楊 青，陳 麗，楊 婧，王國(guó)蓉，黃 敏，黃桂玉

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Meleis轉(zhuǎn)移理論發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

楊 青，陳 麗，楊 婧，王國(guó)蓉，黃 敏，黃桂玉

介紹了Meleis轉(zhuǎn)移理論的背景、發(fā)展,主要闡述了轉(zhuǎn)移理論轉(zhuǎn)移的類(lèi)型和模式、轉(zhuǎn)移體驗(yàn)的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移的條件和阻礙、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)和護(hù)理療法以及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用；提出未來(lái)研究需要針對(duì)性的設(shè)計(jì)和采取基于理論的行為干預(yù),以測(cè)試轉(zhuǎn)移理論或?qū)⑥D(zhuǎn)移理論應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐。

轉(zhuǎn)移理論;護(hù)理理論;延續(xù)性護(hù)理；護(hù)理領(lǐng)域；應(yīng)用

在衛(wèi)生保健領(lǐng)域,關(guān)于轉(zhuǎn)移的問(wèn)題越來(lái)越受到重視。如延續(xù)性護(hù)理(transitional care,TC)過(guò)程中,由于治療和功能的需要,許多病人面臨在不同的地點(diǎn)或者不同的健康提供者之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移。理論上,這樣的轉(zhuǎn)移可以使特定的資源在不同的階段得到運(yùn)用,從而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。然而,病人在轉(zhuǎn)移過(guò)程中存在諸多問(wèn)題,如何尋求有效的理論指導(dǎo)轉(zhuǎn)移的過(guò)程,以獲得健康的轉(zhuǎn)移是護(hù)理亟待解決的問(wèn)題。自20世紀(jì)60年代開(kāi)始,以Meleis為首的美國(guó)護(hù)理同行在實(shí)踐中發(fā)展了轉(zhuǎn)移理論。目前,該理論在美國(guó)、英國(guó)、西班牙、韓國(guó)等國(guó)家的護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育和護(hù)理科研領(lǐng)域應(yīng)用和實(shí)踐[1-3],已應(yīng)用于移民轉(zhuǎn)移、延續(xù)性護(hù)理的病人轉(zhuǎn)移、角色轉(zhuǎn)移等,并不斷完善。國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)該理論的應(yīng)用,本研究就Meleis的轉(zhuǎn)移理論的發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用做一綜述,以期對(duì)我國(guó)護(hù)理學(xué)科的理論發(fā)展和應(yīng)用有所幫助,供同行借鑒實(shí)施。

1 Meleis轉(zhuǎn)移理論的背景和發(fā)展

Meleis出生于埃及的亞歷山大,她的母親被認(rèn)為是中東的弗洛倫斯·南丁格爾。在母親的影響下Meleis對(duì)護(hù)理產(chǎn)生了濃厚的興趣并致力于護(hù)理的發(fā)展。獲得博士學(xué)位后,她從1966年—1968年擔(dān)任加州大學(xué)分校的講師,1968年—1971年擔(dān)任助教。1971年,她來(lái)到加州大學(xué)舊金山分校,在那里花了34年形成了轉(zhuǎn)移理論。2002年,她被提名Margret Bond Simon的護(hù)理院長(zhǎng),并成為賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長(zhǎng)。

Meleis的研究關(guān)注全球健康、移民[4]、國(guó)際衛(wèi)生、女性健康、護(hù)理學(xué)科的理論發(fā)展。她撰寫(xiě)了150多篇關(guān)于社會(huì)科學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)的文章,40個(gè)章節(jié)的專(zhuān)著和書(shū)籍。她獲獎(jiǎng)的書(shū),《理論上的護(hù)理:發(fā)展和進(jìn)步》,在世界各地廣泛應(yīng)用[5-8]。

