汪晗

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·臨床報道·

針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)治療對腦卒中后運(yùn)動性失語患者語言功能、神經(jīng)功能改善的影響

汪晗

目的 探討針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)治療對腦卒中后運(yùn)動性失語患者語言功能、神經(jīng)功能的影響。 方法 選取2013年4月至2016年4月就診于中國人民解放軍第四二五醫(yī)院的150例腦卒中后運(yùn)動性失語患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組患者各75例，對照組患者給予單純語言康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者則加用針?biāo)幉⒂弥委煟瑑山M均連續(xù)治療8周。對比兩組治療的臨床效果，評定治療前后的語言功能改善情況，評價治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分變化。 結(jié)果 觀察組的有效率為90.7% 明顯高于對照組的76%，差異性顯著(P<0.05)；觀察組患者經(jīng)治療后自發(fā)言語、口語理解、復(fù)述、命名等語言功能評分均顯著高于對照組患者，其失語商(aphasia quotient，AQ)評分亦顯著高于對照組患者，差異性顯著(P<0.05)；治療過程中觀察組患者的NIHSS評分與對照組相比顯著降低，差異性顯著(P<0.05)。 結(jié)論 針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)治療治療腦卒中后運(yùn)動性失語患者療效肯定，利于改善患者的語言功能及神經(jīng)功能，凸顯中醫(yī)內(nèi)外合治腦卒中后遺癥的優(yōu)勢與特色，值得臨床深入探究。

腦卒中后運(yùn)動性失語； 針?biāo)幉⒂茫?康復(fù)訓(xùn)練； 語言功能； 神經(jīng)功能

運(yùn)動性失語是腦卒中后患者臨床最常見后遺癥，患者以不能表達(dá)但能夠理解他人語言、伴有不同程度的書寫、閱讀能力障礙為主癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，左大腦中動脈上支的閉塞是造成運(yùn)動性失語最常見的病因。尋找有效的方式進(jìn)行腦卒中后運(yùn)動性失語的早期干預(yù)對于促進(jìn)其語言能力及神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要意義[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以語言功能訓(xùn)練作為臨床治療失語癥的主要方式[4]。近年來臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥能夠增加局部神經(jīng)血液灌注，為神經(jīng)再生提供有利的微環(huán)境，利于神經(jīng)再生因素的表達(dá)，從而促進(jìn)腦卒中損傷后神經(jīng)的修復(fù)[5]。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，多以針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)對腦卒中后運(yùn)動性失語患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2013年4月至2016年4月就診于中國人民解放軍第四二五醫(yī)院的150例腦卒中后運(yùn)動性失語患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者75例，其中男44例，女31例；年齡40～75歲，平均年齡(57.3±4.2)歲；病程0.5～7個月，平均病程(3.2±1.2)個月；腦栓塞者42例，腦出血者33例；合并糖尿病者20例，合并冠心病者25例，合并高血壓者30例。 觀察組患者75例，其中男45例，女30例；年齡40～75歲，平均年齡(58.2±4.5)歲；病程0.5～8個月，平均病程(3.5±1.3)個月；腦栓塞者41例，腦出血者34例；合并糖尿病者22例，合并冠心病者23例，合并高血壓者30例。兩組患者的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組之間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中參照《中風(fēng)病證候?qū)W與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]確診，患者發(fā)病急驟，以偏癱、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口斜為主癥，神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損，但是意識清醒。運(yùn)動性失語癥參照《漢語失語成套檢測(ABC)》[7]確診?；颊吲R床多見語言的表達(dá)障礙，常伴書寫錯誤，一般對語言的理解無障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者年齡40～75歲；(2)患者意識清醒，無明顯視聽障礙，依從性好；(3)經(jīng)MRI或CT檢查為腦栓塞或腦出血患者；(4)左半球單側(cè)病灶，均為首次發(fā)病；(5)符合上述腦卒中后運(yùn)動性失語癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(6)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)通過，并且患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除資料不全等影響療效或安全性判斷者；(2)排除依從性差、存在藥物禁忌癥的患者；(3)排除存在肝腎衰竭、心肺等器質(zhì)性病變或合并有癲癇等嚴(yán)重疾病需要換方案治療者；(4)排除有意識障礙的患者；(5)排除既往有精神障礙及明顯記憶和智能障礙的患者；(6)排除腦卒中后合并嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至休克、死亡的患者。

