洪澤山 趙鳴芳

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·理論探討·

麻黃湯的解表機(jī)制探析

洪澤山 趙鳴芳

麻黃湯在《傷寒論》中涉及條文眾多，為后世醫(yī)家極力推崇，于經(jīng)方研究中有著一定地位，目前對其治療機(jī)制的理論闡釋浩如煙海。本文試圖結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典著作、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥理學(xué)研究，深入研究其思想精髓，進(jìn)一步探析麻黃湯解表實質(zhì)，提出太陽病傷寒表實證是一種應(yīng)激狀態(tài)，麻黃湯則能強(qiáng)化應(yīng)激、縮短病程以達(dá)到治愈疾病的目的，為中西醫(yī)的理論結(jié)合提供新的思路和方法。

麻黃湯； 傷寒表實證； 出汗； 應(yīng)激

汗法是中醫(yī)辨證論治八法之首，但發(fā)汗不是其最終目的，最終目的是通過發(fā)汗使患者腠理開、營衛(wèi)和、肺氣暢、血脈通，以達(dá)到邪氣外出、正氣調(diào)和的狀態(tài)。麻黃湯作為汗法的代表方，用來治療傷寒表實證，同時麻黃湯也被視為辛溫發(fā)汗峻劑。而《傷寒論譯釋》指出：“方后注中只說覆取微似汗，而不是溫覆，這表明目的不在于過多的出汗，尤其是微似汗值得注意，如果是峻汗，怎么可能僅是微似汗呢？”[1]

麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成。麻黃為君藥發(fā)汗散邪、開閉郁之肺氣；桂枝為臣藥助麻黃通血脈、瀉營衛(wèi)之邪實；杏仁相佐，與麻黃一宣一降，泄皮毛、止喘急；炙甘草緩和麻桂之峻烈為佐，調(diào)和諸藥為使。中醫(yī)對麻黃湯的闡述可謂汗牛充棟，今結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)藥研究成果來探析麻黃湯的解表實質(zhì)，以冀更好地解釋中醫(yī)用法。

1 太陽病之傷寒表實證探析

《傷寒論》太陽篇第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”[2]；第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。

這是傷寒表實證主要癥狀的條文，太陽主一身之表，外邪傷人，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖，傷寒表實證是太陽病中的一種證候，病機(jī)為衛(wèi)氣郁遏太過、腠理閉塞。臨床上，太陽病是急性熱性病的初期階段，感冒、流感、麻疹、腸傷寒、流行性出血熱等感染疾病的前驅(qū)期即以惡寒發(fā)熱為特點。

西醫(yī)將發(fā)熱過程劃分為體溫上升期、高溫持續(xù)期、體溫下降期，從傷寒表實證的臨床癥狀出發(fā)，能和體溫上升期的描述一一對應(yīng)。病原體及其毒素未被免疫系統(tǒng)清除，成為外熱原，激活機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)熱原，上移體溫調(diào)定點，開始發(fā)熱，進(jìn)入體溫上升期；中心體溫已逐步升高，但衛(wèi)氣閉阻，失去了正常的溫煦功能，病原體及其毒素興奮交感神經(jīng)，收縮體表微循環(huán)進(jìn)而刺激立毛肌收縮，患者感覺與體外溫度存在差異[3]，就出現(xiàn)“必惡寒”的自覺癥狀；還未能刺激吞噬細(xì)胞釋放內(nèi)熱原，則有“或未發(fā)熱”的體征[4]；皮膚黏膜末梢血管的反應(yīng)機(jī)制紊亂，血管高度攣縮影響汗腺，出現(xiàn)“無汗”體征；外周血管阻力增大，就會出現(xiàn)“脈陰陽俱緊”，這是一種脈搏緊張、急勁有力的狀態(tài)；引起組織損傷或發(fā)炎時，局部產(chǎn)生并釋放如緩激肽這樣的致炎物質(zhì)和前列腺素，緩激肽作用于痛覺感受器引發(fā)疼痛，前列腺素使痛覺感受器的敏感性提高，就會出現(xiàn)“體痛”“頭痛”“身疼腰疼”“骨節(jié)疼痛”的自覺癥狀；在傷寒表實證這種應(yīng)激狀態(tài)中，會抑制消化道的同化作用，消化液減少，胃腸蠕動減慢，消化吸收排泄功能障礙，則有“嘔逆”的癥狀；代謝增強(qiáng)，組織耗氧增加，呼吸頻率、深度也相應(yīng)增加，“喘”即為張口抬肩、鼻翼煽動，是輔助呼吸肌在呼吸困難時的表現(xiàn)。

