周慶林 王莉 高尚仁 劉海濤 汪勇

分級(jí)聯(lián)控和分層推進(jìn)在規(guī)范臨床用血中的應(yīng)用*

周慶林 王莉 高尚仁 劉海濤 汪勇

目的 通過衛(wèi)生行政部門、市級(jí)血液質(zhì)量管理和控制中心以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)聯(lián)控、分層推進(jìn)，不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)范管理。方法于2013年1月～2014年12月各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科和輸血科加強(qiáng)臨床用血過程監(jiān)控并對(duì)輸血病歷進(jìn)行自查；血液質(zhì)量管理和控制中心組織專家制定病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全市9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 865份病歷逐一進(jìn)行考評(píng)并每月通報(bào)，市衛(wèi)計(jì)委每年組織2次全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院和三級(jí)?？漆t(yī)院輸血科建設(shè)和臨床用血的規(guī)范管理督導(dǎo)檢查。結(jié)果臨床輸血病歷的合格率從2013年1月的 47.33 %上升到2014年12月的92.94%；輸血病歷質(zhì)量不斷提高； 2014年紅細(xì)胞使用量同比下降6.2%；血漿使用量同比下降35.9 % ；血小板和冷沉淀凝血因子同比分別上升12.1%、 15.7%，增長在合理范圍內(nèi)，臨床用血趨于合理。結(jié)論通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的三級(jí)管理，提升了醫(yī)務(wù)人員規(guī)范輸血執(zhí)行制度的能力，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血流程，促進(jìn)科學(xué)合理用血，提高了輸血病歷的質(zhì)量，確保了臨床輸血安全，減少了輸血有關(guān)的醫(yī)療糾紛。

規(guī)范管理 病歷考評(píng) 臨床用血

臨床輸血是治療疾病、搶救患者生命的一種不可替代的有效手段之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，臨床用血量不斷增加，導(dǎo)致供需矛盾加大，同時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如傳播病毒、降低免疫功能，以及可能增加感染等[1]。加強(qiáng)臨床用血管理，規(guī)范醫(yī)生用血行為，完善輸血記錄，保證輸血安全有效，不僅是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是減少輸血有關(guān)的醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者、醫(yī)院、供血單位和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的需要。

材料與方法

1 材料 按30%的比例，從本地區(qū)2家三級(jí)綜合醫(yī)院、1家三級(jí)中醫(yī)院、1家三級(jí)婦幼保健醫(yī)院和5家縣市區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)綜合醫(yī)院）9家單位的2013和2014年歸檔輸血病歷中，分別隨機(jī)抽取1 407份和1 458份病歷進(jìn)行考評(píng)；將全市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和三級(jí)?？漆t(yī)院輸血科建設(shè)和臨床用血統(tǒng)一納入規(guī)范管理。

2 方法

2.1 衛(wèi)生行政部門：認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]，加強(qiáng)臨床用血管理，并將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。2012年底成立了荊門市血液質(zhì)量管理和控制中心，制定了中心管理辦法，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]為依據(jù)，參考WHO臨床輸血安全委員會(huì)的《臨床合理用血手冊(cè)》、全國高等醫(yī)學(xué)院校教材《臨床輸血》及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)[4，5]，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》[6]組織制定并下發(fā)的《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量化分級(jí)管理實(shí)施方案》[8]，每年定期召開規(guī)范臨床輸血管理工作會(huì)議；將輸血病歷考評(píng)以及督導(dǎo)檢查結(jié)果納入醫(yī)院綜合考核范圍；統(tǒng)一輸血相關(guān)文書；將病歷考評(píng)與醫(yī)務(wù)人員評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉升晉級(jí)掛鉤；促進(jìn)相關(guān)政策、制度等得以落實(shí)。

2.2 荊門市血液質(zhì)量管理和控制中心（質(zhì)控中心）：組織全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員的臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，組織專班按照《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)抽取的輸血病歷從四部分實(shí)行百分制逐一考核評(píng)價(jià)。一是輸血申請(qǐng)（10分）：包括《輸血治療同意書》簽定、臨床用血申請(qǐng)及輸血前傳染病檢驗(yàn)；二是臨床用血（55分）：包括內(nèi)科、外科（創(chuàng)傷科）和婦產(chǎn)科輸血；三是輸血療效評(píng)價(jià)（10分）：包括輸血前輸血指征綜合評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)；四是輸血記錄（25分）：包括交叉配血報(bào)告單、輸血病程記錄、手術(shù)輸血記錄、輸血醫(yī)囑和輸血護(hù)理記錄?？荚u(píng)合格分?jǐn)?shù)≥90分、95分及以上為優(yōu)秀；以醫(yī)院為單位，以問題為導(dǎo)向，對(duì)病歷考評(píng)情況逐一進(jìn)行現(xiàn)場反饋；規(guī)范輸血相關(guān)流程及相關(guān)文書；按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量化分級(jí)管理實(shí)施方案》要求，對(duì)輸血科建設(shè)及臨床科學(xué)合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查并全市通報(bào)。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血委員會(huì)的職責(zé)，由臨床輸血委員會(huì)牽頭執(zhí)行和監(jiān)督臨床輸血病歷規(guī)范化評(píng)估制度，對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)[9]，將臨床輸血管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容；加強(qiáng)血液保護(hù)，開展自體輸血；建立和完善臨床輸血質(zhì)量管理體系；加強(qiáng)對(duì)輸血科-臨床科室的臨床用血過程監(jiān)控；結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求強(qiáng)化臨床用血管理。

