陳秀珍 吳云川 王菊菊

(江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029)

論 著

中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)※

陳秀珍 吳云川△王菊菊1

(江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029)

完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評價及文獻(xiàn)總結(jié)，3輪專家問卷調(diào)查，專家論證會，專家質(zhì)量方法學(xué)評價和臨床一致性評價，形成《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)》制訂稿，提出推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)實(shí)踐指南的范圍、術(shù)語和定義、判斷依據(jù)、辨質(zhì)分型、推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)的方法、預(yù)防與調(diào)護(hù)，供中醫(yī)兒科、推拿科以及治未病中心使用。

小兒推拿；指南；未??；推拿；脾虛

1 說 明

本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。

1.1 臨床證據(jù)的檢索策略 網(wǎng)絡(luò)檢索文獻(xiàn)主要為中國知網(wǎng)新平臺(CNKI)，檢索時間為建庫—2015-05，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索時間為1990—2015年，檢索關(guān)鍵詞為“小兒推拿”“脾虛”“泄瀉”“厭食”“防治”“疳積”。英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫主要為MEDLINE，檢索時間為建庫—2016-01，檢索關(guān)鍵詞為“Spleen-insufficiency”“Massage”“children”。主要選取有關(guān)小兒脾虛的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)，及有關(guān)的診斷文獻(xiàn)，著重于小兒推拿干預(yù)脾虛質(zhì)及脾虛型疾病的文獻(xiàn)。對來自同一單位、同一時間段的研究和報道，及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，選擇其中1篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。同時手工檢索文獻(xiàn)，包括中西醫(yī)兒科教材、診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書以及相關(guān)專著。注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、學(xué)位論文、會議論文等灰色文獻(xiàn)。

根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共篩選出推拿干預(yù)小兒脾虛型疾病的臨床療效類文獻(xiàn)報道62篇，其中中文文獻(xiàn)62篇，英文文獻(xiàn)0篇，涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)38篇(個別文獻(xiàn)既有中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，又有西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn))，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)37篇，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)14篇，涉及療效評定標(biāo)準(zhǔn)42篇。

1.2 文獻(xiàn)的評價和分級 采用相應(yīng)方法，對不同類型的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。①隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評價結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出改良Jadad量表評分≥3分的文獻(xiàn)作為標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。②非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評價采用MINORS條目評分。共12條目，每個條目分為0～2分。前8個條目針對無對照組的研究，最高分為16分；后4個條目與前8個條目一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了，但信息不充分；2分表示報道了，且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻(xiàn)作為干預(yù)性建議證據(jù)。③Meta分析的評價采用AMSTAR量表。每個條目評價結(jié)果可分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”3種，并給予計(jì)分，“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，總分11分。AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇≥5分的文獻(xiàn)為證據(jù)。

依據(jù)《循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略》中[1]提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”對所搜集的文獻(xiàn)進(jìn)行分級。在文獻(xiàn)評價的基礎(chǔ)上，形成循證證據(jù)的推薦建議。推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)參考2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi法推薦級別分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。將形成推薦建議的證據(jù)來源列入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)總結(jié) 采用臨床流行病學(xué)評價文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，對文獻(xiàn)質(zhì)量評估，選取質(zhì)量較高、技術(shù)先進(jìn)、有效性好、安全性好的臨床文獻(xiàn)資料作為循證證據(jù)的主要來源，撰寫文獻(xiàn)研究總結(jié)。

1.4 指南工作組 2015年中醫(yī)臨床診療指南兒科專家指導(dǎo)組成員名單如下。組長：汪受傳。副組長：馬融、沈同、俞景茂。成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、李新民、李燕寧、閔慧敏、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅(jiān)爾。秘書：王雷。

《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)》起草人：陳秀珍、吳云川、王菊菊。

《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)》2015年工作組組長：陳秀珍。副組長：吳云川。秘書：王菊菊。成員：余庭源、劉靜、徐玲、李丹、萬力生、梁建衛(wèi)、薛征、李敏、馬志明、張曉斌、魏薇、任建青。

