郭 燕， 楊 洋， 朱德妹， 胡付品， 汪 復(fù)， 蔣曉飛， 王 靖， 李 虎， 吉 強(qiáng)，王 敏， 王傳清， 王愛敏， 應(yīng)春妹， 高 晶， 方 毅， 龐立峰， 袁軼群， 李 剛，張 慧， 劉亞雋， 凌 云， 張 菁， 李華茵0，黃聲雷0，陳險(xiǎn)峰，胡海清，湯 瑾，吳 瓊，劉慶中，湯 榮，張 泓，王 春，孫康德，虞中敏，瞿躍紅，周華敏，傅啟華，黃衛(wèi)春，倪語星，孫景勇，喬 丹，周 敏，張灝旻0，汪雅萍0，楊?；?，衛(wèi)穎玨，孫 晴，徐偉紅，劉 瑛，陳 峰，張 莉，錢敏健，朱學(xué)源，龔 煒，王 蓉，吳唯一，唐群力，馮 景，林 勇，翁麗珍，沈振華，劉興暉，汪瑞忠0，房 華0，范惠清，嚴(yán)育忠，陳 超，朱 卿，戴俊華，康向東，唐之儉，曲 浩，劉 軍，張國英，沈菊英，堯榮鳳，馬晨蕓，別立翰，胡 駿，張雪清，喬 昀，趙英妹，嚴(yán) 麗0，陶建敏0，張雯雁，葉楊芹，袁應(yīng)華，劉 妍，侯偉偉，江 漣，李 娜，邢曉宇

·論著·

2015年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

郭 燕1， 楊 洋1， 朱德妹1， 胡付品1， 汪 復(fù)1， 蔣曉飛1， 王 靖2， 李 虎2， 吉 強(qiáng)3，王 敏3， 王傳清4， 王愛敏4， 應(yīng)春妹5， 高 晶5， 方 毅6， 龐立峰6， 袁軼群7， 李 剛7，張 慧8， 劉亞雋8， 凌 云9， 張 菁9， 李華茵10，黃聲雷10，陳險(xiǎn)峰11，胡海清11，湯 瑾12，吳 瓊12，劉慶中13，湯 榮13，張 泓14，王 春14，孫康德15，虞中敏15，瞿躍紅16，周華敏16，傅啟華17，黃衛(wèi)春17，倪語星18，孫景勇18，喬 丹19，周 敏19，張灝旻20，汪雅萍20，楊?；?1，衛(wèi)穎玨21，孫 晴22，徐偉紅22，劉 瑛23，陳 峰23，張 莉24，錢敏健24，朱學(xué)源25，龔 煒25，王 蓉26，吳唯一26，唐群力27，馮 景27，林 勇28，翁麗珍28，沈振華29，劉興暉29，汪瑞忠30，房 華30，范惠清31，嚴(yán)育忠31，陳 超32，朱 卿32，戴俊華33，康向東33，唐之儉34，曲 浩34，劉 軍35，張國英35，沈菊英36，堯榮鳳36，馬晨蕓37，別立翰37，胡 駿38，張雪清38，喬 昀39，趙英妹39，嚴(yán) 麗40，陶建敏40，張雯雁41，葉楊芹41，袁應(yīng)華42，劉 妍42，侯偉偉43，江 漣43，李 娜44，邢曉宇44

目的 了解2015年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果。方法 采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法對上海市44所醫(yī)院的臨床分離菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，包括27所三級醫(yī)院（其中含3所兒童醫(yī)院）和17所二級醫(yī)院。采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果 107 853株臨床分離菌，革蘭陽性菌31 585株，占29.3 %；革蘭陰性菌76 268株，占70.7 %。MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種的46.9 %和74.2 % 。MRSA、MRCNS在二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的平均檢出率分別為 53.6 %、70.3 % 和44.3 %、75.6 %。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。1 021株肺炎鏈球菌兒童非腦膜炎分離株中青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）株的檢出率分別為77.8 %、13.3 %和8.9 %。232株成人分離株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為88.4 %、5.2 %和6.4 %。檢出51株屎腸球菌和3株糞腸球菌耐萬古霉素。根據(jù)PCR測序，多數(shù)耐萬古霉素腸球菌為vanA基因型。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率分別為57.0 %、32.3 %和41.5 %。上述ESBL菌株在二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的檢出率分別為58.0 %、29.0 %、45.5 %和56.5 %、33.9 %、40.2 %。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對亞胺培南和美羅培南的總耐藥率分別為7.4 %和7.7 %。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中有少數(shù)菌株為廣泛耐藥株。結(jié)論 細(xì)菌耐藥性仍對臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需引起高度重視，避免耐藥株的廣泛傳播。

