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·科研綜述·

痛風病人健康教育模式研究進展

苗華麗，張莉蕓，張曉輝，時紅，閆明，高霞

對目前使用的針對痛風病人的護理程序式健康教育模式、臨床護理路徑健康教育模式、授權(quán)教育模式、基于健商理論的健康教育模式和基于循證概念的健康教育模式的研究進展進行綜述，旨在為建立適合我國國情的痛風健康教育模式和疾病管理體系提供參考。

痛風；健康教育；護理程序；臨床護理路徑；授權(quán)教育；健商理論；循證

AbstractIt reviewed the health education model of nursing process, health education model of clinical nursing path,authorized education model health,health education model based on the health quotient theory and the health education pattern based on evidence-based concept which were currently used for gout patients,in order to provide the reference for the establishment of gout health education model and disease management system.

Keywordsgout;health education;nursing process;clinical nursing pathways;clinical nursing pathways authorized education;health quotient theory;evidence-based

痛風(gout)是一組嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的異質(zhì)性疾病[1]，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等嚴重病癥[2]，其常與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、心腦血管疾病等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[3]，同時會導致關(guān)節(jié)劇烈疼痛、殘疾及對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[4-8]。近年來，痛風的發(fā)病率和患病率飛速增長[9]，已成為成人最常見的一種慢性炎性關(guān)節(jié)炎[10]。2006年苗志敏等[11]對山東沿海地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示痛風總患病率為1.14%，預計在21世紀前20年內(nèi)痛風將成為我國僅次于糖尿病的第2大代謝性疾病。盡管有完善的痛風管理指南、多種有效的藥物以及醫(yī)生對治療方案理解的不斷深入，仍有高達90%的痛風病人控制不佳或管理不當，病情仍在復發(fā)[12]。然而，全面而有效的控制痛風單靠藥物難以達到，藥物治療必須與健康教育、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和改變生活方式相結(jié)合[13-15]。痛風病人的健康教育是痛風綜合治療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。在一些西方國家，已將痛風的防治納入全民健康教育的重要內(nèi)容[16]，我國對痛風健康教育的研究起步較晚，痛風的健康教育工作仍處于初級階段，借鑒糖尿病相對成熟的健康教育模式，我國學者逐漸開展對痛風健康教育的研究，并嘗試了多種健康教育模式，如護理程序式健康教育模式、臨床護理路徑健康教育模式、授權(quán)教育模式、基于健商理論的健康教育模式、循證護理健康教育模式、多元文化護理健康教育模式等。但如何使健康教育的效果最大化，以滿足病人對健康知識的需求，目前仍沒有一種公認的模式。本文將目前國內(nèi)研究較多的幾種健康教育模式進行綜述。

1 痛風病人健康教育模式

1.1 護理程序式健康教育模式 護理程序是在護理工作和實踐中使用的工作方法，它的產(chǎn)生可以追溯到20世紀50年代的美國。如今，護理程序已在世界各地的醫(yī)療中心使用[17-18]。護理程序通過評估、診斷、計劃、實施和評價5個相互關(guān)聯(lián)的步驟，從而提供系統(tǒng)的和動態(tài)的護理[19]，其不僅適用于臨床護理工作，同樣適用于健康教育活動。護理程序式健康教育模式是對病人進行全面的評估，評定病人健康水平和確定病人健康需求，做出正確的健康教育診斷，制定健康教育的目標和內(nèi)容，并實施合適的教育方法，最后以病人行為和態(tài)度的改變來評估教育效果[20]。護理程序作為一種科學的認識問題、解決問題的理論和工作方法，可以提高健康教育的針對性和實用性，通過為護理人員提供工作程序框架，使其能在短時間內(nèi)實施針對性的健康教育[21]。同時，它的個體性、系統(tǒng)性、動態(tài)性等有助于護士全面掌握每位病人的健康狀態(tài)，進行個性化的指導，充分利用護理人力資源，提高臨床護理工作的時效性[22]。李紅星[23]研究表明，在痛風病人健康教育過程中，責任護士運用護理程序，通過全面收集病人資料進行護理評估，做出護理診斷，制訂適合病人的健康教育計劃，并分階段實施健康教育內(nèi)容，體現(xiàn)了個性化服務(wù)的理念，可以促使痛風病人自覺采納有益健康的行為和方式，消除或減輕影響健康的危險因素，改善了病人的相關(guān)臨床指標，降低了病人的復發(fā)率，提高了臨床護理工作的時效性。在應(yīng)用護理程序?qū)ν达L病人進行健康教育的過程中需要注意：如護士對護理程序缺乏很好的理解、護理計劃制定不到位、缺乏足夠的護理人員以及工作時間不足都會影響健康教育的效果[24]。

