何鵬飛，王斌全

鼻內鏡醫(yī)護四手操作手術配合

何鵬飛，王斌全

應用鼻內鏡醫(yī)護四手操作對20例慢性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎合并息肉病人進行手術配合治療,與傳統(tǒng)手術方式相比,術中出血量明顯減少,手術視野更加清晰,手術時間減少,術中各項配合順利完成。主要護理配合要點包括術中持鏡配合、出血止血配合和息肉切除配合等。

鼻-鼻竇炎；鼻內鏡；醫(yī)護四手操作;單手操作;手術配合;持鏡護士

鼻內鏡手術主要以改善鼻竇引流、恢復鼻腔通氣為主要目的[1]。由Messerklinger和Stammberger教授提出的功能性內鏡鼻竇手術(FESS),對鼻竇炎病人的治療效果和生活質量的提高有了顯著進步[2]。傳統(tǒng)的手術方式,即單手操作，是指鼻內鏡手術過程主刀左手掌控鼻內鏡，右手拿取器械吸引或者切割[3]，僅剩下一個右手操作手術器械,這樣的手術方式導致術者不僅在工程力學方面存在缺陷,長期以來會引起術者手臂、頸椎神經等損傷,而且還會由于術中變換器械中斷手術,延長手術時間[4]。此外,隨著鼻內鏡手術范圍及領域的不斷擴大,鼻內鏡手術操作更加復雜,需求更加精細。因此,鼻內鏡手術過程中需要一個?？瞥昼R人員,以解放主刀雙手,進行更加精細的操作。似乎醫(yī)生助手可以解決上述問題,但是隨著臨床的開展和調研,醫(yī)生不愿總拿內鏡或者長期的助手工作,總想進行實際操作的訓練,導致在合作過程中,沒有積極主動配合,手術整體效果不佳;再者,額外增加一個持鏡醫(yī)生助手會增加手術費用和病人負擔。作為科室鼻內鏡手術?？平M護士,擔當鼻內鏡持鏡助手是科學之舉,將勢在必行。開展鼻內鏡醫(yī)護四手操作技術具有可行性和科學性,也是未來鼻內鏡手術團隊建設的必然趨勢。鼻內鏡外科手術中,護士作為持鏡人員配合的默契程度直接關系到手術能否成功,可以說持鏡人員是整個鼻腔手術的眼睛。作為一名持鏡護士,不僅需要掌握鼻鏡的操作及其基本原理,還要掌握鼻腔鼻竇解剖及其相關手術過程,需要長時間培訓與主刀醫(yī)生密切配合,才能成為一名合格的鼻內鏡持鏡專科護士。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院進行手術的慢性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎合并息肉病人20例，其中男12例,女8例,年齡35歲～56歲,平均年齡42歲,所有病人均符合我國慢性鼻-鼻竇炎的診斷標準[5],病程3年～10年,其中鼻竇CT及內鏡檢查有4例是單純性上頜竇炎癥,5例上頜竇合并額竇篩竇炎癥,6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉,3例真菌性上頜竇炎,2例真菌性蝶竇炎,沒有累及眶紙板,視力沒有影響。均采用功能性內鏡鼻竇手術(FESS)全身麻醉進行手術治療,應用醫(yī)護四手操作配合順利完成手術全過程。

1.2 手術方法 手術均進行醫(yī)護四手操作配合,術中?？谱o士掌控內鏡,完全解放主刀雙手,徹底實現主刀醫(yī)生的雙手操作,雙手拿取器械進行吸引和切割。應用Messerklinger手術技術,遵循FESS手術原則,首先備1%丁卡因20 mL，加1 mL腎上腺素2支滴于鼻用棉片上,濕度以稍擠壓棉片不滴藥液為準,將上述棉片輕輕放入中鼻道、嗅裂、總鼻道、下鼻道等鼻腔黏膜出,鼻腔黏膜收縮,鼻腔擴大,顯露竇口鼻道復合體,根據病人鼻腔病變情況,從前向后開放鼻竇,首先切除鉤突和中鼻道開窗,接著開放切除篩泡,進而開放切除后篩,然后開放額隱窩和額竇口,最后擴大蝶竇口[6]。清理完鼻腔病變組織,最后應用油沙條、膨脹海綿或納西棉進行鼻腔填充,手術完成。