結(jié) 果

1 病歷考評(píng)情況 通過2年來對(duì)9家醫(yī)院2 865份病歷考評(píng)，病歷質(zhì)量不斷提升，從2013年1月輸血病歷平均得分82.94分，合格病歷（≥90分）所占比例僅為47.33%；到12月輸血病歷平均得分90.45分，合格病歷比例提高到76.15%；但是，2013年1～12月1 407份輸血病歷平均得分86.35分，合格病歷所占比例僅為67.83%（見表1）。2013年輸血病歷中各項(xiàng)輸血相關(guān)記錄不規(guī)范比例較高，見表2。但是從2014年1～12月對(duì)病歷考評(píng)的四部分情況來看，輸血申請(qǐng)和輸血記錄以及輸血療效評(píng)價(jià)得分分別為8.64、8.44和22.72分，雖然還存在一些問題，但是較2013年輸血記錄更加規(guī)范，見表3。2014年1～12月對(duì)1 458份輸血病歷考評(píng)結(jié)果顯示，平均得分已上升到92.93分，合格病歷比例已提升到92.94%，見表4。

2 臨床用血情況 2014年病歷考評(píng)中臨床輸血平均得分為54.62分（55分），說明臨床輸血指征掌握較嚴(yán)格，見表3。2014年紅細(xì)胞使用量同比下降6.2%；血漿使用量同比下降35.9 % ；血小板和冷沉淀凝血因子同比分別上升12.1%、 15.7%，增長在合理范圍內(nèi)，見表5。

3 臨床用血管理 2013年以來采取一系列措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)行三級(jí)管理，從病歷考評(píng)結(jié)果和臨床用血情況來看，醫(yī)務(wù)人員合理用血意識(shí)得到極大的增強(qiáng)，臨床輸血記錄逐步規(guī)范，輸血病歷的質(zhì)量不斷提升，輸血流程更加規(guī)范，臨床輸血過程得到嚴(yán)格控制，臨床用血逐漸趨于合理，確保了臨床輸血安全。

表1 本地區(qū)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年1～12月臨床輸血病歷考評(píng)情況

表2 本地區(qū)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年1～12月輸血病歷中輸血相關(guān)記錄不規(guī)范情況

表3 本地區(qū)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年1～12月輸血病歷四方面考評(píng)情況

表4 本地區(qū)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年1～12月臨床輸血病歷考評(píng)情況

討 論

從病歷考評(píng)情況來看，抽取了全市9所醫(yī)院出院歸檔輸血病歷，2年抽取的病歷數(shù)占同期已歸檔輸血病歷總數(shù)的30%，病歷抽取具有代表性，涉及到所有的臨床用血科室和醫(yī)師。從表1可以看出，2013年1月抽取全市9所醫(yī)院出院輸血?dú)w檔病歷的合格率僅為47.33%，但是到2013年12月，歸檔輸血病歷合格率提升到76.15%，全年出院歸檔輸血病歷合格率提高到67.83%，高于周躍、張慧等的報(bào)道[10]。2014年繼續(xù)開展病歷考評(píng)工作，從表4可見，2014年1 458份輸血病歷考評(píng)的平均得分為92.93分，90分以上的合格病歷1 355份占92.94%，較2013年的病歷合格率67.83%提高了25個(gè)百分點(diǎn)。從表3對(duì)9家醫(yī)院2014年輸血病歷考評(píng)的四部分得分情況看，與表2中9家醫(yī)院2013年輸血病歷中輸血相關(guān)記錄不規(guī)范統(tǒng)計(jì)情況比較，結(jié)果顯示臨床輸血不按規(guī)定申請(qǐng)的現(xiàn)象逐步減少；輸血記錄填寫不完整，特別是輸血護(hù)理記錄缺項(xiàng)漏項(xiàng)、輸血過程中生命體征監(jiān)測不落實(shí)、護(hù)理記錄內(nèi)容不完整、未嚴(yán)格執(zhí)行雙簽名等臨床輸血記錄，以及病程記錄等逐漸規(guī)范；輸血前未依據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估、輸血治療后未及時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及不結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)所占比例越來越??；輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)質(zhì)量不斷提高；輸血前后檢測血常規(guī)、凝血4項(xiàng)等是輸血前后預(yù)期效果及輸血后治療評(píng)估的指標(biāo)，是制定進(jìn)一步治療方案的依據(jù)[11]，臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)。從表5可見，臨床用血呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是我市臨床紅細(xì)胞及血漿用量呈持續(xù)下降趨勢，尤其是血漿用量下降幅度較大，達(dá)35.9%；二是機(jī)采血小板和冷沉淀臨床用量增長12.1%、15.7%，在合理控制范圍，臨床用血結(jié)構(gòu)逐漸趨于合理。