細(xì)菌耐藥性； 藥敏試驗(yàn)； 廣泛耐藥

本文報(bào)道2015年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（44所單位）按統(tǒng)一方案進(jìn)行的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集 2015年1月1日―2015年12月31日期間，上海市44所醫(yī)院（其中三級醫(yī)院27所、二級醫(yī)院17所） 臨床分離的107 853株細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株；凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集分離自血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物 藥敏試驗(yàn)紙片為英國OXOID公司或美國BBL公司商品；部分醫(yī)院采用自動化儀器測定臨床分離株對抗菌藥物的敏感性。β 內(nèi)酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片、ESBL確認(rèn)試驗(yàn)用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片均為BBL公司商品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品。

1.1.3 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂。肺炎鏈球菌和各組鏈球菌、卡他莫拉菌用含5 %脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM） 加SR0158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2015年版[1]推薦的紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)并判斷結(jié)果。磷霉素紙片法僅用于測定分離自尿標(biāo)本的大腸埃希菌和糞腸球菌。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（商品化儀器），大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 49247、ATCC 49766。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2012年版[2]推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定其抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測定其對肺炎鏈球菌的MIC。腦膜炎分離株和非腦膜炎株分別按CLSI 2015年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）。

1.2.4 萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感革蘭陽性菌的檢測 紙片法或儀器法檢測到對上述不敏感的革蘭陽性菌經(jīng)菌種復(fù)核無誤后，采用相應(yīng)E試驗(yàn)條測定其MIC值，或采用PCR方法檢測和分析耐藥基因型。

1.2.5 廣泛耐藥（XDR）菌株的檢測 XDR定義為除黏菌素和替加環(huán)素外，對其他測試的抗菌藥物全耐藥者[3]。

1.2.6 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢測 對亞胺培南和美羅培南中任何一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌為CRE[4]。

1.2.7 人群分類 兒童分離株指分離自兒童醫(yī)院、兒科醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心以及綜合性醫(yī)院中年齡17歲或以下患兒分離的細(xì)菌；成人分離株指分離自綜合性醫(yī)院中年齡18歲或以上患者分離的細(xì)菌。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)分析 用WHONET 5.6軟件對紙片法的抑菌圈直徑藥敏結(jié)果和儀器法MIC值藥敏結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2015年共檢測107 853株臨床分離株，具體臨床分離株見表1。其中75 685株（70.2 %）分離自27所三級醫(yī)院，32 168株（29.8 %）分離自17所二級醫(yī)院。革蘭陽性菌占29.3 %（31 585/107 853），革蘭陰性菌占70.7 %（76 268/ 107 853）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占64.4 %（49 116/76 268），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占33.0 %（25 192/76 268），其他革蘭陰性菌（嗜血桿菌屬、弧菌屬等）占2.6 %（1 960/76 268）。革蘭陽性菌中金葡菌占33.4 %（10 547/31 585），凝固酶陰性葡萄球菌占14.6 %（4 602/31 585），腸球菌屬占32.7 %（10 337/31 585），鏈球菌屬占19.3 %（6 095/31 585）。住院患者分離株占

86.7 %（93 551/107 853）， 門、急診患者分離株占13.3 %（14 302/107 853）。住院患者、門急診患者的分離株在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院中分別占83.1 %（62 923/75 685）、16.9 %（12 762/75 685） 和95.2 %（30 628/32 168）、4.8 %（1 540/32 168）。

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物42.0 % （45 302/107 853）、尿液26.6 %（28 699/107 853）、血液9.7 %（10 459/107 853）、傷口膿液6.1 %（6 629/ 107 853）、 各種無菌體液（膽汁、 胸水、 腹水、 腦脊液等）4.7 %（5 095/107 853）、生殖道分泌液和糞便等2.1 % （2 259/107 853）、其他標(biāo)本8.7 % （9 410/107 853）。二級醫(yī)院呼吸道分泌物、尿液標(biāo)本的檢出率高于三級醫(yī)院（44.2 %、29.1 %對41.1 %、25.6 %），而血標(biāo)本的構(gòu)成比二級醫(yī)院低于三級醫(yī)院（8.8 %對10.1 %）。呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和金葡菌等；大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液和腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的主要分離菌；凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)標(biāo)本中的主要分離菌；糞便中沙門菌屬占86.6 %。