1.3 配置鼻內鏡?？谱o理人員 科室鼻內鏡?？剖中g團隊中,由主任提出個人預選的最佳持鏡護士,要求具有碩士及以上學歷[7],經過鼻內鏡手術團隊?？婆嘤?個月～6個月,根據團隊負責人組織的培訓結業(yè)考試,包括理論考試和手術配合操作技能考核等綜合測評情況,最終固定選出1名或2名持鏡助手。術中設巡回護士1名,器械護士1名,持鏡?？谱o士1名和1名主刀醫(yī)生。

2 醫(yī)護四手操作配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前檢查及器械準備 術前?？瞥昼R護士參與耳鼻喉科鼻內鏡手術病人術前檢查及討論,查看病人CT檢查結果及Lund-Mackay、Lund-Kennedy[8]評分等,熟悉病人鼻腔的特殊解剖結構,做到心中有數。檢查和準備內鏡相關設備,包括光源、攝像和監(jiān)視系統(tǒng)是否正常運行;準備德國STORZ公司生產的預先做好清洗和消毒備用的鼻內鏡,直徑4 mm,視野0°、30°或45°和70°鏡。

2.1.2 手術室設置 醫(yī)護四手操作不同于傳統(tǒng)手術方式,其手術室位置設置也有其自己的特點。術者和持鏡護士彼此站立或者坐著,攝像監(jiān)控器置于他們的對面,不需要扭著脖子觀看視頻。從工效學的角度看,這是最好的設置,更適用于較長時間操作,沒有出現頸部的壓力。同樣重要的是,兩個手術配合者可以自由移動,是動態(tài)的,而不是擠在一起。因此,病人的頭部周圍就不需要放置桌子或者其他設備。器械護士站在視頻監(jiān)視器旁邊,把手術器械準備在旁邊的桌子角上,這樣主刀醫(yī)生可以很容易地進行更換器械。條件允許,可以配備一個額外的視屏監(jiān)控器于器械護士前方,護士可以緊密跟著手術過程,準確提供器械。隨著現代技術的發(fā)展,更多的器械被應用于這一手術過程。因此,我們需要有一個非常清楚的概念,這些器械和電線放在哪里,才能保證不妨礙手術,不會太紊亂和雜亂。麻醉設備最好放置在手術臺末端,這樣與手術臺的前端分割開來,手術臺前端主要有器械護士、操作器械和額外的技術器械(視頻車、導航)。

2.2 術中配合

2.2.1 內鏡連接導線的放置 單手或者雙手操作內鏡主要取決于持鏡護士的舒適程度和習慣。富有彈性的冷光電纜應該擺放于操作區(qū)域以外,這樣它就不會干擾手術操作,攝像機的連接電纜亦是如此。將病人的頭稍微向后伸展就更容易控制內鏡,還可以為術者增加額外的空間。

2.2.2 浸泡鏡頭 在主刀醫(yī)生開始鼻腔放置棉片之前,持鏡護士用溫熱生理鹽水浸泡鏡頭,水溫40 ℃～50 ℃,浸泡約1 min,使鏡頭預熱之后再進入鼻腔。目的是保持鏡頭溫度與鼻腔溫度接近,顯示器屏幕呈現清晰的手術視野,以保證主刀醫(yī)生準確觀察手術視野。術中由于各種原因導致鏡頭模糊,也可以使用這種方法解決,浸泡時間僅需數秒即可。

2.2.3 清理擦拭鏡頭的配合 術前及術中浸泡過的鏡頭必須擦拭,否則殘留在鏡頭上的水珠可能會影響手術視野。持鏡護士一手用生理鹽水沖洗,沿著內鏡長軸流下,主刀醫(yī)生同時用吸引器吸去沖洗液,術者可繼續(xù)手術不延誤時間;或者事先準備碘酒紗布置于恰當位置,當視野模糊時,持鏡人拿出內鏡輕輕在濕碘伏紗布輕輕“蹭”一下鏡頭即可;如果內鏡被嚴重污染,應該拿出內鏡,用柔軟清潔紗布清理擦拭,順序從鏡身到鏡頭。

2.2.4 調整鏡頭于最佳 即在內鏡與光源線連接之后,需要通過旋轉連接處來調整內鏡視野。通常將鏡頭輕輕對準已備好的紗布,一邊用手旋轉,一邊看著顯示器視野,直到顯示器上紗布紋理清晰為止。