《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(草稿制訂)》專家論治會組長：汪受傳。成員：李鐘軍、楊月艷、趙霞、袁斌、孫軼秋、虞舜、徐玲、李敏、杜春雁、王孟清、孔勉、何麗、翟文生、魯艷芳、余惠平、李小珊。

1.5 起草和評審 《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)》在完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評價、文獻(xiàn)研究總結(jié)后，按照Delphi法、篩選專家、起草問卷、進(jìn)行了3輪專家問卷調(diào)查，分別對答卷進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)，形成指南草稿。

草稿完成后召開了專家論證會，針對專家提出的意見建議對草稿進(jìn)行認(rèn)真修改，形成的修改稿再送專家指導(dǎo)組論證，經(jīng)指導(dǎo)組審修形成初稿。

項(xiàng)目工作組將指南初稿向中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)研究推廣基地(試點(diǎn))建設(shè)單位等行業(yè)內(nèi)73位專家學(xué)者發(fā)送了征求意見材料，按照“循證”等原則，討論了提出的所有意見，確定是否采納及其理由，然后對標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行修改，形成了指南評價稿。

指南評價稿提交由兒科專家指導(dǎo)組組織的4人評估小組(項(xiàng)目工作組以外成員)，包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家，對指南評價稿進(jìn)行評估。專家評估小組對指南總體質(zhì)量的評分為：1位給6分，3位給7分，表示“愿意推薦使用該標(biāo)準(zhǔn)”。同時項(xiàng)目工作組在專家指導(dǎo)組指導(dǎo)下，選取了不同地域11個醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評價單位，開展了臨床一致性評價。采用病例調(diào)查分析方法，要求保證病例數(shù)據(jù)的可溯源性。項(xiàng)目工作組對病例調(diào)查表和各單位一致性測試報告做了匯總統(tǒng)計(jì)。推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)治未病標(biāo)準(zhǔn)從判斷、干預(yù)方法、操作、調(diào)護(hù)與預(yù)防4個方面開展臨床一致性評價，經(jīng)對11個評價單位的213例小兒脾虛質(zhì)一致性測試表及一致性測試報告匯總統(tǒng)計(jì)后可以看出：4個方面的一致率均為100%。說明評價稿與目前中醫(yī)臨床對推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)的認(rèn)識及處理一致性高，符合臨床實(shí)踐。項(xiàng)目工作組總結(jié)臨床一致性評價結(jié)果，撰寫了《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)》臨床一致性評價總結(jié)。根據(jù)專家們提出的修改意見認(rèn)真研討、采納，進(jìn)一步修改完善，形成了公開征求意見稿。

本項(xiàng)目研究形成的《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)(制訂)》經(jīng)審查批準(zhǔn)發(fā)布后，需要采用多種渠道宣傳、貫徹、實(shí)施。應(yīng)用時將會得到國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)會的推薦，并通過舉辦的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議演講、學(xué)術(shù)期刊刊載等多種途徑，促進(jìn)其在全國的推廣應(yīng)用。

在本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施3～5年后，要依據(jù)臨床研究的進(jìn)展和技術(shù)方法的進(jìn)步，對本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步補(bǔ)充、修訂、更新。

本指南研制經(jīng)費(fèi)由國家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點(diǎn)或利益不會影響最終推薦建議的形成。

參與本指南開發(fā)小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。

2 范 圍

本指南提出了小兒脾虛質(zhì)的判斷依據(jù)、辨質(zhì)分型、推拿干預(yù)小兒脾虛質(zhì)的方法、預(yù)防與調(diào)護(hù)；適用18歲以下人群脾虛質(zhì)的干預(yù)；適合中醫(yī)兒科、推拿科、治未病中心等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

推拿(Massage)是運(yùn)用特定的手法作用于特定部位，來調(diào)整人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能，從而達(dá)到防病、治病目的的一種外治法。