1.5 治療方法

對照組患者給予單純語言康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)鍛煉應(yīng)從簡單到復(fù)雜。(1)口腔發(fā)音器官訓(xùn)練：教患者噘嘴、叩齒、鼓腮、彈舌等，每個動作重復(fù)5～10次。另外，關(guān)鍵是教患者進(jìn)行舌部運(yùn)動，張大嘴，做舌的外伸、后縮運(yùn)動，指導(dǎo)患者做舌舔上腭、舌繞口唇、舔左右口角、上下嘴唇等動作，重復(fù)5次，每天2～3回。(2)發(fā)音訓(xùn)練：先指導(dǎo)患者進(jìn)行漢語拼音韻母、聲母、唇音、舌齒音等單個重復(fù)發(fā)音，從簡單單字詞開始，逐漸加大學(xué)習(xí)難度。(3)詞、句訓(xùn)練：逐步訓(xùn)練患者先單詞后詞組再到短句的發(fā)音，循序漸進(jìn)，如先教患者學(xué)習(xí)發(fā)“pa”“to”“ka”，待患者發(fā)音準(zhǔn)確后，三個音連在一起練習(xí)詞組甚至語句，如此，讓患者跟讀，重復(fù)練習(xí)。(4)記憶能力訓(xùn)練：通過抄寫、默寫內(nèi)容，再利用字卡、圖片、實(shí)物等輔助加強(qiáng)患者的記憶功能，并要求患者大聲多讀，以刺激記憶。(5)閱讀訓(xùn)練：待患者掌握一般詞組、短句后再指導(dǎo)患者進(jìn)行跟讀、閱讀短文方面的訓(xùn)練。2周為一療程，連續(xù)治療8周。

觀察組患者則加用針?biāo)幉⒂弥委煛?1)針灸取穴：百會、啞門、廉泉、患側(cè)頂顳前斜線、顳前線。隨癥加減，上肢不遂者加肩髃、外關(guān)、曲池、合谷；下肢不遂者加三陰交、環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉；口角歪斜者加頰車、地倉；勻速進(jìn)出針，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 分鐘。1次/天，每周5次，休2天后再行針，2周為一療程，連續(xù)治療8周。(2)自擬健脾開竅經(jīng)驗(yàn)湯劑組方如下：炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、白茯苓30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎12 g、川牛膝15 g、紅花10 g、郁金15 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志6 g、生大黃8 g、膽南星12 g、瓜蔞9 g、陳皮8 g、甘草6 g。隨癥加減，瘀血甚者加入地龍15 g、水蛭6 g；氣機(jī)郁滯甚者加入厚樸15 g、枳殼10 g；便秘甚者加入麻子仁15 g、郁李仁10 g；熱甚者加入白花蛇舌草15 g；陰虛甚者加入玄參15 g、麥冬10 g，每天1劑，水煎服分早晚兩次服用，2周為一療程，連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

(1)用西方失語癥成套測驗(yàn)(western aphasia battery，WAB)[8]評定治療前后的語言功能改善情況，重點(diǎn)評價自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名等4項(xiàng)評分，根據(jù)量表測出患者的失語商(aphasia quotient，AQ)評分。(2)參照腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損評分變化。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者語言功能評分提高至少90%，NIHSS評分顯著減少≥90%；顯效：患者語言功能評分提高60%～89%，NIHSS減少40%～89%；有效：語言功能評分提高30%～59%，NIHSS評分減少18%～39%；無效：各方面評分未見明顯變化[9-10]。1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦卒中后運(yùn)動性失語患者臨床療效比較

觀察組的有效率為90.7%明顯高于對照組的76.0%，差異性顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后運(yùn)動性失語患者臨床療效比較(n,%)

注： 與對照組比較，χ2=5.808，aP=0.027<0.05。

2.2 兩組患者腦卒中后運(yùn)動性失語患者語言功能評分比較

治療前兩組患者語言功能評分比較差異性不顯著(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)治療后自發(fā)言語、口語理解、復(fù)述、命名等語言功能評分均顯著高于對照組患者，其AQ評分亦顯著高于對照組患者，差異性顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組腦卒中后運(yùn)動性失語患者神經(jīng)功能缺損NIHSS評分對比

治療前兩組患者神經(jīng)功能評分比較差異性不顯著(P>0.05)；治療過程中觀察組患者的NIHSS評分與對照組相比顯著降低(P<0.05)。見表3。

表2 兩組腦卒中后運(yùn)動性失語患者語言功能評分比較±s，分)

注： 同組比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

表3 兩組腦卒中后運(yùn)動性失語患者神經(jīng)功能缺損NIHSS評分對比±s，分)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后2周比較，bP<0.05；與對照組治療后4周比較，cP<0.05；與對照組治療后6周比較，dP<0.05；與對照組治療后8周比較，eP<0.05。

