閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

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王暴魁“清熱涼血”法治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹

閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病因之一，王暴魁教授提出糖尿病腎病的主要病機(jī)是“血熱”，應(yīng)用中西結(jié)合進(jìn)行辨析，臨證應(yīng)首辨“血熱”，治療需謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治，才能收獲良效。

糖尿病腎病； 清熱涼血； 經(jīng)驗(yàn)； 血熱； 王暴魁

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病的重要并發(fā)癥，目前已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病因之一。西醫(yī)在治療DKD方面確有一定療效，但尚不能有效阻止病情的進(jìn)展及惡化。近年來，隨著中醫(yī)對(duì)于DKD研究的不斷深入，中醫(yī)在延緩DKD病情進(jìn)展方面取得了一定成效，并初步顯示出其優(yōu)勢(shì)[1]。王暴魁教授師承名老中醫(yī)張琪教授、李輔仁教授，且長期從事DKD等腎臟疾病的臨床和科研工作，對(duì)于DKD的病因病機(jī)分析有其獨(dú)到認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“血熱”是其主要病因病機(jī)，臨床應(yīng)用“清熱涼血”法治療，療效確切，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)筆者對(duì)王暴魁教授治療DKD經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以供同道參考。

1 中西結(jié)合，首辨血熱

目前，對(duì)于DKD的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多以“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”為主，但是王暴魁教授通過多年臨床發(fā)現(xiàn)，DKD患者大多具有形體壯實(shí)、聲音洪亮的陽性體質(zhì)，亦有脾氣急躁、喜進(jìn)涼飲食、舌紅、脈象洪滑有力等“血熱”為主的癥狀體征，所以提出DKD的病因病機(jī)應(yīng)為“血熱”，臨證則應(yīng)首辨“血熱”，不能辨出“血熱”病機(jī)，則療效不佳。其實(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《素問·氣厥論》曰“心移熱于肺，傳為鬲消”，《靈樞·五變》：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，故為消癉?！笨梢?，“血熱”應(yīng)是DKD的基本病因病機(jī)。王教授臨證以“清熱涼血”為首選治法，收效頗佳。

同時(shí)，王教授還將關(guān)于DKD的中西醫(yī)生理、病理有機(jī)地結(jié)合起來進(jìn)行思辨[2]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言“腎者水臟”，從氣血屬性而論當(dāng)為血分，如溫病以下焦肝腎論營血分，所以邪入于腎，即是邪入陰血；西醫(yī)生理學(xué)指出，安靜狀態(tài)下兩腎血流量可達(dá)1200 mL/min，約為心輸出量的1/4，可見腎臟血液供應(yīng)的豐富，腎臟與血液關(guān)系的密切。而且，DKD患者尿蛋白、血肌酐、血尿素氮增長迅速，病情惡化較快，是熱邪急迫，加劇進(jìn)展的表現(xiàn)。微觀而言，DKD病理可見腎小球高內(nèi)壓、高濾過、高灌注、體積增大等陽熱亢盛的表現(xiàn)，亦提示著“血熱”的病機(jī)。此外，王教授認(rèn)為導(dǎo)致DKD的“血熱”因其致病的特殊性，而應(yīng)將其命名為“消渴熱”，以區(qū)別其他的血熱，可供同道商榷?？梢姡瑥闹形麽t(yī)結(jié)合的角度進(jìn)行辨別可知，“血熱”是DKD不可忽視的主導(dǎo)病因，“熱邪傷腎”當(dāng)是其基本病機(jī)。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治

王教授認(rèn)為對(duì)于DKD的治療，辨病論治至關(guān)重要，因?yàn)镈KD表現(xiàn)出的癥狀、體征以及證候可有多種變化，而其基本的病因病機(jī)則不離“血熱”，其治法亦不離“清熱涼血”，DKD病機(jī)明確，專藥良效，所以臨床可以在診斷明確的情況下，以辨病論治為主，同時(shí)結(jié)合辨證、辨癥論治。有時(shí)，甚至無需辨證及癥，亦可見效。謹(jǐn)守病機(jī)，辨病論治，還可不被復(fù)雜的臨床表現(xiàn)所干擾，“撥開云霧見青天”，以“清熱涼血”法總領(lǐng)全局。

