謝娜娜

?

·臨床護(hù)理·

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

謝娜娜

直腸腫瘤； 腹腔鏡； 護(hù)理

直腸癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)全國腫瘤登記中心分析2014年數(shù)據(jù)顯示[1]，在惡性腫瘤死亡構(gòu)成中，結(jié)、直腸癌排在城市第四位，構(gòu)成比8.05%；農(nóng)村第五位，構(gòu)成比5.29%?？梢娖渲委熍c護(hù)理任務(wù)依然艱巨。目前，手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療方法，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的效果亦得到循證醫(yī)學(xué)的支持[2-3]。2009年5月-2015年12月間我科收治的107例直腸癌患者，其中施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者56例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

入選腹腔鏡組56例患者中，男34例，女22例，年齡34～75歲，平均年齡56.2歲。入組患者術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診直腸癌，完善影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤直徑<6cm，無腹部外傷、手術(shù)史，無腫瘤性梗阻、穿孔，所有患者均未實(shí)行新輔助放化療，重要臟器功能正常。排除手術(shù)禁忌證后均全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其中9例行miles術(shù)，47例行Dixon術(shù)，手術(shù)經(jīng)由同組醫(yī)師遵循相同的手術(shù)原則實(shí)施手術(shù)。

本組56例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(256±64)min；術(shù)中出血量(123±36)ml，未輸血；腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(2.77±1.02)d；平均住院時(shí)間(11.2±3.5)d；吻合口漏1例，經(jīng)保守治療痊愈；切口感染1例，給予換藥及敏感抗菌藥物應(yīng)用后切口愈合滿意；無需要進(jìn)一步處理的術(shù)后出血；無腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；無死亡病例。隨訪滿意度96.4%。

2 護(hù)理與體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對(duì)于罹患惡性腫瘤的患者，最先發(fā)生的心理應(yīng)激是恐懼與絕望，加之患者及家屬往往對(duì)疾病及腹腔鏡技術(shù)缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、懷疑甚至排斥治療的心理現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者不良情緒，確保治療方案順利實(shí)施。(1)患者入院時(shí)應(yīng)當(dāng)熱心接待，言行舉止及病房管理都應(yīng)當(dāng)使患者覺得親切，通過專業(yè)技術(shù)操作贏得患者信賴，從一開始就建立起良好的感情基礎(chǔ)，打造和諧護(hù)患關(guān)系。(2)增強(qiáng)患者治療信心，告知患者直腸癌有多種治療手段，術(shù)后護(hù)理技術(shù)也有較大提升，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量較以前大大改善，給患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。現(xiàn)在，上段直腸癌的5年生存率達(dá)到60%～80%，然而，下段直腸癌5年生存率只有40%[4]。(3)講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)根治度與開放性手術(shù)相仿，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。積極術(shù)前心理干預(yù)可以緩解患者緊張情緒，提高患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度[5]。

2.1.2 營養(yǎng)支持 由于消化道機(jī)能減退，機(jī)體消耗、腫瘤潰瘍出血等原因造成的營養(yǎng)不良，患者呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。術(shù)前應(yīng)有效評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，對(duì)存在的低蛋白血癥、貧血等應(yīng)及時(shí)糾正。囑患者多食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化、殘?jiān)俚氖澄?。必要時(shí)可以補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。血液制品的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重，不主張以輸血來糾正低蛋白血癥，以及慢性病貧血等。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d開始腸道準(zhǔn)備，進(jìn)無渣食物，如雞蛋，牛奶等，也可使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，口服聚乙二醇導(dǎo)泄，如腸道清潔不滿意，則應(yīng)夜灌腸，灌腸時(shí)機(jī)宜選在手術(shù)前夜?？诜w革蘭陰性菌及厭氧菌的二、三頭孢及甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少術(shù)后感染發(fā)病率。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前用肥皂水清潔手術(shù)區(qū)域，有條件可囑患者洗澡，腹腔鏡手術(shù)還應(yīng)重點(diǎn)清潔臍部，對(duì)干擾手術(shù)操作的毛發(fā)應(yīng)予以剔除。需要指出的是，不必常規(guī)剃毛備皮以減少切口感染的發(fā)生，國內(nèi)亦有病例對(duì)照研究[6]證實(shí)不剃毛備皮并不會(huì)增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn),研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)剃毛備皮較不剃毛備皮增加了皮損風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 做好病情觀察和記錄。全麻患者行心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢。未清醒時(shí)應(yīng)行去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒后根據(jù)患者需要調(diào)整舒適體位，可取低半臥位以利于引流，全麻術(shù)后護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者清醒情況，因人施護(hù)。觀察尿量及顏色，小于40ml/h應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)巡視，根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)調(diào)整輸液成分、輸液量及輸液速度。

