cè)操作均應(yīng)嚴(yán)格按照儀器和實(shí)驗(yàn)室S0P文件進(jìn)行。

5 指標(biāo)異常判斷標(biāo)準(zhǔn) h-FABP＞10 ng/ml，cTnI＞3.54 ng/ml，Mb＞61.5 ng/ml和CK-MB＞24 U/L為結(jié)果異常。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB異常率 276例HFMD患兒共確診合并心肌炎57例，心肌炎并發(fā)率為20.65%，于0～3 h內(nèi)檢測(cè)276例HFMD患兒血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的異常率分別為20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP和Mb的異常率明顯高于cTnI和CK-MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.13～37.06，P＜0.01），h-FABP異常率也高于CK-MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.18，P＜0.05）。

2 HFDM合并心肌炎患兒與對(duì)照組血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度比較 HFDM合并心肌炎患兒血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度均明顯高于對(duì)照組，各指標(biāo)濃度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.26～37.63，P＜0.01），見(jiàn)表1。

3 不同時(shí)間段HFMD合并心肌炎患兒血清中各心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)變化 h-FABP濃度在HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h大量上升，4～9 h達(dá)到峰值（91.07±10.86） ng/ml，12 h后開(kāi)始回落，20 h后降至正常；Mb水平在0～3 h也開(kāi)始上升，4～9 h達(dá)峰值（275.04±109.37） ng/ml，16 h后開(kāi)始下降，36 h后基本降至正常水平；cTnI和CK-MB在HFMD合并心肌炎發(fā)生后4～9 h開(kāi)始上升，10～12 h達(dá)峰值[（32.85±6.73） ng/ml和（153.09±34.16） U/L]，12～72 h一直處于較高水平，72 h后開(kāi)始回落，7 d后基本降至正常。見(jiàn)表2。

表1 HFMD合并心肌炎患兒與對(duì)照組血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度比較（±s ）

表1 HFMD合并心肌炎患兒與對(duì)照組血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度比較（±s ）

表2 不同時(shí)間段血清中h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB濃度的動(dòng)態(tài)變化（±s ）

表2 不同時(shí)間段血清中h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB濃度的動(dòng)態(tài)變化（±s ）

討 論

手足口病是危害兒童身體健康的急性腸道傳染病，最多見(jiàn)于5歲以下的低齡兒童[6]。HFMD患兒一般預(yù)后較好，但少數(shù)病例可并發(fā)心肌炎，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患兒死亡[7，8]。近年來(lái)，手足口病累及心肌的病例呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)，且目前尚無(wú)針對(duì)該病的疫苗和特效治療藥物，對(duì)癥和支持是主要的治療措施[9]。本研究結(jié)果顯示，本地區(qū)HFMD并發(fā)心肌炎有較高的發(fā)病率（20.65%）。因此，對(duì)HFMD患兒及早發(fā)現(xiàn)心肌損害，及早采取預(yù)防和治療措施對(duì)患兒康復(fù)具有重要意義。