門急診患者中主要分離菌為大腸埃希菌31.8 %（4 541/14 302）、化膿性鏈球菌16.8 %、克雷伯菌屬7.4 %和金葡菌7.2 %。住院患者中則為大腸埃希菌19.8 %（18 537/93 551）、克雷伯菌屬14.9 %、不動桿菌屬10.8 %和銅綠假單胞菌10.0 %。

2.2 耐藥菌的檢出率

2.2.1 甲氧西林耐藥葡萄球菌 10 547株金葡菌中MRSA的檢出率為46.9 %。 兒童組的檢出率為30.7 %（714/2 322），成人組的檢出率為51.4 %（4 215/8 207）；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院分離的金葡菌中MRSA的檢出率分別為44.3 %和53.6 %。4 535株凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS的檢出率為74.2 %。兒童組和成人組中MRCNS的檢出率分別為82.5 %（1 246/1 511）和76.3 %（2 297/3 011）；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院菌株中MRCNS的檢出率分別為75.6 %和70.3 %。

2.2.2 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 1 364株肺炎鏈球菌中兒童組1 044株，成人組 320株。其中1 350株為非腦膜炎肺炎鏈球菌，14株為腦膜炎分離株。9株兒童腦膜炎肺炎鏈球菌中4株P(guān)SSP和2株P(guān)RSP；2株成人腦膜炎肺炎鏈球菌。1 350株非腦膜炎肺炎鏈球菌中1 253株青霉素E試驗(yàn)檢測具有青霉素MIC結(jié)果，其中兒童組1 021株 ，成人組232株。兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為77.8 %、13.3 %和8.9 %。成人分離株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為88.4 %、5.2 %和6.4 %。

2.2.3 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 10 337株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌5 790株（56.0 %）、屎腸球菌3 992株（38.6 %），其他腸球菌屬555株（5.4 %）。3 992株屎腸球菌中有51株萬古霉素耐藥株（1.3 %）；3株萬古霉素耐藥屎腸球菌分離自二級醫(yī)院，其余分離自三級醫(yī)院。 5 790株糞腸球菌中3株為萬古霉素耐藥株（0.1 %），均分離自三級醫(yī)院。其中26株萬古霉素耐藥屎腸球菌經(jīng)PCR檢測為vanA （23株）和vanM（3株）基因型的菌株。

2.2.4 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的檢出率 44所醫(yī)院中有34所醫(yī)院（含1所兒童醫(yī)院）對大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌進(jìn)行了ESBL的檢測。檢出 率分別 為57.0 %（36.9 %～73.0 %）、32.3 %（12.9 %～52.6 %） 和 41.5 %（25.6 %～68.4 %）。二級醫(yī)院中上述3種細(xì)菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為58.0 %、29.0 %和45.5 %；而三級醫(yī)院的檢出率分別為56.5 %、33.9 %和40.2 %。

2.2.5 CRE菌株的檢出率 49 116株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出CRE 3 757株（7.6 %），其中三級醫(yī)院檢出率為8.8 %（2 928/33 152），二級醫(yī)院為5.2 %（829/15 964）；兒童患者中檢出率為9.4 %（616/6 550），成人組中為7.4 %（3 141/42 565）。22.0 %（762/3 467） 的CRE菌株分離自ICU?？死撞鷮伲? 633/3 757，70.1 %）、大腸埃希菌（408/3 757，10.9 %）和腸桿菌屬（266/3 757，7.1 %）是CRE的主要菌群。

2.2.6 革蘭陰性桿菌中XDR菌株的檢出率 2015年XDR菌株在鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中分別為541株（17.7 %）、177株（4.2 %）、60株（2.0 %）和14株（0.2 %）。其中三級醫(yī)院分別為442株、154株、50株和11株，二級醫(yī)院中分別為99株、23株、10株和3株。