小兒脾虛質(zhì)(Spleen-insufficiency constitution in children)是從中醫(yī)臟腑分類角度提出的以小兒脾虛為主要特征表現(xiàn)的體質(zhì)類型。

4 判斷依據(jù)[3-6]

4.1 個人史 有先天不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、調(diào)護(hù)失宜以及感受外邪等病史，或有藥物損傷脾胃、其他臟腑疾病轉(zhuǎn)化以及情志不調(diào)因素等。常有家族性脾虛質(zhì)遺傳史。

4.2 體質(zhì)表現(xiàn) 面色少華，形體虛胖或偏瘦，食欲欠佳，偏食或挑食，進(jìn)食寒涼或食量較多即有胃腸不適，大便不調(diào)，毛發(fā)稀疏黃軟無光澤，肌肉松軟，安靜少動，精神不振，容易疲乏，出汗偏多,動則尤甚，舌質(zhì)淡胖或舌紅，苔薄，脈細(xì)，指紋淡或紫滯。易患積滯、厭食、泄瀉、便秘、貧血、感冒等疾病。

5 辨體質(zhì)

5.1 小兒脾虛質(zhì)體質(zhì)分型[3，7-10]

5.1.1 脾氣虛質(zhì) 面色少華，形體偏瘦，肌肉松軟，精神不振，懶言少動，食少納呆，食后腹脹，動則多汗，易患病，大便溏薄，唇淡，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡。

5.1.2 脾陰虛質(zhì) 體型偏瘦長，面色潮紅，性情急躁，外向好動，畏熱，手足心偏熱，盜汗，寐欠安，大便正?；蛸|(zhì)干，小便短少，唇紅質(zhì)干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，指紋紫。

5.1.3 脾陽虛質(zhì) 形體虛胖，肌肉松弛，面色偏白，性格內(nèi)向，多靜少動，精神不振，睡眠偏多，畏寒，手足不溫，易自汗，食少，喜熱飲食，大便多溏，小便清長，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡。

5.1.4 脾虛肝旺質(zhì) 形體偏瘦，面色稍黃，脾氣急躁，注意力不集中，納呆，食后飽脹，喜食寒涼，口中氣臭，寐欠安，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，指紋紫滯。

5.2 適于推拿的小兒脾虛質(zhì)的體質(zhì)類型 本指南適用于脾氣虛質(zhì)、脾陰虛質(zhì)、脾陽虛質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)的兒童。

6 干預(yù)方法

6.1 原則 以健脾補(bǔ)虛，調(diào)理臟腑氣血陰陽平衡為基本原則，采用推拿療法干預(yù)小兒脾虛質(zhì)。

6.2 方法[11-13]

6.2.1 脾氣虛質(zhì)

功用：健脾益氣。

選穴：補(bǔ)脾經(jīng)200～300次，摩腹3～5分鐘，揉天樞100次，揉中脘100次，按揉脾俞、胃俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加減：伴見濕滯者可加清胃經(jīng)，清大腸，揉板門；汗出多者加揉腎頂；食積者加運(yùn)內(nèi)八卦；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.2 脾陰虛質(zhì)

功用：滋陰健脾。

選穴：補(bǔ)脾經(jīng)200～300次，揉二馬100次，摩腹3～5分鐘，按揉脾俞、腎俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉三陰交100次。

加減：手足心熱者加清心經(jīng)，揉涌泉；大便干結(jié)者加運(yùn)水入土，揉膊陽池；盜汗者加揉腎頂；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.3 脾陽虛質(zhì)

功用：溫陽健脾。

選穴：補(bǔ)脾經(jīng)200～300次，推三關(guān)100次，摩腹3～5分鐘，揉關(guān)元100次，按揉脾俞、腎俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加減：發(fā)育遲緩者加補(bǔ)腎經(jīng)；畏寒者加揉丹田，揉命門；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.4 脾虛肝旺質(zhì)

功用：柔肝補(bǔ)脾。

選穴：補(bǔ)脾經(jīng)200～300次，清肝經(jīng)100次，摩腹3～5分鐘，按揉脾俞、肝俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉太沖100次。