2 主藥麻黃之探析

解表藥均是辛味發(fā)散藥物，使機(jī)體適當(dāng)汗出，外邪隨汗而泄，表證得以解除。辛味有效成分主要包括揮發(fā)油、生物堿、苷類等，尤其是揮發(fā)油，可能是解表藥具有相似藥理作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)[5]。麻黃主要成分為麻黃堿，并含少量偽麻黃堿、揮發(fā)油，如能參詳中醫(yī)典籍的方后備注，則可以區(qū)分麻黃和后世常用解表藥的不同，更精準(zhǔn)地找到麻黃的有效成分?！秱摗分新辄S湯煎煮方法是“以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”。銀翹散作為后世解表的代表方劑，其在《溫病條辨》中的煎煮方法是“香氣大出，即取服，勿過煮，肺藥取輕清，過煎則味濃而入中焦”[6]。麻黃質(zhì)地較硬，“先煮”可增加藥物溶出度，去掉泡沫，經(jīng)過長時間煎煮及“去上沫”，揮發(fā)油理應(yīng)所剩不多，可知麻黃中揮發(fā)油具有發(fā)汗作用與實際不貼切[7]，麻黃治療傷寒表實證的物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是生物堿；銀翹散強(qiáng)調(diào)無須長時間煎煮，“香氣”即揮發(fā)油的味道，起解表作用的就是揮發(fā)油，故后世常用解表藥也多強(qiáng)調(diào)“肺藥取輕清”。由以上煎煮方法，啟示在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中，蘊藏著創(chuàng)新性思維和寶貴經(jīng)驗，現(xiàn)代藥理研究應(yīng)認(rèn)真繼承，深入挖掘，才能更有力地推動中醫(yī)的科學(xué)發(fā)展。

近年羅佳波等[8]研究麻黃湯組方原理時，發(fā)現(xiàn)單用麻黃雖對正常大鼠發(fā)汗弱，但又明顯強(qiáng)于其他藥，單用桂枝擴(kuò)張靜動脈，麻黃配伍桂枝對正常大鼠發(fā)汗力加強(qiáng)，可增加皮膚血流量，能使大鼠有汗可發(fā)，驗證了“麻黃無桂枝不汗”；而熊倩等[9]發(fā)現(xiàn)杏仁、甘草均無發(fā)汗作用，可緩和麻黃桂枝聯(lián)用的發(fā)汗作用。

3 麻黃湯之治療機(jī)制探析

麻黃堿可直接激動腎上腺素受體，也可通過促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而間接激動腎上腺素受體，藥理作用與腎上腺素相似，比之弱而穩(wěn)定持久，屬于擬腎上腺素藥[10]。麻黃堿可松弛支氣管平滑肌、收縮血管、興奮心臟，但并無激動M膽堿受體從而直接發(fā)汗的作用，而是明顯增強(qiáng)機(jī)體代謝，異化作用加強(qiáng)，同化作用減弱，溫度升高。那麻黃堿到底如何發(fā)汗的呢，又是怎樣實現(xiàn)解熱作用呢？

傷寒表實證實質(zhì)上是個應(yīng)激過程，麻黃堿也有擬交感作用，更能強(qiáng)化機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，體溫迅速達(dá)到調(diào)定點水平，機(jī)體免疫系統(tǒng)也快速達(dá)到了利于消除病原體及其毒素的微環(huán)境。內(nèi)熱原被清除，調(diào)定點恢復(fù)正常，散熱中樞興奮，使汗腺排出帶有病原體及代謝產(chǎn)物的汗液，汗液蒸發(fā)排出熱量，達(dá)到解熱目的，其他癥狀也隨之而解。