表5 本地區(qū)2012～2014年臨床用血情況

2013年以來，市衛(wèi)生計(jì)生委將血液管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容中并嚴(yán)格考核，以血液質(zhì)控中心為載體，加強(qiáng)輸血相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范輸血記錄及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)工作，做到培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和人員全覆蓋。以臨床輸血病歷考評(píng)為抓手，對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行通報(bào)，以醫(yī)院為單位、以問題為導(dǎo)向進(jìn)行逐一現(xiàn)場反饋，督促醫(yī)院加以整改，并將輸血病歷考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員晉升晉級(jí)、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)；加強(qiáng)血液、護(hù)理、病歷等質(zhì)控中心相互配合，促進(jìn)輸血記錄規(guī)范；按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求實(shí)行量化分級(jí)管理等。通過采取一系列措施，對(duì)血液工作實(shí)行分級(jí)管理、分層推進(jìn)，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、輸血相關(guān)醫(yī)務(wù)人員合理用血意識(shí)得到極大的增強(qiáng)，臨床輸血過程得到嚴(yán)格控制，臨床用血趨于科學(xué)合理，輸血病歷質(zhì)量不斷提高，輸血科建設(shè)逐步規(guī)范，臨床輸血質(zhì)量體系文件逐步完善，確保了臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血安全，減少輸血有關(guān)的醫(yī)療糾紛。表明我市在臨床用血管理上取得了顯著成效。

1 曹叢雪.對(duì)1176份輸血病歷效果的調(diào)查[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：73-75.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S]．衛(wèi)生部部令第85號(hào).

3 中華人民共和國衛(wèi)生部. 臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184.

4 鄭萍，張靜，蔡莉，等.臨床輸血病歷質(zhì)量調(diào)查分析[J]．中國輸血雜志，2012，25（3）：269-271.

5 張玉芳. 1647份臨床輸血病歷用血和理性調(diào)查分析[J]．中國輸血雜志，2012，25（11）：1187-1189.

6 湖北省衛(wèi)生廳．湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范[S]．鄂衛(wèi)發(fā)[2011]55號(hào).

7 荊門市衛(wèi)生局.荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[S]．荊衛(wèi)辦發(fā)[2012]78號(hào)附件.

8 荊門市衛(wèi)生局．荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量化分級(jí)管理實(shí)施方案[S]．荊衛(wèi)辦發(fā)[2012]79號(hào).

9 俞松意. 沈建臨床輸血病歷質(zhì)量評(píng)估與探討[J]．臨床血液學(xué)雜志，2013，26（10）：692.

10 周躍，張慧.三甲復(fù)評(píng)前后輸血病歷書寫質(zhì)量分析[J]．臨床輸血與檢驗(yàn)，2014 ，16（2）：181.

11 鄭平，張靜，蔡莉，等．臨床輸血病歷質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國輸血雜志，2012，253（3）：270.

Standardized Clinical Blood Use Management by United Control and Stratified Advancement

ZHOU Qing-lin，WANG Li，GAO Shang-ren，et al. Jingmen Municipal Commission of Health and Family Planning，Jingmen，Hubei Province 448000

ObjectiveTo improve standardized clinical blood use management by three level of united control and stratified advancement through medical administrative sectors，center of city blood quality and control and various medical institutes.MethodsClinical blood use was intensively monitored and transfusion records were self-checked by department of medical service and transfusion from January 2013 to December 2014. Criteria of medical record evaluation were implemented by organization of blood quality management and control and 2865 medical records were checked and reported monthly using the criteria. The construction of transfusion department and clinical blood use management from hospitals were inspected twice annually by the municipal commission of health and family planning.ResultsThe quality of medical records has been improved and the pass rate for medical records increased from 47.33% in January 2013 to 92.94% in December 2014. The amount of red cell and blood plasma used has dropped by 6.2% and 35.9% respectively，while the amount of platelet and cryocepitate coagulation factors use increased by 12.1% and 15.7% respectively，within a reasonable range. The clinical blood use has become reasonable.ConclusionsThrough clinical blood use management by three levels，the ability of standardized clinical blood use by medical staff has been improved. Transfusion procedure and clinical blood has been utilized scientifically. Therefore the safety of clinical transfusion was ensured and clinical disputes related to transfusion have been reduced.

Standardized management Medical record evaluation Clinical blood use

R457

C

1671-2587（2017）01-0026-04

2016-10-28）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.007

*本課題受湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基因項(xiàng)目（No. WJ2015CB013）資助

448000 湖北省荊門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（周慶林）；荊門市紅十字中心血站（王莉，高尚仁，劉海濤，汪勇）

周慶林（1963–），男，湖北荊門人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理工作，（Tel）13807266418（E-mail）2164056280@qq.com。

王莉，女，副主任技師，主要從事血液質(zhì)量及血液管理工作，（E-mail）769681010@ qq.com。