1.2 臨床護理路徑健康教育模式 臨床路徑(clinical pathways,CP)起源于1950年美國的工業(yè)質(zhì)量管理體系，20世紀80年代中期，臨床路徑被應(yīng)用于護理領(lǐng)域[25]，逐漸形成了臨床護理路徑(clinical nursing pathways,CNP)。目前，國內(nèi)外臨床護理路徑的應(yīng)用研究可分為3類: 一類是對診斷相關(guān)分組(DRGS)單病種病人進行CNP的應(yīng)用研究；二類是對危重癥病人進行的應(yīng)用研究；三類是將臨床護理路徑應(yīng)用于健康教育[26-27]。臨床護理路徑作為一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式，其本身也是一種教育的工具[28]，應(yīng)用臨床護理路徑進行健康教育，實際上是制定健康教育的時間表和計劃表，護理人員依據(jù)路徑對病人進行系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)而有針對性的健康教育[29]，有利于健康教育的規(guī)范化、程序化、具體化和目標化，同時按時間表進行健康教育，避免“填鴨式”地將健康教育內(nèi)容一次灌輸給病人，而病人卻了解不多的現(xiàn)象[30]，提高了健康教育的質(zhì)量，最終實現(xiàn)病人“盡早康復”和“盡可能少的醫(yī)療費用”。大多數(shù)護士認為臨床護理路徑健康教育是目前健康教育的首選模式[31]。梁元芬等[32]以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、出院指導等全過程為縱軸，按照臨床護理路徑通過為痛風病人制定健康教育日程計劃表，并把監(jiān)督、評估等目標進行詳細描述、說明與記錄，最終使痛風病人的知、信、行統(tǒng)一提升，提高了病人的遵醫(yī)行為和健康教育滿意度，其持續(xù)性、互動性、人性化等方面都具有傳統(tǒng)健康教育模式不具備的優(yōu)勢。葉貞等[33]研究顯示：通過實施護理版臨床護理路徑和病人版臨床護理路徑的健康教育內(nèi)容，提高了痛風病人的認知水平，改善了病人的療效。臨床護理路徑作為一種加強醫(yī)學健康教育的行為和模式，其優(yōu)勢在于：通過有計劃、有組織的醫(yī)學健康教育，能系統(tǒng)地對痛風病人進行引導，根據(jù)病人的具體情況制定教育計劃，克服了以往健康教育的隨意性和盲目性，有助于病人樹立正確的認知理論，堅持健康的行為，從而縮短療程，降低醫(yī)療費用[34-36]。

1.3 授權(quán)教育模式 授權(quán)理論于1989年首次由美國學者應(yīng)用于糖尿病教育中[37]。授權(quán)教育是通過授權(quán)幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責任的內(nèi)在能力，授權(quán)的角色是實現(xiàn)病人參與和自我管理疾病[38-39]。授權(quán)教育模式的核心內(nèi)容是以病人為中心，由病人自己決定需要解決的問題和學習內(nèi)容，并在醫(yī)護人員的幫助下制定具體的健康計劃，病人的行為改變是自身激發(fā)的[37]，主要包括明確問題、表達感情、設(shè)立目標、制訂計劃、評價結(jié)果5個步驟[40]。徐小青等[41]通過研究顯示，授權(quán)教育模式較傳統(tǒng)痛風健康教育模式更能降低病人的血尿酸值、急性發(fā)作次數(shù)及提高病人自我效能感；同時授權(quán)越多，痛風病人越傾向于采取積極的應(yīng)對方式面對疾病，其自護行為也越好?；谑跈?quán)理論的健康教育模式具有其獨特的優(yōu)點：①體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念，重視痛風病人在健康教育中的地位和作用，讓病人發(fā)現(xiàn)自己的問題；②教育者的角色是提供信息支持與引導，幫助病人學會控制自己的行為和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力，與病人共同制訂符合個體的正確策略；③授權(quán)是一個旨在促進病人自我行為改變的過程[42]，由病人自己做出選擇和行動，真正使其產(chǎn)生行為改變；④在整個醫(yī)療護理過程中病人充滿信任感，反映出從家長主義模式轉(zhuǎn)向更加公平、協(xié)作的醫(yī)生病人互動模式[43-44]，更符合現(xiàn)代護理觀。