陳思源[11]發(fā)現(xiàn)麻黃堿極性小，易透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。沈映君[12]通過研究麻黃湯表明：在大鼠麻醉時，使用麻黃湯并無發(fā)汗作用，與毛果蕓香堿直接興奮外周M膽堿受體發(fā)汗對比，麻黃湯可能作用于中樞；并且麻黃湯對低體溫大鼠可以升高體溫，對注射內(nèi)毒素家兔數(shù)小時內(nèi)，體溫反而先暫時升高，再隨之降溫。麻黃湯可使大鼠血糖上升，肝糖原下降，促進(jìn)對葡萄糖的利用，加快代謝，維持應(yīng)激狀態(tài)。這與麻黃堿可防治麻醉后低血壓相吻合[13]，知麻黃湯能改善休克，也與《千金方》中還魂湯(成分與麻黃湯一致)治卒死氣絕得到印證。麻黃湯加快代謝的現(xiàn)代研究可證實強(qiáng)化應(yīng)激的機(jī)制，這種治療方法可以縮短中間病程，也是對病程因勢利導(dǎo)的一種有效手段，體現(xiàn)了中醫(yī)獨特的治療思路。

汗法是西醫(yī)所欠缺的，這種癥狀和體征的整體聯(lián)系也是西醫(yī)所不重視的。麻黃本身雖沒有直接的發(fā)汗功能，但具有強(qiáng)化應(yīng)激作用，進(jìn)而啟動免疫系統(tǒng)清除病菌，最終結(jié)束機(jī)體應(yīng)激過程，從而出汗、脈靜身涼，達(dá)到痊愈目的。麻黃這種強(qiáng)化應(yīng)激的結(jié)論能否完全正確，還有待于今后通過更多的實驗數(shù)據(jù)去求證。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，傷寒表實證即是機(jī)體在感染時的應(yīng)激反應(yīng)，一定程度的應(yīng)激有利于機(jī)體抵抗感染，清除有害因子，使免疫細(xì)胞功能和相關(guān)酶活性增強(qiáng)；應(yīng)激是機(jī)體抗損害的重要信號，但持續(xù)的高熱使能量物質(zhì)過度消耗，臟器負(fù)荷加重，誘發(fā)相關(guān)臟器功能不全。運用麻黃湯強(qiáng)化應(yīng)激，阻斷病程發(fā)展，往往有不錯的臨床效果，且麻黃湯解表的機(jī)制和西醫(yī)運用水楊酸鹽和類固醇解熱藥不同。因此在繼承中醫(yī)的豐富經(jīng)驗的同時，如能對中醫(yī)研究科學(xué)化，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法，必可清晰揭示其治療機(jī)制并進(jìn)行理論創(chuàng)新，還可彌補西醫(yī)治法上的缺失，加快中西醫(yī)結(jié)合的建設(shè)進(jìn)程。

[1] 陳亦人.傷寒論譯釋[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：153.

[2] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:23.

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[12] 沈映君.中藥解表方藥研究[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004：56.

[13] 楊建平,蔡健. 麻黃堿對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯低血壓的預(yù)防作用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(12):592-594.

(本文編輯： 王馨瑤)

Mechanism discuss of relieving exterior syndrome ofMahuangdecoction

HONGZeshan,ZHAOMingfang.

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

Correspondinganthor：ZHAOMingfang，E-mail:zhaomf1963@163.com

Mahuangdecoction in the “Treatise on Febrile Diseases” involves a large number of articles, many physicians highly respected, has a certain status in the research of classical prescription, the theoretical explanation of treatment mechanism is multitudinous at present. This paper attempts to combine the classics of TCM, modern medicine, pharmacology to in-depth study the essence of thought, and further study the essence of relieving exterior syndrome. It is suggested that exterior excess syndrome of Taiyang febrile disease is a kind of stress state, theMahuangdecoction can strengthen the stress and shorten the course of disease, so as to provide new ideas and methods for the combination of TCM and Western medicine.

Mahuangdecoction; Exterior excess by cold; Sweat; Stress

210023 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[洪澤山(碩士研究生)、趙鳴芳]

洪澤山(1990- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》辨證論治與理法方藥應(yīng)用研究。E-mail：515857514@qq.com

趙鳴芳(1963- )，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：《傷寒論》辨證論治與理法方藥應(yīng)用研究。E-mail：zhaomf1963@163.com

R289

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.013

2016-06-13)