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA對各類受試抗菌藥物的耐藥率均明顯較 MSSA為高，但其對利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低。MSSA除對青霉素和紅霉素的耐藥率較高外，對β內(nèi)酰胺類、慶大霉素、利福平以及左氧氟沙星、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均≤12.7 %；MRCNS對上述4種抗菌藥物的耐藥率亦均較MSCNS明顯為高。MRCNS對上述4種抗菌藥物的耐藥率較MRSA為低，但MRCNS對利奈唑胺、利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA 為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。二級醫(yī)院MRSA菌株對慶大霉素、左氧氟沙星、克林霉素和紅霉素的耐藥率高于三級醫(yī)院。三級醫(yī)院MRCNS對利奈唑胺和利福平的耐藥率高于二級醫(yī)院，見表2。

2.3.2 腸球菌屬 糞腸球菌對氨芐西林和呋喃妥因等大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌低。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為34.5 %和42.7 %，對左氧氟沙星的耐藥率分別為38.6 %和87.6 %。分離自尿標(biāo)本中的糞腸球菌對磷霉素的耐藥率為7.7 %。糞腸球菌和屎腸球菌中均已出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，耐藥率分別為0.1 %和1.4 %；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)個(gè)別菌株對利奈唑胺耐藥。二級醫(yī)院的糞腸球菌對多數(shù)受試抗菌藥物包括呋喃妥因、氨芐西林、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率均高于三級醫(yī)院，見表3。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

2.3.3 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非腦膜炎株無論是兒童患者分離株還是成人患者分離株，無論是PSSP還是PISP和PRSP菌株對紅霉素和克林霉素的耐藥率均很高，達(dá)80.8 %或以上。該類菌株對左氧氟沙星的耐藥率，成人株為5.4 %～8.3 %，較兒童株（0～0.2 %）為高；但兩者均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株 ，見表4。

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningtis S. pneumoniae to antimicrobial agents

2.3.4 溶血鏈球菌 4 245株β溶血鏈球菌中主要是A組（2518株，59.3 %）和B組（1 517株，35.7 %），少數(shù)為C組（191株）和其他β溶血鏈球菌（19株）。各組β溶血鏈球菌對青霉素和頭孢曲松均很敏感，未見耐藥株；但對紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，其中以A組的耐藥率（≥95.5 %）為最高。除B組對左氧氟沙星的耐藥率為33.5 %外，其他各組鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為0.2 %～10.9 %。自血液、腦脊液等無菌體液分離的草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率為5.9 %。該屬細(xì)菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表5。

表5 溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents

2.4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌 49 116株腸桿菌科細(xì)菌中多數(shù)菌株對亞胺培南和美羅培南仍呈現(xiàn)敏感，但不同菌種的耐藥率有差異。其中大腸埃希菌對上述2種碳青霉烯類的耐藥率分別為1.3 %和2.2 %，克雷伯菌屬的耐藥率為17.1 %和19.0 %。其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率大多＜10 %；但其中變形桿菌屬、摩根菌屬和普羅威登菌屬細(xì)菌對亞胺培南的耐藥率顯著高于對美羅培南的耐藥率，見表6。 大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株對受試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。分離自尿標(biāo)本中的大腸埃希菌，包括產(chǎn)ESBL和不產(chǎn)ESBL株對磷霉素的耐藥率較低（＜13 %），見表7。腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率均在72.2 %以上，兩者對頭孢曲松的耐藥率＜20 %；宋內(nèi)志賀菌對氯霉素的敏感率為96.9 %，見表8。腸桿菌科細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，見表9。

表6-1 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 -1 Susceptibility of E.coli and Klebsiella spp. to antimicrobial agents

表6-2 腸桿菌屬和變形桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 -2 Susceptibility of Enterobacter spp. and Proteus spp. to antimicrobial agents

表6-2 （續(xù)）Table 6 -2（continued）

表6-3 其他腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 -3 Susceptibility of other Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents

表7 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing E.coli, Klebsiella spp. and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents

表8 沙門菌屬、志賀菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. and Shigella spp. to antimicrobial agents

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 10 011株銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為26.4 %和27.6 %，對其他測試藥物的耐藥率多數(shù)在9.1 %～26.6 %。 10 625株不動桿菌屬中主要是鮑曼不動桿菌（91.5 %）。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)56.5 %和57.8 %。該菌除對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為38.0 %和31.0 %外，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均近50 %或以上，見表10-1。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的4種抗菌藥物的耐藥率≤25.2 %。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種抗菌藥物高度敏感，耐藥率均≤9.4 %，見表10-2。