2.2.2 術(shù)后不適的處理 (1)疼痛與發(fā)熱。為術(shù)后最常見癥狀，腹腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛相對(duì)輕微。但是仍然要記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)及規(guī)律等，必要時(shí)鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后1～2d內(nèi)的外科手術(shù)熱常不需要特殊處理。如果體溫過高(>39℃)，則應(yīng)考慮輸液反應(yīng)、肺不張等情況；如果術(shù)后1周內(nèi)體溫恢復(fù)正常后再次發(fā)熱，則應(yīng)考慮繼發(fā)感染可能。對(duì)于上述兩種情況，應(yīng)做好記錄并通知醫(yī)師，共同查明原因，有針對(duì)性治療。(2)消化道癥狀。消化道癥狀常見有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等。由麻醉引起的惡心、嘔吐在麻醉作用消失后會(huì)自然好轉(zhuǎn)。臥床患者應(yīng)當(dāng)頭偏向一側(cè)，避免因誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。頻繁或持續(xù)的嘔吐提示梗阻可能，應(yīng)當(dāng)查明原因，積極處理。腹脹在胃腸功能恢復(fù)后會(huì)緩解，一般約2～3d，若長(zhǎng)時(shí)間無緩解，需要行持續(xù)胃腸減壓，肛門引流管排氣等措施，積極查明原因，警惕腹膜炎等并發(fā)癥的可能。下腹、會(huì)陰部手術(shù)患者呃逆發(fā)生較少。(3)尿潴留。若無禁忌可協(xié)助患者坐起或站立排尿，無效可使用卡巴膽堿等藥物，必要時(shí)導(dǎo)尿。

2.2.3 直腸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)術(shù)后出血。若患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低血壓、心率快、煩躁等休克表現(xiàn)應(yīng)警惕術(shù)后出血，如腹腔引流管持續(xù)引出血性液體，同時(shí)伴有腹痛、反跳痛、肌緊張時(shí)高度懷疑術(shù)后出血。Dixon術(shù)后的吻合口出血，肛門口可觀察到鮮血排出，甚至是血凝塊，此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)再次手術(shù)。(2)感染。手術(shù)中雖然嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，但是，來源于腸腔內(nèi)的細(xì)菌引起直腸手術(shù)切口感染(SSI)仍是最常見的并發(fā)癥，其感染率>27.0%[7],預(yù)防性應(yīng)用抗生素是減小感染幾率的有效手段，術(shù)后密切觀察敷料污染情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，特別是特殊細(xì)菌感染，報(bào)告醫(yī)師。(3)吻合口漏。術(shù)后4～7d患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹膜炎體征時(shí)應(yīng)高度懷疑吻合口漏，此時(shí)若引流管引流出腸內(nèi)容物則基本確定。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。(4)深靜脈血栓。術(shù)后由護(hù)士或指導(dǎo)家屬按摩患者雙側(cè)腓腸肌，10～15次/d，也可以穿彈力襪或彈力繃帶包扎下肢，如無禁忌證，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。(5)肺部感染。多發(fā)生在年長(zhǎng)或伴有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)控制肺病，指導(dǎo)鍛煉肺功能；術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入，2次/d，幫助患者拍背，鼓勵(lì)咳痰。本組患者發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)沖洗、引流、抗感染等保守治療后痊愈；切口感染1例，給予換藥及敏感抗生素后切口愈合滿意；未出現(xiàn)腹腔內(nèi)及吻合口出血、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。

2.2.4 氣腹并發(fā)癥護(hù)理 (1)肩背部酸痛。 由殘余CO2產(chǎn)生的碳酸刺激腹膜，也可由氣腹的牽張而產(chǎn)生，一般癥狀輕微。通過持續(xù)低流量吸氧、專業(yè)的解釋來消除患者心理顧慮，上述癥狀多可在72h內(nèi)緩解。(2)皮下氣腫。如果出現(xiàn)皮下“捻發(fā)音”或有“握雪感”等體征，則考慮皮下氣腫，記錄氣腫部位、范圍；觀察氣腫有無擴(kuò)大。小范圍的氣腫可自行吸收，較大范圍的氣腫需通知醫(yī)師處理。(3)氣體栓塞。發(fā)生在CO2吸收過多或靜脈系統(tǒng)損傷時(shí)，為腹腔鏡手術(shù)術(shù)中最危急的并發(fā)癥，術(shù)中檢測(cè)SpO2進(jìn)行性下降,呼吸困難和發(fā)紺時(shí)應(yīng)立即想到氣栓可能，早期肺部可聞及濕啰音，晚期心血管受累可聞及“磨輪樣雜音”。如發(fā)現(xiàn)氣栓可能,應(yīng)立即解除氣腹，左側(cè)臥位,高濃度吸氧，即刻心腦肺復(fù)蘇；后期高壓氧治療。本組患者5例出現(xiàn)肩背部酸痛；均未出現(xiàn)皮下氣腫、氣體栓塞等嚴(yán)重氣腹并發(fā)癥。