1.4 基于健商理論的健康教育模式 健康商數(shù)于1993年由Brad Bowman醫(yī)師首次提出[45]，它反映人的健康才智，代表著個體對健康的態(tài)度及把握健康的能力，其不是從先天而來的，完全是由后天接受教育，學習獲得的[46]。Alexa[47]認為健商的重要作用是將健康知識轉(zhuǎn)化為自身管理健康的能力。Rebecca等[48]指出健商包含兩個方面:一是評估理解各種有關(guān)健康的知識和信息，二是運用各種信息促進自身健康的能力。目前，國內(nèi)學者已將健商理論引入護理領(lǐng)域、教育領(lǐng)域等進行研究，健商理論對健康教育的影響也愈加明顯，開辟了健康教育的新途徑[49-50]?；诮∩汤碚摰慕】到逃瑥娬{(diào)病人的自我保健與自我管理，強調(diào)自我管理行為主要依賴于后天因素，既可通過知識教育、情感智力或個人意志力進行提高，也可通過身體力行來獲得。盧愛連等[51]通過研究發(fā)現(xiàn)，對痛風病人給予以健商理論為基礎(chǔ)的健康教育，通過責任護士深入了解病人的內(nèi)心觀念，幫助病人認同健商理念，樹立正確的健康意識，使病人采取正面積極的態(tài)度對自身健康做出明智的選擇，可起到提高病人的健康商數(shù)，有效達到健康教育目標的作用?；诮∩汤碚摰慕】到逃Ｊ?，涵蓋了健商的自我保健、健康知識、生活方式、精神健康和生活技能五大要素，其優(yōu)勢在于：可以改善被教育者的日常生活管理行為、情緒管理行為和醫(yī)學疾病管理行為，從而達到良好的健康教育效果。

1.5 基于循證護理概念的健康教育模式 英國York大學護理學院1996年成立了全球第一個“循證護理中心”，并正式提出循證護理實踐(evidence-based nursing practice,EBN)的概念。循證護理又稱實證護理，是一種綜合了臨床研究、價值觀、愿望和病人偏好的解決問題的方法[52]，其定義為慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所獲得的最佳的研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值、愿望與實際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護理方案[53]。循證護理包括3個階段：將臨床情境轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)的問題；搜索文獻，尋找最佳的證據(jù)來回答問題；對證據(jù)進行批判性評估[54]，它不僅是研究結(jié)果的簡單應(yīng)用，還包括臨床決策的其他方面，如臨床經(jīng)驗和病人價值[55]。將循證護理概念運用于健康教育工作，一改過去衛(wèi)生宣教和出入院指導占主導地位的教育方式，可以使護理人員展開更多的理性思考，以科學的研究依據(jù)來完成護理健康教育工作[56]。將循證概念貫穿于護理健康教育評估、健康教育目標設(shè)立、健康教育計劃擬定、實施及評價階段，通過試驗研究、系統(tǒng)分析，收集相關(guān)研究文獻作為證據(jù)，強調(diào)護理人員在制定健康教育計劃時應(yīng)將循證護理的三要素，即最好的研究證據(jù)、護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗以及病人的價值、愿望與實際情況有機結(jié)合，從而使健康教育有據(jù)可依，進一步提供更好的健康教育方法，提高健康教育的實際水平。徐璐等[57]通過組建痛風高年資循證健康教育模式小組，在健康教育過程中收集病人實證資料，兼顧病人的愿望，將健康教育計劃形成表格及書面式循證護理規(guī)范，提高了老年痛風病人疾病相關(guān)知識的掌握度和滿意度，取得了良好的健康教育效果。成翠珍等[58]通過研究顯示：運用循證護理理論進行健康教育，可降低痛風病人的血尿酸水平和緩解病人焦慮、抑郁情緒。在運用基于循證護理概念的健康教育模式時應(yīng)注意：如護理人員缺乏組織支持、循證護理相關(guān)專業(yè)知識不足、循證概念薄弱等因素均會限制健康教育的效果[59-62]。