表10-1 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 -1 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表10-2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 -2 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

2.4.3 其他革蘭陰性菌

2.4.3.1 流感嗜血桿菌 1 206株流感嗜血桿菌中成人分離株323株，兒童分離株 883株；其中β內(nèi)酰胺酶的檢出率為42.3 %。兒童株和成人株中酶的檢出率分別為36.0 %和44.2 %。兒童株和成人株中對頭孢曲松、左氧氟沙星和阿奇霉素均高度敏感，敏感率≥85.6 %。成人株對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于兒童株，見表11。

2.4.3.2 卡他莫拉菌 237株卡他莫拉菌主要為兒童分離株（189株），其β內(nèi)酰胺酶的檢出率為93.1 %。對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率高達(dá)93.3 %，對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率在30 %左右。

3 討論

參加2015年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)的醫(yī)院比2014年（40所醫(yī)院）增加了5所醫(yī)院，原有1所醫(yī)院不納入統(tǒng)計(jì)。與2014年[6]相比，2015年的資料有以下特點(diǎn)：① 107 853株細(xì)菌中，革蘭陰性菌占70.7 %，較2014年的73.1 %有所下降；革蘭陽性菌29.3 %，較2014年的26.9 %有所增加；腸桿菌科細(xì)菌中沙門菌屬有所增多，但除變形桿菌屬和普羅威登菌屬外的腸桿菌科細(xì)菌均有所減少；銅綠假單胞菌、其他假單胞菌屬和伯克霍爾德菌屬有所下降。革蘭陽性菌中腸球菌屬有所減少；金葡菌、β溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌和α溶血鏈球菌有所增加。②門急診患者分離菌（13.3 %）較2014年（11.5 %）稍有增加，但住院患者分離菌（86.7 %）較2014年（88.5 %）略有減少。③呼吸道分離菌（42.0 %）較2014年（41.5 %）略有增加；尿液分離菌（26.6 %）較2014年（27.1 %）略有減少。④葡萄球菌中MRSA的檢出率為46.9 %，較2014年的47.4 %稍有下降，MRCNS為74.2 %，較2014年的79.8 %有所下降；萬古霉素耐藥屎腸球菌的檢出率（1.4 %）略低于2014年（2.0 %）；兒童非腦膜炎分離株中PSSP的檢出率（77.8 %）較2014年（70.1 %）有顯著增高（P＜0.01）；PRSP的檢出率（8.9 %）較2014年（15.4 %）有所下降；奇異變形桿菌中ESBL的檢出率較2014年有所上升；鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中仍檢出少數(shù)XDR菌株，其中XDR鮑曼不動桿菌的檢出率（17.7 %）較2014年（15.4 %） 有所升高。

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of Haemophilus inf uenzae to antimicrobial agents（ %）

二級醫(yī)院和三級醫(yī)院在分離菌和標(biāo)本分布、耐藥菌株以及細(xì)菌的耐藥率與以往資料相比存在明顯的差異。①三級醫(yī)院分離的革蘭陽性菌（31.3 %）多于二級醫(yī)院（24.6 %），革蘭陰性菌（68.8 %）少于二級醫(yī)院（75.4 %）；二級醫(yī)院住院患者分離菌（95.2 %）高于三級醫(yī)院（83.1 %），門急診患者分離菌（4.8 %）低于三級醫(yī)院（16.9 %）。②二級醫(yī)院中，常見的革蘭陰性分離菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬和沙雷菌屬等較三級醫(yī)院多見；而嗜麥芽窄食單胞菌、嗜血桿菌屬、沙門菌屬、伯克霍爾德菌屬、卡他莫拉菌、各種β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌在二級醫(yī)院中少見。在標(biāo)本分布上，二級醫(yī)院分離自呼吸道分泌物的菌株數(shù)占44.2 %，高于三級醫(yī)院（41.1 %）, 而血標(biāo)本二級醫(yī)院（8.8 %）低于三級醫(yī)院（10.1 %）。耐藥細(xì)菌的檢出率顯示：①二級醫(yī)院的MRSA檢出率（53.6 %）高于三級醫(yī)院（44.3 %）；②但二級醫(yī)院中萬古霉素耐藥糞腸球菌顯著較三級醫(yī)院少見；③二級醫(yī)院的大腸埃希菌和奇異變形桿菌中ESBL檢出率（58.0 %和45.5 %）高于三級醫(yī)院（56.5 %和40.2 %），但克雷伯菌屬ESBL檢出率三級醫(yī)院（33.9 %）高于二級醫(yī)院（29.0 %）；④CRE菌株三級醫(yī)院檢出率（8.8 %）高于二級醫(yī)院（5.2 %）；⑤XDR革蘭陰性桿菌三級乙等/二級甲等醫(yī)院較為少見。二級醫(yī)院中大多細(xì)菌對受試抗菌藥物的耐藥率高于三級醫(yī)院。如：①M(fèi)RSA株對慶大霉素、左氧氟沙星、克林霉素以及甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率；②MRCNS株對左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率；③腸球菌屬細(xì)菌對呋喃妥因、左氧氟沙星和磷霉素的耐藥率；④腸桿菌科細(xì)菌對頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率；⑤銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢哌酮、慶大霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率。三級醫(yī)院分離的不動桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率除對米諾環(huán)素（31.0 %對32.4 %）外，大多較二級醫(yī)院細(xì)菌的耐藥率高。