轉(zhuǎn)移理論的發(fā)展開(kāi)始于20世紀(jì)60年代中期[5],當(dāng)時(shí)Meleis致力于她的博士研究,Meleis在她的書(shū)中描述了她的理論歷程開(kāi)始于她對(duì)實(shí)踐和研究的興趣。在她的碩士和博士論文的研究中,Meleis調(diào)查計(jì)劃懷孕的現(xiàn)象和關(guān)于將要成為新的父母以及角色適應(yīng)的過(guò)程。她關(guān)注配偶之間關(guān)于兒童數(shù)量的溝通和互動(dòng)的有效或無(wú)效的計(jì)劃[9]。后來(lái)她意識(shí)到她之前的想法是不完整的,因?yàn)闆](méi)有考慮過(guò)渡。隨后,她的研究方向?qū)Ｗ⒂诓唤】等说霓D(zhuǎn)移和發(fā)現(xiàn)促進(jìn)健康轉(zhuǎn)移的干預(yù)措施[10]。對(duì)于這些研究問(wèn)題,符號(hào)互動(dòng)論發(fā)揮了重要作用。這種理論思考的轉(zhuǎn)變使她形成了一系列角色理論,這在她20世紀(jì)70年代～80年代的文章中可以發(fā)現(xiàn),Meleis不斷發(fā)展并形成了成熟的轉(zhuǎn)移護(hù)理理論,到2010年她將該理論與多種理論思想共存,使理論得到了深入發(fā)展。Im[11]在文章中描述了轉(zhuǎn)移理論的發(fā)展軌跡。

2 Meleis轉(zhuǎn)移理論

Meleis的轉(zhuǎn)移理論廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域。因?yàn)樽o(hù)士經(jīng)常涉及各種類(lèi)型的轉(zhuǎn)移(如移民轉(zhuǎn)移,健康和疾病的轉(zhuǎn)移[12],管理轉(zhuǎn)移等),轉(zhuǎn)移理論在護(hù)理研究、教育和實(shí)踐中容易被接受[13]。護(hù)理經(jīng)常涉及護(hù)理的病人和他們的家庭的各種轉(zhuǎn)移,同時(shí)證明了這樣的轉(zhuǎn)移帶給病人和家庭的變化和護(hù)理需求[14]。因此,轉(zhuǎn)移理論為護(hù)理提供了一個(gè)極好的系統(tǒng)看待轉(zhuǎn)移問(wèn)題的視角和鏡頭。運(yùn)用轉(zhuǎn)移概念框架,在多項(xiàng)轉(zhuǎn)移相關(guān)研究的基礎(chǔ)上發(fā)展形成轉(zhuǎn)移理論。這些成果在2000年Meleis的文章中發(fā)表[13],轉(zhuǎn)移理論認(rèn)為轉(zhuǎn)移的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移的條件、反應(yīng)模式之間存在相互影響,在此基礎(chǔ)上可以采取相應(yīng)的護(hù)理療法,而反應(yīng)模式中的結(jié)果和過(guò)程指標(biāo)可對(duì)護(hù)理療法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),同時(shí)護(hù)理療法的實(shí)施也會(huì)影響轉(zhuǎn)移的性質(zhì)和條件。

3 Meleis轉(zhuǎn)移理論的主要概念和定義

Meleis轉(zhuǎn)移理論的主要概念和定義,包括轉(zhuǎn)移的類(lèi)型和模式、轉(zhuǎn)移體驗(yàn)的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移的條件和阻礙、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)和護(hù)理療法。

3.1 轉(zhuǎn)移的類(lèi)型和模式 轉(zhuǎn)移的類(lèi)型包括發(fā)育、健康和疾病、情境和組織。發(fā)展性的轉(zhuǎn)移包括出生、青春期、更年期、老化或衰老和死亡。健康和疾病的轉(zhuǎn)移包括恢復(fù)過(guò)程、出院和慢性疾病的診斷[15]。組織轉(zhuǎn)換是指改變環(huán)境影響客戶(hù)的生活條件以及為其工作的人員[16]。轉(zhuǎn)移模式包括多樣性和復(fù)雜性[13]。許多人在同一時(shí)間經(jīng)歷多個(gè)轉(zhuǎn)移,而不是單純的一個(gè)轉(zhuǎn)移,這些轉(zhuǎn)移不能簡(jiǎn)單地與日常生活的環(huán)境區(qū)分開(kāi)。形成轉(zhuǎn)移理論的多個(gè)研究都同時(shí)涉及至少兩種類(lèi)型的轉(zhuǎn)移,不能相互分離或排斥。因此,重要的是考慮多個(gè)轉(zhuǎn)移是否按順序或同時(shí)進(jìn)行,轉(zhuǎn)移之間有一定程度的重疊,不同事件之間關(guān)系的性質(zhì)會(huì)觸發(fā)客戶(hù)的轉(zhuǎn)移。

