杜國蕾綜述劉學剛審校

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽蚌埠233000）

二尖瓣反流的修復進展

杜國蕾綜述劉學剛審校

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽蚌埠233000）

二尖瓣病變在獲得性成人心臟瓣膜病中居第二位。在發(fā)達國家，重度二尖瓣反流(MR)是最常見的臨床表現(xiàn)形式。隨著我國社會和工業(yè)化進程的發(fā)展，我國二尖瓣疾病中退行性變及功能性病例逐年增加。而退行性變和功能性MR是兩個完全不同的疾病類型，需要提出不同的治療方案。嚴重退行性MR的病程發(fā)展是不利的。然而，及時和有效的外科干預，退行性MR的遠期治療效果還是很理想的。相比之下，功能性MR修復預后的效果至今仍然沒有統(tǒng)一的看法。本文就退行性和功能性MR的最佳治療方案，包括當前手術(shù)和介入治療進行綜述。

二尖瓣反流；緣-緣修復法；MitraClip系統(tǒng)

在我國，二尖瓣膜病患者是心臟瓣膜外科最大的群體。在整個心臟瓣膜外科手術(shù)中，涉及二尖瓣手術(shù)(包括單純二尖瓣病變?yōu)橹骱椭鲃用}瓣合并二尖瓣病變)占有很大比重。二尖瓣病變的經(jīng)典治療還是置換為主，隨著術(shù)后跟蹤發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者生存質(zhì)量影響較大。而二尖瓣修復技術(shù)的應用則可以完整保留心臟自然結(jié)構(gòu)以及達到最佳心功能儲備的特點，其表現(xiàn)出群體手術(shù)風險低，近遠期不良事件少，生存環(huán)境和質(zhì)量最佳的優(yōu)勢，并逐漸成為二尖瓣膜疾病外科治療的主流。

1 MR的現(xiàn)狀

根據(jù)病理改變不同，重度二尖瓣反流(MR)可分為器質(zhì)性(原發(fā)性)的MR和功能性(繼發(fā)性)的MR。器質(zhì)性的MR，主要由瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)發(fā)生的解剖學變化導致的病理改變；而功能性的MR，則在心肌病或冠心病等疾病影響下，繼發(fā)于左心室(LV)重塑和不協(xié)調(diào)的病理改變下發(fā)生瓣環(huán)的擴張和瓣下結(jié)構(gòu)幾何扭曲的結(jié)果(二尖瓣形態(tài)正常)。器質(zhì)性和功能性MR的病理生理學、預后、診斷和治療不同，我們將分別進行討論。在工業(yè)化國家中，退行性二尖瓣(MV)病變是器質(zhì)性MR最常見的病因，其發(fā)展結(jié)果是黏液變性或小葉纖維彈性組織的缺陷，最終導致MV脫垂。在發(fā)展中國家，由風濕性心臟疾病導致的器質(zhì)性MR則較為普遍[1]。而先天性原因引起的器質(zhì)性MR實屬罕見。功能性MR使伴有擴張型心肌病患者的預后不佳[2]。缺血性MR是功能性MR的一個亞型，其左心室功能障礙由既往心肌梗死引起的。嚴重的MR病情變化是不利的，其病程發(fā)展會導致左心衰竭、肺動脈高血壓、心房顫動(AF)、中風、甚至是死亡[3]。然而，退行性MR及時有效的治療，對患者近遠期預后起到至關(guān)重要的作用，在生活質(zhì)量方面甚至可以和普通人群相當。對于功能性MR，手術(shù)治療的結(jié)果不及退行性MR，其適應證和技術(shù)的選擇目前還沒有足夠的證據(jù)來支持。

此外，在最近幾年，各種用于MR的經(jīng)皮治療方法已經(jīng)出現(xiàn)。目前，已被廣泛采用的術(shù)式是緣-緣(EE)修復法，已經(jīng)在大型和小型隨機試驗進行進一步研究。與此同時，眾多的替代技術(shù)正在研發(fā)中。