王教授參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，主張將DKD分為早期、中期、后期，三期均不離“血熱”病機(jī)，均不失“清熱涼血”。早期血熱襲腎，患者出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率增高、脈象洪滑、舌紅等血熱的表現(xiàn)，治以清熱涼血為主，加重清熱藥物的運(yùn)用，選用黃連、葛根、生地黃、黃芩等，其中，黃連苦寒、清熱涼血瀉火。晉朝《肘后方》即載“黃連治療消渴”。王教授認(rèn)為黃連為治療DKD的特效藥，其清DKD的“血熱”效果尤佳。現(xiàn)代藥理研究也表明，黃連中的生物堿類化合物，有降血糖、降尿蛋白、保護(hù)腎臟的作用[3]。生地黃甘寒，清熱涼血；葛根甘涼，清熱生津；黃芩苦寒，清熱瀉火?，F(xiàn)代藥理研究證明上述藥物亦均有降血糖、保護(hù)腎臟的作用[4-6]。中期血熱客腎，患者蛋白尿明顯，仍應(yīng)以清熱涼血為主法，同時(shí)，應(yīng)兼顧祛風(fēng)、健脾、活血的運(yùn)用，配伍青風(fēng)藤、穿山龍等祛風(fēng)散邪，蒼術(shù)、炒白術(shù)等健脾助運(yùn)，桃仁、丹參等活血化瘀。后期血熱駐腎、陰陽虧虛，患者腎小球?yàn)V過率明顯降低，同時(shí)出現(xiàn)乏力、脈象濡弱、舌淡等虛象，此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)虛為主，但不失清熱涼血，同時(shí)兼顧清濁、活血等，加減配伍金匱腎氣丸合下瘀血湯。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，67歲，初診時(shí)間：2015年7月15日?；颊?1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，9年前查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為“糖尿病腎病”，常規(guī)治療效果不顯。輔助檢查示：2015年7月1日查24小時(shí)尿蛋白定量：0.958 g/24小時(shí)(24小時(shí)尿量：2800 mL)；2015年6月25日查血生化：白蛋白：43 g/L，尿素氮：7.43 mmol/L，肌酐：75 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率≈92.18 mL/min?？滔掳Y見：夜尿2～3次，口臭，乏力，納眠可，大便調(diào)。舌黯紅，苔薄白滑膩，中有剝苔，脈滑。中醫(yī)診斷：消渴病，消渴病腎病，血熱證；西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?、羝凇Ｖ蝿t：清熱涼血。方藥：黃連15 g、葛根40 g、生地黃20 g、黃芩6 g、穿山龍30 g、雞血藤30 g、豨薟草30 g、青風(fēng)藤10 g、土鱉蟲10 g、丹參15 g、桃仁30 g、郁金10 g、生大黃3 g、山茱萸20 g、生黃芪30 g、醋鱉甲10 g、龜板10 g、佩蘭3 g、白芷3 g、漢防己10 g，14劑，水煎分兩次服，日1劑。

復(fù)診時(shí)間：2015年8月20日?？滔掳Y見：體力改善，夜尿同前，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉弦滑。輔助檢查：2015年8月20日查24小時(shí)尿蛋白定量：0.030 g/24小時(shí)(24小時(shí)尿量：3000 mL)。自訴血糖控制尚可。守上方不變，14劑，服法同前。

按 本案中，根據(jù)患者病史和理化檢查，可明確診斷糖尿病腎?、羝?，“血熱”病機(jī)明確，治法以“清熱涼血”為主，配伍祛風(fēng)、活血、扶正等法，藥用黃連、生地黃、葛根、黃芩為主，清熱涼血，首服其主。同時(shí)，用穿山龍、豨薟草、青風(fēng)藤祛風(fēng)散邪，配雞血藤養(yǎng)血息風(fēng)；桃仁、丹參、郁金活血化瘀；土鱉蟲、醋鱉甲剔絡(luò)散結(jié)；患者年老，加之熱邪損耗日久，所以用山茱萸、生黃芪、龜板、醋鱉甲補(bǔ)腎扶正祛邪；患者表現(xiàn)為口臭、舌苔滑膩，提示濕熱濁毒的存在，加用佩蘭、白芷、防己芳香除穢、化濕去濁，生大黃去宛陳莝、代謝陳新。全方合用，共奏清熱涼血、扶正祛風(fēng)、活血利濕之功。治療后患者癥狀有所改善，尿蛋白下降至正常范圍，效果可觀。此外需要提示的是，雖然患者臨床治愈，但是“血熱”還未徹底祛除，仍然需要長期鞏固治療。

4 結(jié)語

目前，DKD患病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，如何更好地延緩DKD的發(fā)生、發(fā)展是亟待解決的難題。王暴魁教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出臨床診治DKD可以通過中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行辨析，謹(jǐn)守DKD“血熱”的基本病因病機(jī)，應(yīng)用“清熱涼血”法為主，分期進(jìn)行治療，且臨床療效顯著。以上為筆者對(duì)王暴魁教授治療DKD經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，以饗同道。

[1] 蘇春燕.中醫(yī)分期辨治提高糖尿病腎病達(dá)標(biāo)水平及改善腎小管損害的臨床研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院,2013.

[2] 李夢(mèng)涵. 糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期心經(jīng)血熱病機(jī)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[3] 王利紅,唐文照,辛義周. 黃連中生物堿成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,(4):389-392.

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(本文編輯： 韓虹娟)

·名醫(yī)心鑒·

北京市大學(xué)生科學(xué)研究與創(chuàng)業(yè)行動(dòng)計(jì)劃(2015-BJGJ-1525)

100043 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)中醫(yī)科(閆凱)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科[謝璇、蔡月茹(碩士研究生)、王欣然(碩士研究生)、盧安明(碩士研究生)] ；北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[溫喬(本科生)] ；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[馬重陽(博士研究生)]

閆凱(1990- )，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:292524244@qq.com

謝璇(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail: xiexuan807@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.019

2016-04-10)