加減：伴見心煩易怒，夜寐不實(shí)可加清心經(jīng)，揉神門，揉天心；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.3 操作前準(zhǔn)備[14-15]

6.3.1 器具 普通診療床，推拿用介質(zhì)如清水、爽身粉、按摩油等。

6.3.2 環(huán)境 清潔衛(wèi)生，室內(nèi)安靜，溫度適宜，避免吹風(fēng)受涼。

6.3.3 體位 選擇患兒舒適、能暴露操作部位、便于醫(yī)師操作的治療體位，如坐位、仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。

6.3.4 部位 根據(jù)病癥辨證取穴確定暴露部位。

6.3.5 操作者 醫(yī)師雙手須修剪指甲，用肥皂水清洗雙手。操作時醫(yī)師雙手溫暖，精神專注，態(tài)度和藹，爭取患兒的配合。

6.4 操作時間與療程[14-15]

6.4.1 推拿最佳時段為飯前，或飯后1～2小時。

6.4.2 操作時間根據(jù)患兒年齡大小及體質(zhì)強(qiáng)弱適當(dāng)調(diào)整。每次操作總時間為：0～3歲10～15分鐘、3～9歲15～20分鐘、9歲以上20～30分鐘。初次推拿者時間宜稍短。

6.4.3 推拿操作每日1次或隔日1次，5次為1個療程。

6.4.4 推拿操作不少于4個療程，視病情輕重可增加更多療程。

7 禁 忌[14]

①皮膚破損或過敏者忌用本法；②患有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病、精神病、傳染病及急性病感染期的患者忌用本法；③依從性差者不宜推拿。

8 注意事項(xiàng)[14]

①對小兒實(shí)施推拿治療，不僅要求醫(yī)師手法熟練、用力均勻、動作輕柔、深透平穩(wěn)，而且要求掌握好推拿的時間、次數(shù)、強(qiáng)度等規(guī)律。②在治療過程中，醫(yī)師和家長要注意保護(hù)患兒安全，防止患兒因懼怕而從診療床上跌下受傷。醫(yī)師或家長不要用力牽拉患兒四肢，避免扭傷。③患兒治療前后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食，出汗多者要及時補(bǔ)充水分。④醫(yī)師若手法使用不當(dāng)，可能磨破患兒皮膚，一旦發(fā)生，應(yīng)對局部及時做清洗消毒處理，防止感染。

9 調(diào) 護(hù)[4]

①鍛煉身體，增強(qiáng)免疫力；調(diào)暢情志。②避免過食生冷、油膩、辛辣刺激性等食物；飲食適宜，避免偏食。③避免受涼或吹風(fēng)。④適量進(jìn)食補(bǔ)脾健胃之品，如薏苡仁、山藥等，亦可口服健脾八珍糕等藥食之品。

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(本文編輯：曹志娟)

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation)

CHENXiuzhen*,WUYunchuan,WANGJuju.

*DepartmentofPediatrics,HospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210029

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation) has been completed based on literature search, evaluation and conclusion three rounds of experts questionnaire, experts argumentation, evaluation and clinical consistency evaluation. Proposed guideline for the diagnosis and treatment of spleen-insufficiency constitution intervened by massage in children includes range, terms, definitions, diagnosis, syndrome, differentiation, treatment, prevention and nursing, for the application in pediatrics of traditional chinese medicine, massage department, treating potential diseases of traditional Chinese medicine.

Pediatric massage; Guide; Non-disease; Massage; Spleen deficiency

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.005

※ 項(xiàng)目來源：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目[編號：SATCM—2015—BZ(316)]

陳秀珍(1969—)，女，主任醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)兒科臨床診療工作。研究方向：中藥及中醫(yī)外治等療法治療兒科常見病。

R244.1；R-62

A

1002-2619(2017)03-0339-04

2016-11-17)

△ 通訊作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，江蘇 南京 210029