2.2.5 引流管的觀察與護(hù)理 直腸癌術(shù)后留置胃管、尿管、盆腔引流管深靜脈導(dǎo)管等多種管道，應(yīng)分類標(biāo)識(shí)清楚。妥善固定，保持管道通暢，定時(shí)記錄各種管道引流物的質(zhì)、色、量、氣味等。如有深靜脈導(dǎo)管應(yīng)每日清潔換藥，注意防止及預(yù)防導(dǎo)管感染。本組患者1例出現(xiàn)引流出腸內(nèi)容物，診斷吻合口漏，經(jīng)保守治療后痊愈。

2.2.6 造口與會(huì)陰切口的護(hù)理 行miles術(shù)的患者還應(yīng)當(dāng)密切觀察會(huì)陰切口及造口情況，會(huì)陰切口使用無菌鹽水紗布填塞，盡量保持周圍皮膚干燥，換藥時(shí)仔細(xì)清洗創(chuàng)面，注意勿損傷肉芽組織。除miles術(shù)行永久造口外，部分行Dixon術(shù)患者也可能行預(yù)防性回腸造口，造口一般都在術(shù)后2～3d開放，接一次性肛門袋。正常造口色澤紅潤，有活力。如有周圍皮膚潮紅、糜爛，可以用氧化鋅保護(hù)。本組患者中均未出現(xiàn)會(huì)陰切口感染及造口并發(fā)癥。

2.2.7 遠(yuǎn)期心理護(hù)理 持續(xù)心理應(yīng)激往往會(huì)伴隨身心疾病的發(fā)生，部分低位直腸癌患者因其手術(shù)部位、手術(shù)方式的特殊性，術(shù)后往往也伴隨很大的心理壓力，不能正常融入社會(huì)。護(hù)理人員可組織患者參加集體活動(dòng)，例如開展直腸癌知識(shí)小講座等活動(dòng)，宣講術(shù)后護(hù)理、康復(fù)常識(shí)，鼓勵(lì)患者回到正常的工作、生活中去。LoprinziCE等[8]通過列表對(duì)比的形式完成一項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，可以通過心理干預(yù)提升患者心理韌性。研究者通過2次90min的小組培訓(xùn)，一次簡(jiǎn)短個(gè)人談話，和3次電話回訪來實(shí)施“關(guān)注與闡述的治療技術(shù)”。溝通過程中糾正一些固執(zhí)的偏見、看法，培養(yǎng)患者感激、同情、接受、原諒以及升華來提高患者心理韌性。取得滿意效果專業(yè)、細(xì)致的護(hù)理工作能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少術(shù)后并發(fā)癥，緩解患者心理應(yīng)激，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，利于診療工作的開展。

總之，隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的逐步推廣, 通過臨床護(hù)理實(shí)踐, 護(hù)理技術(shù)必將不斷提高,從而進(jìn)一步推動(dòng)腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用。

[1] 陳萬青，張思維，曾紅梅,等．中國2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡[J].中國腫瘤,2014,23(1):1-10.

[2]LACYAM，DELGADOS，CASTELLSA，etal．Thelong-termresultsofarandomizedclinicaltrialoflaparoscopy-assistedversusopensurgeryforcoloncancer[J]．AnnSurg，2008，248(1):1-7.

[3]COLONCANCERLAPAROSCOPICOROPENRESECTIONST-UDYGROUP，BUUUENM，VELDKAMPR，etal．Survivalafterlaparoscopicsurgeryversusopensurgeryforcoloncancer:long-termoutcomeofarandomizedclinicaltrial[J]．LancetOncol，2009，10(1):44-52.

[4] 趙玉沛，陳孝平．外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:520-521.

[5] 陳燕．微創(chuàng)治療膽石癥病患者的心理干預(yù)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(5)：358.

[6] 童淑芳,李建斌.不同皮膚準(zhǔn)備方法對(duì)腹部切口術(shù)后感染的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(4):823-824.

[7]ORTEGAG,RHEEDS,PAPANDRIADJ,etal.AnevaluationofsurgicalsiteinfectionbywoundclassificationsystemusingtheACS-NSQIP[J].JsurgRes,2012,174(1):33-38.

[8]LOPRINZICE，PRASADK，SCHROEDERDR，etal．StressManagementandResilienceTraining(SMART)programtodecreasestressandenhanceresilienceamongbreastcancersurvivors:Apilotrandomizedclinicaltrial[J]．ClinBreastCancer，2011，11(6)：364-368．

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，233000

謝娜娜(1986-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.047

R 735.3

A

1008-7044(2017)01-0106-03

2016-08-04)