3.2 轉(zhuǎn)移體驗(yàn)的性質(zhì) 轉(zhuǎn)移體驗(yàn)的性質(zhì)包括意識(shí)、參與、變化和差異、時(shí)間跨度、臨界點(diǎn)和事件[13]。Meleis認(rèn)為這些屬性不一定是離散的,但是都是相互關(guān)聯(lián)的一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。

3.2.1 意識(shí) 意識(shí)被定義為知覺(jué)、知識(shí),和對(duì)轉(zhuǎn)移經(jīng)歷的認(rèn)可,意識(shí)水平反映的是過(guò)程和響應(yīng)之間的一致程度,以及什么是一個(gè)預(yù)期的響應(yīng)和對(duì)經(jīng)歷類(lèi)似轉(zhuǎn)移的個(gè)人感知[13]。

3.2.2 參與 參與是另一個(gè)轉(zhuǎn)移的另一個(gè)特征[13]。參與是指一個(gè)人參與了過(guò)程中固有的轉(zhuǎn)移。意識(shí)水平會(huì)影響參與水平,沒(méi)有意識(shí)參與就不可能發(fā)生。Meleis認(rèn)為,一個(gè)意識(shí)到身體、情感、社會(huì)或環(huán)境變化的個(gè)體的參與水平與沒(méi)有感知到這些變化的個(gè)體不同。

3.2.3 變化和差異 變化和差異也是轉(zhuǎn)移的性質(zhì)。身份、角色、關(guān)系、能力的變化和行為模式可能帶來(lái)一種內(nèi)部流程和外部流程的運(yùn)動(dòng)或方向感[16]。所有轉(zhuǎn)移均涉及變化,但不是所有的變化都與轉(zhuǎn)移相關(guān)。面對(duì)差異的時(shí)候,比如未被滿(mǎn)足,未達(dá)到預(yù)期,感覺(jué)不同,或用不同的方式看世界和其他人,這時(shí)護(hù)士考慮客戶(hù)的舒適和應(yīng)對(duì)變化和差異的掌握水平顯得十分重要。

3.2.4 時(shí)間跨度 時(shí)間跨度也是轉(zhuǎn)移的一個(gè)特性,所有的轉(zhuǎn)移都是流動(dòng)的,同時(shí)隨時(shí)間移動(dòng)。Bridges[17-18]認(rèn)為轉(zhuǎn)移是有時(shí)間跨度的,它有明確的時(shí)間跨度起點(diǎn),通過(guò)一段時(shí)間的不穩(wěn)定、困惑和痛苦歷程,最終趨于穩(wěn)定。然而,Meleis等也指出定義某些轉(zhuǎn)移時(shí)間邊界是有困難或不可行的,甚至適得其反。

臨界點(diǎn)和事件是被標(biāo)記為出生、死亡、月經(jīng)停止,或確診一種疾病等。Meleis等也承認(rèn),具體的標(biāo)記事件可能不會(huì)太明顯,盡管轉(zhuǎn)移通常有關(guān)鍵的臨界點(diǎn)和事件。通常臨界點(diǎn)和事件與變化和差異的意識(shí)增加或更積極參與轉(zhuǎn)移有關(guān)。此外,轉(zhuǎn)移理論中最終關(guān)鍵事件的特征是一種穩(wěn)定的感覺(jué),如新的日?；顒?dòng)、技能、生活方式和自我照護(hù)活動(dòng)。動(dòng)蕩、連續(xù)變化以及混亂的現(xiàn)實(shí)則意味著這一段時(shí)間的不確定性。

3.3 轉(zhuǎn)移的條件 轉(zhuǎn)移的條件影響一個(gè)人轉(zhuǎn)移的方式,促進(jìn)或阻礙健康的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)換的條件包括個(gè)人、社區(qū)或社會(huì)因素,這些因素促進(jìn)或限制健康轉(zhuǎn)移的過(guò)程和結(jié)果[16]。個(gè)人條件包括意義、文化信仰和態(tài)度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、準(zhǔn)備和知識(shí)。Meleis等[13]認(rèn)為：意義歸因于誘發(fā)轉(zhuǎn)移的事件和可能促進(jìn)或妨礙轉(zhuǎn)移的過(guò)程。文化信仰和態(tài)度等會(huì)影響轉(zhuǎn)移的體驗(yàn)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可以影響人們經(jīng)歷的轉(zhuǎn)移。先行準(zhǔn)備或缺乏準(zhǔn)備會(huì)促進(jìn)或阻礙轉(zhuǎn)移,社會(huì)條件或社區(qū)條件會(huì)影響轉(zhuǎn)移。與個(gè)人的轉(zhuǎn)移條件相比,社會(huì)條件和社區(qū)條件的亞概念還沒(méi)有發(fā)展完善。