在全球臨床分離菌耐藥日益嚴(yán)重的嚴(yán)峻形勢下，（多）黏菌素被認(rèn)為是對抗多重耐藥革蘭陰性菌治療的最后一道防線。在早期的藥效學(xué)評價(jià)中，該藥抗菌活性優(yōu)異，對碳青霉烯類敏感/耐藥的大腸埃希菌的MIC50為0.125～1 mg/L，MIC90為0.5～2 mg/L；其對肺炎克雷伯菌的MIC50為0.25～2 mg/L，MIC90為 0.5～2 mg/L。2015年Oteo等[7]報(bào)道379株產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌對（多）黏菌素的敏感率亦高達(dá)95.5 %。當(dāng)（多）黏菌素成為目前對付多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后可用藥物后，耐藥問題接踵而來。2015年11月18日LIU等[8]發(fā)表對（多）黏菌素耐藥性的研究成果。攜帶MCR-1基因的菌株對（多）黏菌素表現(xiàn)出高度耐藥性。該耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以在不同細(xì)菌間進(jìn)行水平轉(zhuǎn)移，造成耐藥菌的暴發(fā)感染。研究者對420株肺炎克雷伯菌和2 229株大腸埃希菌進(jìn)行了MCR-1基因的測定，結(jié)果顯示耐藥基因檢出率分別為0.7 %和1.4 %～20.6 %。該基因在正常健康人的腸道細(xì)菌中也存在，提示MCR-1基因可能通過食物鏈傳播給人類。本文監(jiān)測資料中銅綠假單胞菌和不動桿菌屬中已出現(xiàn)對（多）黏菌素的耐藥株，檢出率為1 %～2.2 %。雖然目前該類細(xì)菌耐藥株數(shù)不多，仍需引起重視，并采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>

綜上所述，細(xì)菌耐藥性依然嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視，對重要病原菌堅(jiān)持流行病學(xué)調(diào)查和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，有助于臨床合理使用抗菌藥物；并采取有效的感控措施防止耐藥菌流行或引起大范圍播散，仍是當(dāng)務(wù)之急。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty-Fifth Informational Supplement，2015，M100-S25.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty-Second Informational Supplement，2012，M100-S22.

[3] FALAGAS ME，KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance （PDR），extensive drug resistance （XDR），and multidrug resistance （MDR） among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology[J]. Clin Infect Dis，2008， 46（7）： 1121-1122.

[4] CDC. FAQS about choosing and implementing a CRE def nition [ED/OL]. [2016-8-8]. http：//www.cdc.gov/hai/organisms/cre/ def nition.html.

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[6] 郭燕，楊洋，朱德妹，等. 2014年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2016，16（2）：105-116.