3 討論

腦卒中后失語屬中醫(yī)學(xué)“喑痱” “舌強(qiáng)” “舌喑” “語言謇澀” “不語”等范疇，筆者臨床長于從脾入手辨治腦卒中后失語癥，《素問·評熱病論》有言：“邪之所湊，其氣必虛?！?因此，筆者認(rèn)為任何疾病的發(fā)生都與正氣的虛衰密切相關(guān)。就腦卒中發(fā)病而言，正氣不足、氣血衰少亦是其發(fā)病之本。正如《金匱要略》中所言：“脈絡(luò)空虛，賊邪不滿，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪， 僻不遂?！痹僬撸Y(jié)合《脾胃論》中“脾胃虛則九竅不通論”及中醫(yī)學(xué)中“舌為脾之外候” “脾主四肢肌肉” “唇舌者，肌肉之本”等理論，可知脾的運(yùn)化功能與舌體功能密切相關(guān)，脾虛為腦卒中后失語癥的病機(jī)關(guān)鍵?；颊叨嘁蚱⑽腹δ苁軗p，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈耳鳴，視物昏花、言語蹇澀等癥狀，舌體失養(yǎng)則出現(xiàn)伸舌不能、舌體攣縮、舌萎軟無力而不能言之象，由此發(fā)為失語之弊[11]。另外，脾不健運(yùn)，氣血不足，血行不暢，瘀積脈絡(luò)，水液代謝障礙，聚濕生痰，痰瘀互阻，日久郁而化熱，上擾清竅，蒙蔽腦竅亦可導(dǎo)致失語[12]。因此，腦卒中后失語癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛氣血不足為本，以風(fēng)、痰、瘀、濕等為標(biāo)，臨床治之須以固本為主，首重脾胃，調(diào)理氣血，兼顧化瘀、豁痰、開竅。筆者臨床多給予針?biāo)幉⒂寐?lián)合治之。臨床研究認(rèn)為，針刺相關(guān)言語區(qū)穴位有利于相應(yīng)部位血液循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)，改善腦組織缺血缺氧、促進(jìn)言語功能恢復(fù)[13]。筆者取穴百會為諸陽之會，功可清上亢之浮陽，針刺之可醒腦開竅；《備急千金要方》中曰：“中風(fēng)失喑，不能言語，緩縱不遂，先灸天窗五十壯，息火仍移灸百會五十壯?！笨梢姡贂橹委熤酗L(fēng)后失語的要穴；啞門是治療舌強(qiáng)不語的首選穴，其位置在項(xiàng)后正中線腦后空竅，后發(fā)際直上5分凹陷處，與腦直接相連，針刺之功可通經(jīng)調(diào)氣、通督扶陽、充腦益髓?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺啞門能夠強(qiáng)化局部神經(jīng)的血液灌注，改善腦部受損組織的血供和營養(yǎng)，利于受損神經(jīng)元的自我修復(fù)[14]。廉泉為任脈、陰維脈交會穴，針刺之可開竅利舌，通利咽膈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其位于甲狀軟骨與舌骨之間，深部有舌下神經(jīng)和吞咽神經(jīng)的分支，通過刺激末梢神經(jīng)反射性地增強(qiáng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，反復(fù)刺激可重建語言活動的神經(jīng)通路，利于言語功能的恢復(fù)[15]。考慮到人體的經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別的聯(lián)系集中于頭面部，故取頂顳前斜線、顳前線等穴，二者是經(jīng)氣匯集的重要部位，針刺之可疏經(jīng)通絡(luò)、明神醒腦，有效改善腦卒中后失語。

筆者自擬健脾開竅經(jīng)驗(yàn)湯劑中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，又可鼓舞氣機(jī)，有補(bǔ)氣行氣、益衛(wèi)固表、上行濡養(yǎng)腦竅之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪甲苷具有抗氧化、增強(qiáng)免疫力等藥理作用，能顯著增強(qiáng)其抗腦缺血/再灌注后的氧化應(yīng)激損傷，利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。炒白術(shù)、白茯苓增強(qiáng)健脾和胃之功，可與黃芪配伍，使脾胃健運(yùn)，氣血生化有源；當(dāng)歸、赤芍、川芎、川牛膝、紅花均主入血分，功可活血祛瘀、通絡(luò)消腫，其養(yǎng)血與祛瘀同施，使補(bǔ)中有行，使行氣又無傷陰之弊，活血而無耗血之慮；現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，活血化瘀中藥可以更有效促進(jìn)腦卒中后腦水腫的吸收，改善患者的神經(jīng)功能[17]。郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金重在祛痰開竅；現(xiàn)代研究認(rèn)為，石菖蒲、遠(yuǎn)志能顯著增強(qiáng)大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，具有抗氧化、鎮(zhèn)靜、安神，具有良好的腦保護(hù)作用，能減少氧自由基對腦組織損傷，提高腦神經(jīng)功能[18-19]。生大黃可蕩滌腸胃、攻泄腑實(shí)、泄熱通便，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，大黃具有明顯的解熱、緩解腦水腫之效[20]。膽南星、瓜蔞重在清熱化痰、息風(fēng)定驚、潤燥滑腸；陳皮健脾益氣、燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，標(biāo)本兼治，使氣血生化有源，氣機(jī)調(diào)暢，瘀血得除，腦竅得以濡養(yǎng)，舌體自如而復(fù)能言。

本次研究結(jié)果顯示，采用針?biāo)幉⒂寐?lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后運(yùn)動性失語患者其有效率明顯升高，且經(jīng)治療后患者自發(fā)言語、口語理解、復(fù)述、命名等語言功能評分及AQ評分均顯著升高，且治療過程中患者的NIHSS評分與對照組相比顯著降低，差異性顯著(P<0.05)。由此，可以總結(jié)出，針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)治療腦卒中后運(yùn)動性失語患者療效肯定，利于改善患者的語言功能及神經(jīng)功能，值得臨床深入探究。

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(本文編輯： 韓虹娟)

572008 三亞，中國人民解放軍第四二五醫(yī)院中醫(yī)理療科

汪晗(1969- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中風(fēng)偏癱及頸肩腰腿痛。E-mail：wh691027@163.com

R248

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.033

2016-09-18)