2.2.5 穩(wěn)定內鏡和術中切割、電鉆使用配合 減少內鏡圖像的晃動,是維持一個好視野的基礎。20例病人的手術配合,均以以下方法穩(wěn)定內鏡,即持鏡護士以病人鼻前庭頂部為支點將內鏡輕輕地放入鼻腔,以該解剖點為支撐來穩(wěn)定內鏡。術者可以方便地使用兩個器械在鼻前庭及鼻域最狹窄的區(qū)域輕輕地撥開組織,這也可以防止內鏡插入過程中污染鏡頭[9]。在進行6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉的病人手術中,持鏡護士的作用顯得更為突出,在穩(wěn)定內鏡和提供清晰視野的前提下,切割息肉病變組織時,術者可以一手固定組織,比如用吸引器,另一手用器械切取組織,這樣具有很高的精確度,與傳統(tǒng)的單手牽拉手法相比,這種術式會留下很小的表面?zhèn)?并且出血也很少。該術式也減少了切除過多組織的危險。2例真菌性蝶竇炎病人進行手術時,由于蝶竇發(fā)育較小,竇口狹窄,竇腔內真菌團塊難以取出,所以要使用電鉆器械,去除蝶竇口骨性組織,以擴大竇口。持鏡護士一手穩(wěn)定內鏡,一手沖洗鼻腔,主刀醫(yī)生一手使用吸引器持續(xù)吸引清除沖洗液和電鉆殘留碎片,維持清晰操作視野,另一手使用電鉆。提高了可視化,減少了鏡頭的污染,甚至在額竇、蝶竇術中長時間電鉆也不是問題。與傳統(tǒng)該類手術相比,手術時間減少了約20%,術中出血量減少了約70 mL,主刀醫(yī)生對持鏡護士的配合非常滿意。但是需要注意兩點:首先鼻內鏡需要輕輕地拿住,不可對鼻腔施加很大的壓力;其次,如果進行了鼻中隔成形術,一人必須仔細地檢查軟骨是否完全中斷,以免導致軟骨殘留部分對鼻黏膜的損傷;手持內鏡的護士要小心地掌握內鏡以免電鉆損壞鏡頭,特別是在擴大的顱底外科手術中,要去除更多的骨性組織以達到深部結構時。

2.2.6 進退內鏡配合 持鏡護士應該根據手術的需要,以主刀醫(yī)生的步伐跟進和退后鏡子,以便于獲取清晰和細微的結構視野。進鏡角度和速度是助手的基本技能。鏡頭越靠近目標,目標越被放大,為了確保手術的安全性,尤其是在重要血管區(qū)域,這一操作非常重要。但有時也不需太近,當使用電凝止血時易引起鏡頭起霧,影響觀察效果;退鏡操作就是適時將鏡頭退后些距離。主要有幾種情況:①當術野需要進行大方向的調整時,需要使鏡頭后退,以確保主刀醫(yī)生操作順利,避免造成不必要的損傷;②當手術主要操作結束后,術者需要查看手術范圍內整體的情況時,鏡頭應該后撤一定距離,利于觀察,避免遺漏術野活動性出血、副損傷等。

2.2.7 旋轉、更換內鏡配合 即在某些特定情況下,鏡頭向目標區(qū)域進行旋轉,以獲取目標區(qū)域的視野。鼻內鏡常用角度有0°、45°或30°、70°。0°的使用最廣,一般可以完成篩竇和蝶竇手術;45°或30°、70°可以觀察額竇和上頜竇并進行手術。在進行4例是單純性上頜竇炎癥,5例上頜竇合并額竇篩竇炎癥,6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉,3例真菌性上頜竇炎手術過程中,由于上頜竇自然解剖結構和竇內炎癥或團塊生長的特點,在使用 0°鏡下很難完成對病變組織的完全清理和切除,持鏡護士根據術中情況,選擇了30°鏡進行旋轉清楚地看到上頜竇竇腔內生長情況,在進行額竇炎癥的處理過程中,持鏡護士又更換了70°內鏡,經過旋轉鏡面向上,顯示了額竇的整體結構,術者輕松的應用雙手進行對病變組織處理和清除,縮減了手術時間,減少了術中出血;從工程力學角度分析,與傳統(tǒng)單手操作相比,主刀醫(yī)生操作更加方便,術后也沒有了頸部或肩部不適等癥狀。當使用角度鏡觀察額竇和上頜竇時,必須要通過旋轉內鏡才能看到手術目標區(qū)域。角度鏡的使用和視野觀察也是持鏡護士的難點,需要不斷地臨床實踐和培訓才能熟練掌握。