2 心臟影像學評估

經(jīng)食道超聲檢查(TEE)是認識MV解剖形態(tài)(瓣葉、瓣環(huán)和瓣下結(jié)構(gòu))必不可少的措施，同時還是對MR程度的基本評估，確定經(jīng)手術(shù)或經(jīng)皮MV修復最佳適應癥的手段[4]。對于退行性MR患者，無論是瓣葉還是相關(guān)病變部位都應該確診。對于無癥狀患者的治療，目前治療尚存爭議。無癥狀的重癥MR患者適用于修復治療，而且術(shù)后愈合率很高，手術(shù)并發(fā)癥很少。根據(jù)最新心臟瓣膜治療指南，MR需要進行早期干預的指征：左心功能障礙—左室射血分數(shù)不超過60%、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)大于45 mm。如果左心功能尚佳，以下情況需要手術(shù)治療：新發(fā)房顫、肺動脈高壓(靜息狀態(tài)下大于50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，運動時大于60 mmHg)、嚴重左房擴張伴竇性心律(超聲心動圖左房容積指數(shù)大于60 mL/m2)[5-6]。另外，瓣環(huán)鈣化的檢測是一個極為重要的方面。而對于需外科治療的繼發(fā)性MR患者，左心室形態(tài)和功能，超聲心動圖參數(shù)均應符合MV幾何空間構(gòu)型改變。

TEE是手術(shù)室MV修復后檢測瓣膜功能的最佳檢測手段。此外，重要的是要確認經(jīng)皮緣-緣修復的效果，其中EVERESTⅡ試驗的解剖學標準是值得參考的。盡管某些解剖條件預測失敗或不理想的治療結(jié)果，經(jīng)皮治療是仍然是現(xiàn)在常見的治療方案。

3 退行性MR的治療

嚴重的退行性MR所出現(xiàn)的癥狀、年齡、AF、肺動脈高壓、左心房或左心室擴張和低EF是預后不良的因素。目前對于原發(fā)性MR或者無癥狀MR的治療，缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。雖然β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能癥心臟衰竭患者癥狀，但是對于這些疾病應該及時外科干預。因為原發(fā)性MR能夠保持多年無癥狀，所以大多會推遲干預，最近幾年其治療策略也被重新定義。現(xiàn)今在持久修復概率很高的情況下，國際指南推薦早期干預，特別是當可以通過經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團隊進行手術(shù)?！霸缙谛迯汀钡哪康氖窃谧笮姆亢妥笮氖医Y(jié)構(gòu)、功能改變之前糾正嚴重退化的MR，從而保證患者生命的生存質(zhì)量。

3.1 手術(shù)治療MV修復是治療重度退化MR的首選術(shù)式，擁有超過MV置換的優(yōu)勢[7]。根據(jù)二尖瓣病變的類型和位置，其主要治療目標(恢復瓣葉運動、完成充足的瓣葉接合、修復二尖瓣口穩(wěn)定足夠的二尖瓣口)主要通過使用多種分離和組合技術(shù)來實現(xiàn)(瓣葉切除、人工腱索植入、腱索轉(zhuǎn)移、EE技術(shù)、使用瓣瓣環(huán)瓣環(huán)成形術(shù))。如今，絕大多數(shù)退行性MR可以修復成功[8]。最近報道近10年評估90%以上的患者不需要重新手術(shù)，較20年前略有下降(80%)[9]。目前認為心臟許多解剖部位病變會限制其遠期預后，尤其是前瓣或雙葉瓣脫垂，大量黏液病變及環(huán)形鈣化形成。而手術(shù)的結(jié)果與相關(guān)中心和外科醫(yī)生的操作經(jīng)驗有直接關(guān)系。當采用早期成形的外科治療，在心臟中心的住院死亡率小于1%，并且其主要并發(fā)癥也是極少的。事實上，及時進行MV修復治療的近遠期預后是顯著的，不僅提高了患者血流動力學，并且獲得晚期生存質(zhì)量[9]。