目前HFMD合并心肌炎診斷常用的心肌標(biāo)志物是cTnI、Mb及CK-MB。但本研究結(jié)果顯示HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h內(nèi)cTnI和CK-MB診斷敏感性很差，明顯低于陳小君等[10]報(bào)道的70%和高字囡等[11]報(bào)道的40.3%，可能與患兒發(fā)病時(shí)間截止點(diǎn)的選取及指標(biāo)檢測(cè)方法學(xué)稍有差別有關(guān)；雖然Mb有一定的敏感性（71.93%），但由于骨骼肌中含量豐富，對(duì)早期診斷心肌損傷的特異性較差。因此，cTnI、Mb及CK-MB指標(biāo)單獨(dú)用于HFMD合并心肌炎的早期診斷不夠理想。近年文獻(xiàn)報(bào)道，h-FABP在心肌損害早期具有敏感性高和檢測(cè)時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，更有助于HFMD合并心肌炎的早期診斷[12]。h-FABP是一種細(xì)胞內(nèi)脂肪酸結(jié)合蛋白，大量存在于心肌組織中，為可溶性蛋白質(zhì)，分子量小，僅為15 kD，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)可快速釋放到血液中，在HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h即可檢測(cè)到大量的h-FABP，敏感性為98.25%，與Garcia等[13]研究結(jié)果相似。但h-FABP作為早期診斷HFMD合并心肌炎的標(biāo)志物也存在不足，由于診斷時(shí)間窗短，且通過(guò)腎臟清除，當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血清中濃度升高，造成假陽(yáng)性反應(yīng)。因此，聯(lián)合h-FABP和Mb檢測(cè)對(duì)于早期診斷HFMD合并心肌炎可互相彌補(bǔ)，對(duì)提高早期診斷敏感性、準(zhǔn)確率和降低漏診和誤診具有重要的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，h-FABP濃度在HFMD合并心肌炎患兒發(fā)病后0～3 h即大量上升，4～9 h達(dá)到峰值，12 h后逐漸降低，20 h后基本降至正常；Mb濃度變化類似h-FABP，但上升幅度偏低，濃度降低時(shí)間稍為延后；而cTNI和CK-MB 濃度于4～9 h后才開(kāi)始逐漸升高，晚于h-FABP和Mb，10～12 h達(dá)到峰值，12～72 h內(nèi)一直處于高濃度水平，72 h后開(kāi)始下降，7 d后才基本恢復(fù)正常。0～9 h內(nèi)h-FABP和Mb聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HFMD合并心肌炎的診斷敏感性和時(shí)效性都明顯高于cTnI和CK-MB，但h-FABP和Mb濃度在12 h后呈較快速下降，而cTnI和CK-MB濃度在72 h內(nèi)均處于高水平狀態(tài)，有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗，對(duì)HFMD合并心肌炎發(fā)病12 h后cTnI和CK-MB的診斷特異性和敏感性均高于h-FABP和Mb。因此，臨床醫(yī)生根據(jù)HFMD患兒的就診時(shí)間不同來(lái)申請(qǐng)不同組合項(xiàng)目檢測(cè)具有重要意義，可節(jié)約患者開(kāi)支和實(shí)驗(yàn)室資源。

綜上所述，h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)提高HFMD患兒并發(fā)心肌炎診斷敏感性和特異性，以及指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇診斷項(xiàng)目具有重要價(jià)值，對(duì)節(jié)約開(kāi)支和實(shí)驗(yàn)室資源具有顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

1 魏繼紅，柏金秀，姬靜璐，等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白在新生兒窒息合并心肌損害早期診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（16）：2943-2978.

2 王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：107.

3 李婷，徐家麗.心型脂肪酸結(jié)合蛋白在兒科疾病的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（18）：3302-3304.

4 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：802-810．

5 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）[DB/OL]．中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．（2008-5-3）http：//www．gov．cn/gzdt/2008-O5/ O3/contem-960347.htm．

6 張婷.血清心肌酶譜、肌鈣蛋白和超敏C-反應(yīng)蛋白在手足口病患兒中的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，（8）：1255-1257．

7 趙健雄，王愛(ài)忠.心肌酶譜和腦脊液檢查診斷手足口病并發(fā)SIRS和MUDS的價(jià)值分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，（31）：3721-3723．

8 彭婉君，陳麗，黃妙霞，等.手足口病患兒檢測(cè)心肌酶譜與超敏C反應(yīng)蛋白的臨床意義[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，（7）：954-955.

9 李國(guó)輝.兒童手足口病檢驗(yàn)及治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（23）：129-131.

10 陳小君，孟淑娟，楊凱．cTnT、CK-MB、FIB和DD聯(lián)合檢測(cè)在急性心肌梗死中的診斷價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（12）：1440-1441.