2.3 術后護理 手術完成,持鏡護士配合主刀醫(yī)生全方位檢查鼻腔,盡可能顯示每一個角落,確定清理干凈,根據病人的鼻腔和出血情況選擇填塞物,配合術者進行填塞鼻腔。術畢,由巡回護士關閉攝像系統(tǒng),器械護士整理手術其他器械,持鏡人員擦洗鏡身及鏡頭上的組織碎屑和血漬,清理、清點內鏡,消毒和滅菌,保養(yǎng)內鏡器械。持鏡護士術后整理和總結各個病人的手術部位、鼻腔切割情況、術中出血和病理結果,回到科室制定病人個體化客觀的術后護理指導策略,以達到“精準護理”。

3 討論

隨著鼻內鏡手術的不斷應用與擴大,內鏡顱底外科的開展,鼻內鏡手術醫(yī)護之間的配合逐漸顯得尤為重要,傳統(tǒng)的配合方式不足以滿足現代外科技術的更新,對手術?？婆浜献o士的能力有了更高的要求,需要不斷持續(xù)學習和訓練,形成最佳的默契配合。鼻內鏡手術中的持鏡護士是鼻內鏡?？谱o士,更是最佳的手術護理助手。孫建荷[10]指出,專科手術配合護士的選拔需要選擇手術多、醫(yī)院重點扶持的科室,比如骨科、神經外科、普外科和耳鼻喉科等,為這些科主任選出2名或3名手術配合助手進行培訓,手術醫(yī)護配合非常滿意,很好地解決了傳統(tǒng)手術的不足,確保了手術護理質量和安全,滿意度大大提高。通過上述手術醫(yī)護團隊的建立和配合,優(yōu)越性顯而易見。持鏡護理人員精確掌控內鏡并保持一個穩(wěn)定清晰的操作視野,主刀醫(yī)生可以一手一直吸引手術區(qū)域的血液,另一只手進行精確的切割操作,縮短了手術時間,減少了手術出血,完成了許多精細的操作;從工效學角度來看,術者也不會像傳統(tǒng)手術一樣,會出現手腕乏困,頸椎損傷等;醫(yī)生助手也可以在主刀醫(yī)生的指導下進行手術實踐操作,加快了新外科醫(yī)生的培訓;擴大了對鼻腔腫瘤的切除操縱范圍;可以和神經外科、頜面外科醫(yī)生進行跨學科之間的合作手術,整合專家彼此之間的經驗[10];配合護士扎實的理論及其熟練的手術操作技術,擴大了護理人員的影響力,加快了鼻內鏡手術專科護士的培養(yǎng),建立一個獨特的合作團隊。

鼻內鏡醫(yī)護四手操作手術配合是一個密切合作的團隊,經過科里不同專家對鼻內鏡手術過程、術者傳統(tǒng)手術引起的危害及?？谱o士發(fā)展等等問題的討論和思考,制定了醫(yī)護四手操作培訓方案。耳鼻咽喉科鼻內鏡護士系統(tǒng)化、規(guī)范化?？婆嘤?有效提高手術配合質量[11]。經過臨床的不斷實踐,鼻內鏡手術團隊協(xié)作氛圍不斷加強,手術時間及出血量顯著減少,醫(yī)生對手術配合滿意度大大提高,轉變了多年來護士的“配角”觀念,在整個護理工作中由被動配合轉變?yōu)橹鲃影才?把治療過程中單一的局部配合轉變?yōu)槊芮信浜虾凸餐僮鳌?/p>

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(本文編輯 蘇琳)

Cooperation of doctor-nurse four hand operation in endoscopic sinus surgery

He Pengfei,Wang Binquan

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何鵬飛，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學；王斌全(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

引用信息 何鵬飛，王斌全.鼻內鏡醫(yī)護四手操作手術配合[J].護理研究，2017，31(9)：1121-1123.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.031

1009-6493(2017)09-1121-03

2016-08-05;

2017-02-27)