3.2 介入治療并不是所有MV患者適用于二尖瓣修復，MitraClip系統(tǒng)(Abbott Vascular，Santa Clara，CA，USA)用于高風險或不能手術(shù)的嚴重患者，其使用范圍廣泛，在全世界范圍內(nèi)大約30 000例進行植入[10]。用這套設(shè)備經(jīng)皮進行EE成形治療退行性MR是安全的，其30 d死亡率及并發(fā)癥(中風、出血、心包填塞)發(fā)生率較低，并且縮短短平均住院時間[11-13]。其一年生存率為80%，術(shù)后二尖瓣狹窄比較少見，而且支架脫落率為2%左右。急性手術(shù)成功率(中度或低于中度MR)超過80%～85%，并保持在1年和4年的隨訪。在EVEREST II研究中，279例中度至重度及重度MR被隨機分配到MitraClip成形(Abbott Vascular,Santa Clara，CA，USA)或手術(shù)治療(修復或更換)，進行MV手術(shù)與經(jīng)導管EE成形效果比較[14]。其中絕大多數(shù)的患者屬于退行性MR。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)置換相比，20%經(jīng)皮成形的患者殘余MV出現(xiàn)率較高，需要手術(shù)矯正。據(jù)統(tǒng)計，4年后仍徘徊在25%左右。我們已經(jīng)證實，與輕度MR相比，MitraClip植入后中度MR殘漏與不規(guī)范的隨診有關(guān)，包括生存、癥狀緩解和MR復發(fā)。到目前為止，很好的療效需在特定的條件下依靠導管二尖瓣修復技術(shù)來取得[15]。因此，Suri等[16]證明退行性MV二尖瓣成形后復發(fā)MR的患者與不良左室重塑有關(guān)。

4 功能性MR的治療

藥物治療功能性MR有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-阻斷劑、醛固酮拮抗劑。傳導功能障礙在這些患者中較為常見，由于不同步心室收縮使癥狀惡化。因此，心臟再同步治療的目的是在三個不同的方面：(1)房室；(2)室間；(3)室間隔。該療法是通過起搏右心房起搏右心室(接近隔膜)，同時通過冠狀竇起搏左心室實現(xiàn)，也稱為雙心室起搏。

4.1 手術(shù)治療目前，對于功能性MR的最好手術(shù)方案沒有一致意見[17]。目前，用一個小而剛性的環(huán)修復瓣葉接合和瓣膜的功能，對于繼發(fā)性MR和左室功能差的患者是很適用的，這一方法被認為是二尖瓣修復標準治療[18]。成形術(shù)后的不良反應在十年后得到驗證，并且更明顯的瓣葉連枷導致更嚴重的MR復發(fā)。為了提高MV成形術(shù)后的經(jīng)久耐用性，瓣下結(jié)構(gòu)修復技術(shù)已在小型，非隨機和觀察性研究進行了檢驗[19]。瓣下結(jié)構(gòu)修復技術(shù)包括二級腱索切除術(shù)、后內(nèi)側(cè)乳頭肌的主動脈-二尖瓣連續(xù)性縫合、梗死折疊術(shù)、乳頭肌疊瓦狀構(gòu)造以及左室后恢復[20]。最新隨機研究表示與缺血性原因?qū)е碌睦^發(fā)性MR進行腱索保留MV置換相比，限制性瓣膜成形術(shù)在LV收縮末期容積指數(shù)及1年死亡率方面并沒有明顯優(yōu)勢。然而，這個試驗在死亡率和修復組中修復失敗的術(shù)前預測不足。對于更合適的選擇二尖瓣修復從中度至嚴重的患者，1年的隨訪發(fā)現(xiàn)在修復組復發(fā)MR患者為32.6%，而置換組為2.3%。隨訪觀察時間延長到2年，在逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)或生存方面組間差異并無統(tǒng)計意義，中度至重度復發(fā)MR的患者修復組中為58.8%，而置換組中為3.8%[21]。由于復發(fā)MR患者中左室重構(gòu)改善不明顯，如此高的修復失敗率對結(jié)果產(chǎn)生重大影響。如果成形術(shù)成功(無復發(fā)MR)，左室重塑程度較MV置換組高，則強調(diào)成功修復的獲益度超過MV置換。因此，對于繼發(fā)MR性患者與無修復故障預測者是否在MV修復中獲益，這一點需進一步證實。此外，沒有令人信服的研究證實，與藥物治療相比，MR和左室收縮功能障礙患者生存獲益優(yōu)勢，這論證針對無癥狀的患者進行手術(shù)干預前的決策問題[22]。然而，在最近由杜克醫(yī)學發(fā)表了大量回顧性研究，左心室功能障礙和顯著MR患者的死亡率顯示：對于重癥MR患者，單獨用藥物治療的死亡率較高。而單獨MV手術(shù)治療則有較高的生存率，我們推薦中度和嚴重的繼發(fā)MR患者使用這些治療方案[23]。