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Surveillance of bacterial resistance from hospitals in Shanghai during 2015

GUO Yan, YANG Yang, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, WANG Jing, LI Hu, JI Qiang, WANG Min, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, PANG Lifeng, YUAN Yiqun, LI Gang, ZHANG Hui, LIU Yajuan, LING Yun, ZHANG Jing, LI Huayin, HUANG Shenglei, CHEN Xianfeng, HU Haiqing, TANG Jin, WU Qiong, LIU Qingzhong, TANG Rong, ZHANG Hong, WANG Chun, SUN Kangde, YU Zhongmin, QU Yuehong, ZHOU Huamin, FU Qihua, HUANG Weichun, NI Yuxing, SUN Jingyong, QIAO Dan, ZHOU Min, ZHANG Haomin, WANG Yaping, YANG Haihui, WEI Yingjue, SUN Qing, XU Weihong, LIU Ying, CHEN Feng, ZHANG Li, QIAN Minjian, ZHU Xueyuan, GONG Wei, WANG Rong, WU Weiyi, TANG Qunli, FENG Jing, LIN Yong, WENG Lizhen, SHEN Zhenhua, LIU Xinghui, WANG Ruizhong, FANG Hua, FAN Huiqing, YAN Yuzhong, CHEN Chao, ZHU Qing, DAI Junhua, KANG Xiangdong, TANG Zhijian, QU Hao, LIU Jun, ZHANG Guoying, SHEN Juying, YAO Rongfeng, MA Chenyun, BIE Lihan, HU Jun, ZHANG Xueqing, QIAO Yun, ZHAO Yingmei, YAN Li, TAO Jianmin, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, YUAN Yinghua, LIU Yan, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, XING Xiaoyu. （Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）

Objective To investigate the antimicrobial resistance prof le of clinical isolates in Shanghai hospitals during 2015. Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolates collected from 44 hospitals ( including 27 class A tertiary hospitals and 17 class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, of which 3 were children hospitals) according to a unif ed protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. Results Of the 107 853 clinical isolates, gram positive cocci and gram negative bacilli accounted for 29.3 % and 70.7 %, respectively. The overall prevalence of MRSA in Staphylococcus aureus was 46.9 % and 74.2 % for MRCNS in coagulasenegative Staphylococcus. The average prevalence of MRSA and MRCNS was 53.6 % and 70.3 % in class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, 44.3 % and 75.6 % in class A tertiary hospitals. No strains were found resistant to vancomycin or linezolid. About 77.8 % of the 1 021 strains of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children were penicillin-susceptible (PSSP), 22.2 % were penicillin-nonsusceptible, including penicillin-intermediate (PISP, 13.3 %) and penicillin-resistant (PRSP, 8.9 %) strains. Of the 232 strains isolated from adults, 88.4 %, 5.2 % and 6.4 % were PSSP, PISP and PRSP, respectively. Overall, 51 strains of vacomycinresistant E. feacium and 3 strains of vacomycin-resistant E. feacalis were identif ed. According to PCR results, most of these resistant strains were vanA type based on their phenotype. The overall prevalence of ESBLs-producing srains was 57.0 % in E. coli, 32.3 % in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 41.5 % in P. mirabilis. Specif cally, the prevalence of such strains was 58.0 %, 29.0 % and 45.5 % in class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, 56.5 %, 33.9 % and 40.2 % in class A tertiary hospitals, respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics. Overall, 7.4 % and 7.7 % of the Enterobacteriaceae strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. A few extensively drug-resistant strains were identif ed in A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, and E. coli. Conclusions It seems that antibicotic resistance is increasing in the clinical isolates. More attention should be paid to preventing the spread of drug resistant strains.

Key words:bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; extensively drug-resistant microorganism

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0001-13

10.16718/j.1009-7708.2017.01.001

2016-08-10

2016-09-28

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；25. 上海市第八人民醫(yī)院；2. 上海長海醫(yī)院；26. 上海市第二人民醫(yī)院；3. 東方肝膽外科醫(yī)院；27. 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院；4. 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；28. 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院；5. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；29. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；6. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院；30. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院；7. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院；31. 上海市浦東醫(yī)院；8. 復(fù)旦大學(xué)上海市第五人民醫(yī)院；32. 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院；9. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；33. 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院；10. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；34. 上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院；11. 上海長征醫(yī)院；35. 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院；12. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院；36. 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院；13. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；37. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院；14. 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院；38. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院；15. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；39. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院；16. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院；40. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；17. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心；41. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院；18. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；42. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院；19. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院；43. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院；20. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(浦東) ；44. 中國人民解放軍四五五醫(yī)院。21. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(浦西)；

郭燕（1982—）女，碩士，主管技師，主要從事新抗22. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院(仙霞路院區(qū))； 菌藥物藥效學(xué)評價(jià)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。23. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；

朱德妹，E-mail:zhu_dm@fudan.edu.cn。24. 上海市崇明縣中心醫(yī)院；