11 高宇囡，張尉華，佟倩.聯(lián)合檢測(cè)腦鈉肽、超敏C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體對(duì)急性心肌梗死的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（8）：1032-1035．

12 閆福堂，袁軍，張艷，等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白的臨床應(yīng)用研究[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（12）：1432-1433．

13 Garcia Valdecasas S，Ruiz Alvarez MJ，Gareia De TeHa J，et a1.Diagnostic and prognostic value of heart-type fatty acid-binding protein in the early hours of acute myocardial infarction[J]．Acta Cardiol，2011，66（3）：315-321．

Clinical Value of h-FABP，cTnI，Mb and CK-Mb Joint Detection in Early Diagnosis of HFMD in Children with Myocardial Damage

LIU Ai-ling，LEI Yong-ge，LIU Ai-sheng，et al. Shenzhen Longhua New District Hospital of guangdong Province 518100

Objective To explore early clinical diagnostic value of serum heart type fatty acid binding protein（h-FABP），troponin（cTnI），myoglobin（Mb） and creatine kinase isoenzyme Mb （CK-Mb） detection in children's hand，foot and mouth disease （HFMD） combined with myocardial damage，for clinical provides the basis for early diagnosis of myocardial damage.Methodsfor March to December 2015 in our hospital of pediatrics door and inhospital see a doctor and a diagnosis of 276 cases of children with hand，foot and mouth disease，eventually diagnosed with myocarditis 57 cases，at the same time，choose the same 40 healthy children as control group. Collection and different time after admission in patients with venous blood were determined in serum in children with h-FABP，cTnI，Mb and CKMb content，the differences of the index level compared with the control group，and analysis the dynamic change of its content in different time.Results276 cases diagnosed with myocarditis in children with HFMD，57 cases of myocarditis concurrent rate was 20.65% （57/276），detection within 0～3 h，276 cases of children with HFMD h-FABP in serum cTnI，Mb and CK-Mb abnormal rate was 20.29% （56/276），1.81% （6/276），14.86% （41/276） and 2.90%（8/276），and abnormal rate of h-FABP and Mb was obviously higher than that of cTnI and CK-Mb，the differencewas statistically significant between the results （χ2= 35.132～37.063，P＜0.01），h-FABP abnormal rate is higher than that of CK-Mb，difference was statistically significant （χ2= 3.175，P＜0.05）; HFDM combined serum h-FABP children suspicious viral myocarditis，cTnI，Mb and CK-Mb concentrations were significantly higher than that of control group，difference between index concentration were statistically significant （t=17.261～37.625，P＜0.01）; After the occurrence of HFMD combined myocarditis 0～3h h-FABP and Mb concentration started to rise，4～9h peak，began to decline after 12，20～36h basic dropped to normal; CTnI and CK-MB concentration in HFDM combined myocarditis began to rise after 4～9h，10～12h peak，12～72h has been in a higher level，began to decline after 72h，7d basic drop to normal.ConclusionChildren with HFMD myocarditis had a higher incidence of a disease，h-FABP is the most sensitive indicators for early diagnosis，can be used as ideal markers for early diagnosis of children with HFMD myocarditis followed by Mb;CTnI and CK-MB is children with HFMD myocarditis middle-late diagnostic sensitivity index. h-FABP joint detection cTnI，Mb and CK-Mb has important clinical value in early diagnosis ofchildren with HFMD myocarditis ，improvement of the diagnostic rate and lessening of the misdiagnosis rate，et al.

Heart type fatty acid binding protein Troponin I Myoglobin Creatine kinase isoenzyme MB Hand foot and mouth disease Myocarditis

R446.11 R512.5

A

1671-2587（2017）01-0071-04

2016-08-18）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.020

*本課題受廣東省深圳市寶安區(qū)科技局項(xiàng)目（No.2016147）資助

518109 廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院（劉愛(ài)玲，劉愛(ài)勝）；深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院（雷永革）；深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院（曹巧林）

劉愛(ài)玲（1983–），女，湖南人，主管技師，碩士，主要從事生化及微生物工作，（E-mail）liuailing1983@163. com。