4.2 介入治療目前治療功能性MR所采用的是經(jīng)導管技術(shù)EE修復的MitraClip系統(tǒng)[24-25]。在歐洲多中心對應用MitraClip系統(tǒng)注冊的400名患者進行前瞻性、非隨機研究表明：功能性MR和嚴重左心室功能不全的患者術(shù)后30 d死亡率為3%，而術(shù)后1年為17%，未見顯著并發(fā)癥(中風、復蘇困難和心包填塞)[12-13]。在這個群體中顯著性MR殘漏定義為中度至重度或重度MR，在第一年進行性加重，并且存在20%以上的患者之中。關(guān)于臨床療效，雖然有一半的患者被檢測出中度MR殘漏，但是70%的患者在紐約心臟病學會(NYHA)Ⅰ類和Ⅱ類后的第一年，顯示無論是心房還是心室都出現(xiàn)心肌重塑改善現(xiàn)象[26]。對于繼發(fā)性MR經(jīng)皮EE修復與手術(shù)之間的直接比較是困難，因為接受治療策略的患者顯著不同。Taramasso等[25]在非隨機手術(shù)試驗組報道，與經(jīng)皮介入術(shù)相比手術(shù)的療效較高。據(jù)統(tǒng)計，中度至重度及重度MR的手術(shù)后1年免手術(shù)率為94%，而經(jīng)皮介入術(shù)術(shù)后1年免手術(shù)率為79%。與此相反，EVERESTⅡ的試驗分析表明，這兩種治療方案具有等價性[14]。然而，在沒有藥物治療的對照組，目前無法證明哪一治療方案是否對生存產(chǎn)生積極的影響，我們需要隨機研究解決這個問題。目前，三個大型隨機試驗機構(gòu)將有助于理清繼發(fā)性MR經(jīng)導管設(shè)備治療的未來效果，以及驗證MR減少是否會改善長期預后。這三大機構(gòu)分別是COAPT(伴隨功能性二尖瓣返流的心力衰竭患者MitraClip經(jīng)皮治療的心血管預后評估)、RESHAPE-HF(顯著功能性二尖瓣返流的心力衰竭患者MitraClip治療的隨機研究)和MITRA-FR(經(jīng)皮MitraClip二尖瓣修復重癥二尖瓣反流患者的多中心研究)。這些試驗的初步結(jié)果將在2017年年底揭曉。

5 小結(jié)

當今對于重癥退行性MR患者的標準治療方案是MV的手術(shù)修復。為了確保術(shù)后較長的耐用性，修復手術(shù)應該在專門的心臟中心及時進行。對于繼發(fā)性MR和擴張性心肌病患者，二尖瓣修復治療具有更高的挑戰(zhàn)性，且謹慎選擇患者是至關(guān)重要的。超聲心動圖提示術(shù)后殘漏或復發(fā)的MR患者，應建議予以置換。經(jīng)皮介入治療需在生理條件心臟不停跳且無需體外循環(huán)下進行MV修復或置換。除了經(jīng)皮EE修復，經(jīng)皮直接成形術(shù)再現(xiàn)成熟的手術(shù)技巧，呈現(xiàn)出良好的安全性和有效性。在不久的將來，先進的成像技術(shù)(三維超聲心動圖和心臟計算機斷層掃描)將在MV修復方面起到更進一步的指導意義。

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Advances in the repair of mitral regurgitation.

DU Guo-lei,LIU Xue-gang.Department of Cardiac Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Anhui,CHINA

Mitral valve disease is the second most common acquired valvular heart disease in adults.Severe mitral regurgitation(MR)is the most common clinical manifestation of mitral valve disease in the developed world.With the development of China's social and industrialization process,the degenerative changes and functional cases of mitral valve disease in China increased year by year.Degenerative and functional MR are completely different disease entities that pose specific decision-making problems,and different treatment options are needed.The disease development of severe degenerative MR is clearly unfavorable.However,timely and effective correction of degenerative MR is associated with a normalization of life expectancy.By contrast,the prognostic impact of the correction of functional MR is still debated and controversial.In this review,we discuss the optimal treatment of both degenerative and functional MR,taking into account current surgical and percutaneous options.

Mitral regurgitation(MR);Edge-to-edge procedure;MitraClip System

R542.5+1

A

1003—6350（2017）12—1994—04

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.033

劉學剛。E-mail：bailang105101@163.com