1.6 多元文化護理健康教育模式 多元文化護理，也稱跨文化護理和泛文化護理，是美國護理學家Leininger M女士于20世紀60年代首先提出[63]?！叭丈Ｊ?sunrise model)” 是多元文化護理的核心理論，認為護理不是簡單的操作技能，而是一種跨文化的專業(yè)和學科，護士應(yīng)具備有關(guān)的文化知識，理解服務(wù)對象的不同文化背景、宗教信仰和價值觀，為服務(wù)對象提供個性化的優(yōu)質(zhì)護理[64-65]。Marshall[66]認為護士與病人的每一次接觸都是一次跨文化的接觸，以多元文化理論為指導的健康教育能促進病人的自我實現(xiàn)，改變病人對生活的態(tài)度，使病人對生活更有信心，進一步促進疾病的康復[67-68]。馬麗莉等[69]研究發(fā)現(xiàn)：從3個層面——世界觀和文化與社會結(jié)構(gòu)層、服務(wù)對象層及健康系統(tǒng)層對痛風病人進行多元評估，根據(jù)病人的多元特征提出健康教育問題，通過文化照顧保存、文化照顧調(diào)整、文化照顧再建方式，對病人進行符合其文化背景的疾病相關(guān)知識、飲食運動等個性化健康教育，制定健康教育處方，增強了病人對疾病知識的掌握，提高了生活方式依從性和病人的生活質(zhì)量?；诙嘣幕o理理論的健康教育模式是一種可以使病人達到最佳健康狀態(tài)的教育方法，護理人員在運用過程中需要注意：①要理解雙語言和多文化的挑戰(zhàn)，克服自身的文化模式對健康教育效果的影響；②要不斷評估跨文化群體的心理特征，及時對健康教育內(nèi)容不斷進行調(diào)整。在健康教育過程中，護理人員對多元文化護理理論的理解會很大程度影響健康教育的效果，因此對護理人員提出較高的要求，健康教育的效果也會參差不齊。

2 展望

綜上所述，痛風作為一種嚴重威脅大眾健康的常見病，目前國內(nèi)大多數(shù)病人對疾病本身、飲食及用藥方面還存在不同程度的誤區(qū)，健康教育可以提高病人的疾病知識，從而提高病人的依從性和生活質(zhì)量。目前我國對痛風病人健康教育的研究尚存在以下問題：一是研究起步較晚，我國自1998年以來逐漸開始對痛風病人的健康教育進行研究，2006年開始檢索到有關(guān)痛風病人健康教育模式的相關(guān)研究文獻；二是健康教育領(lǐng)域的核心研究群尚未形成，護理學和醫(yī)學研究領(lǐng)域?qū)ν达L健康教育研究的關(guān)注和介入程度較低，研究隊伍分散且很不穩(wěn)定[70]；三是健康教育模式研究的高質(zhì)量文獻較少，僅有少數(shù)學者對痛風健康教育模式進行了研究探索，目前還未形成公認的健康教育模式。隨著多種慢性病健康教育模式不斷被引入痛風健康教育領(lǐng)域中，在國內(nèi)學者的積極探索下，雖然各種健康教育模式側(cè)重點不同，但經(jīng)過實踐均能起到良好的健康教育效果。因此，在臨床護理工作中，如何將更多的健康教育模式引入痛風病人進行研究，真正做到取長補短，建立一種適合我國痛風病人的健康教育模式和疾病管理體系，使健康教育的效果最大化，是每個痛風教育者應(yīng)該思考和探索的內(nèi)容。

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Researchprogressonhealtheducationmodelforgoutpatients

MiaoHuali,ZhangLiyun,ZhangXiaohui,etal

(Shanxi Dayi Hospital,Shanxi 030032 China)

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.001

1009-6493(2017)29-3625-05

2017-04-23；

2017-09-06)

(本文編輯 崔曉芳)

山西省軟科學研究項目，編號：2016041033-1。

苗華麗，主管護師，碩士研究生，單位：030032，山西大醫(yī)院；張莉蕓(通訊作者)、張曉輝、時紅、閆明、高霞單位：030032，山西大醫(yī)院。

信息苗華麗，張莉蕓，張曉輝，等.痛風病人健康教育模式研究進展[J].護理研究，2017，31(29)：3625-3629.