3.4 過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo) 過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)描述健康的反應(yīng)。為了促進(jìn)健康的結(jié)局,需要護(hù)士早期干預(yù)趨于健康或有風(fēng)險(xiǎn)的病人。此外,結(jié)果指標(biāo)可用于檢查轉(zhuǎn)移是否是健康的,但Meleis等[13]指出，結(jié)果指標(biāo)也可能與其他事件相關(guān),如轉(zhuǎn)移過(guò)程中病人的頻繁檢查。過(guò)程指標(biāo)包括感覺(jué)聯(lián)系、互動(dòng)、位置、自信心的發(fā)展和應(yīng)對(duì)。人們對(duì)適應(yīng)新的情景和環(huán)境所掌握的技能和行為被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的健康性和完整性的證明。身份的再形成也可以代表健康的完成轉(zhuǎn)移[19]。

3.5 護(hù)理療法 護(hù)理療法有3項(xiàng)措施廣泛適用于轉(zhuǎn)移期間的治療干預(yù)[20]。第一,準(zhǔn)備度的評(píng)估。準(zhǔn)備度的評(píng)估需要一個(gè)多學(xué)科的努力,需要對(duì)客戶(hù)的全面了解,還需要評(píng)估轉(zhuǎn)移的每個(gè)條件。第二,轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)備[21]。轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)備中,教育作為創(chuàng)造轉(zhuǎn)移最優(yōu)條件的主要方式。第三,角色補(bǔ)充[9]。角色補(bǔ)充的作用被應(yīng)用于多項(xiàng)研究中。然而,在轉(zhuǎn)移理論中沒(méi)有進(jìn)一步的發(fā)展護(hù)理療法的概念。

4 Meleis轉(zhuǎn)移理論的應(yīng)用

目前,Meleis轉(zhuǎn)移理論應(yīng)用領(lǐng)域包括臨床護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理研究。Im[11]的文獻(xiàn)綜述表明,在過(guò)去的幾十年,轉(zhuǎn)移理論已被翻譯和廣泛使用在荷蘭[22]、西班牙[23]、韓國(guó)[24]等國(guó)家。在護(hù)理研究領(lǐng)域,世界各地的研究人員在研究中測(cè)試并發(fā)展了該理論[3-4,25-26]。Davies[27]研究了轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老院老人家庭成員的體驗(yàn),得出結(jié)論:轉(zhuǎn)移理論的3個(gè)領(lǐng)域 (轉(zhuǎn)移的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移的條件和反應(yīng)模式)有助于解釋個(gè)體轉(zhuǎn)移的因素和遇到的經(jīng)歷。Weiss等[28]利用轉(zhuǎn)移理論預(yù)測(cè)產(chǎn)后婦女的出院準(zhǔn)備度,并得出結(jié)論:出院后的響應(yīng)模式與轉(zhuǎn)移的性質(zhì)和轉(zhuǎn)移的條件有關(guān)。Im等[2]以美國(guó)的韓國(guó)移民為研究對(duì)象,通過(guò)對(duì)119名第一代低收入韓國(guó)移民婦女圍絕經(jīng)期的調(diào)查,以及對(duì)21名女性的定性研究,確定了3個(gè)主要主題:①?lài)^經(jīng)期婦女比她們更關(guān)注移民和工作轉(zhuǎn)變;②更年期是一個(gè)隱藏的文化背景經(jīng)驗(yàn);③女性“規(guī)范化”、忽視和忍受癥狀。研究結(jié)果對(duì)轉(zhuǎn)移理論添加了以下概念:①號(hào)碼、嚴(yán)重性和轉(zhuǎn)移的優(yōu)先級(jí);②社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位;③性別;④內(nèi)容;⑤對(duì)健康和疾病的態(tài)度;⑥所有條件之間的相互關(guān)系形成過(guò)渡;⑦癥狀管理。為了未來(lái)的護(hù)理理論的發(fā)展,我們還需要有新想法并保持開(kāi)放的心態(tài)繼續(xù)從事多學(xué)科協(xié)作研究。 在護(hù)理實(shí)踐中,轉(zhuǎn)移理論也被廣泛用來(lái)解釋健康/疾病轉(zhuǎn)換,如恢復(fù)過(guò)程,出院和慢性疾病的診斷[15]。轉(zhuǎn)移理論已應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐不同群體,包括老年精神病學(xué),孕產(chǎn)婦人群以及家庭照顧者,更年期婦女,老年癡呆癥病人,移民女性患有慢性疾病,新護(hù)士以及其他人群[25,29-30]。Meleis等[13]認(rèn)為,轉(zhuǎn)移護(hù)理實(shí)踐的理論通過(guò)提供各種性質(zhì)和類(lèi)型的轉(zhuǎn)移的綜合視角,以及反映轉(zhuǎn)移結(jié)果的指標(biāo),可以指導(dǎo)各種類(lèi)型的病人轉(zhuǎn)移的護(hù)理實(shí)踐的方向。

在教育方面,轉(zhuǎn)移理論也被廣泛使用在研究生和本科生教學(xué)。轉(zhuǎn)換理論提供了多所大學(xué)的課程的框架,包括康涅狄格大學(xué)和特拉華大學(xué)[31-32]。為滿(mǎn)足學(xué)生對(duì)轉(zhuǎn)移理論不斷增加的學(xué)習(xí)需求,加州大學(xué)舊金山分校開(kāi)設(shè)了關(guān)于轉(zhuǎn)移與健康的研究生選修課[31]。此外,2007年賓夕法尼亞大學(xué)花費(fèi)500萬(wàn)美元建立了轉(zhuǎn)移和健康中心[31]。

5 Meleis轉(zhuǎn)移理論對(duì)我國(guó)護(hù)理工作的啟示

未來(lái),轉(zhuǎn)移理論的框架將繼續(xù)被發(fā)展、測(cè)試、融合,這是Meleis 關(guān)于理論發(fā)展的哲學(xué)觀(guān)點(diǎn),即理論發(fā)展是循環(huán)、動(dòng)態(tài)和演變的。大量研究的經(jīng)驗(yàn)支持使用轉(zhuǎn)移作為理論基礎(chǔ)存在,未來(lái)研究需要針對(duì)性地設(shè)計(jì)和采取基于理論的行為干預(yù),以測(cè)試轉(zhuǎn)移理論或?qū)⑥D(zhuǎn)移理論直接用于護(hù)理實(shí)踐。Meleis[5]也設(shè)想,基于轉(zhuǎn)移理論可以開(kāi)發(fā)出適用于不同情景的理論。

隨著醫(yī)療改革的不斷發(fā)展,分級(jí)診療、縮短住院時(shí)間、延續(xù)性護(hù)理、按病種付費(fèi)對(duì)護(hù)理提出了新的要求,病人的轉(zhuǎn)移更加頻繁。Meleis的轉(zhuǎn)移理論不僅適用于醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)移,也適用于不同疾病和健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移。同時(shí),我國(guó)可以將該理論用于教學(xué)課程設(shè)計(jì)的框架,發(fā)展和培養(yǎng)相應(yīng)領(lǐng)域的專(zhuān)科護(hù)士。運(yùn)用Meleis的轉(zhuǎn)移理論推動(dòng)我國(guó)護(hù)理理論和實(shí)踐的發(fā)展,為我國(guó)護(hù)理與國(guó)際接軌創(chuàng)造條件。

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(本文編輯孫玉梅)

Development of Meleis’ transitions theory and its application in nursing field

Yang Qing,Chen Li,Yang Jing,etal

(Sichuan Cancer Hospital & Institute,Sichuan 610041 China)

This article introduced the background and development of Meleis’s transitions theory,including the transfer types and patterns of transitions theory,the nature of transfer experience,the conditions and obstacles of transitions,the process index,the outcome index and the nursing therapy,and the application in nursing field.It pointed out that future research needed pertinent design and adoption of theoretical-based behavioral interventions to test the transitions theory or to apply the transitions theory directly in the nursing practice.

transitions theory;nursing theory;transitional care;nursing field;application

四川省衛(wèi)生廳科研課題,編號(hào)：130224。

楊青,主管護(hù)師,博士研究生在讀,單位:610041,四川省腫瘤醫(yī)院；陳麗、楊婧、王國(guó)蓉、黃敏、黃桂玉單位:610041,四川省腫瘤醫(yī)院。

信息 楊青，陳麗，楊婧，等.Meleis轉(zhuǎn)移理論發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(16)：1924-1927.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.002

1009-6493(2017)16-1924-04

2016-08-02;

2017-01-09)