盧惠萍，尹志勤，潘利飛

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江溫州 325035；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江金華 321017；3.浙江大學(xué)金華醫(yī)院ICU，浙江金華 321000）

·護(hù) 理 研 究·

集束化護(hù)理預(yù)防危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的效果觀察

盧惠萍1，2，尹志勤1，潘利飛3

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江溫州 325035；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江金華 321017；3.浙江大學(xué)金華醫(yī)院ICU，浙江金華 321000）

目的：探討集束化護(hù)理預(yù)防危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）喂養(yǎng)不足的效果。方法：將2014年7月至2015年6月收住ICU并給予EN的185例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組92例與對照組93例，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理，對照組給予常規(guī)護(hù)理。比較2組患者EN喂養(yǎng)不足的發(fā)生率、營養(yǎng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)和平均住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組EN喂養(yǎng)不足發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），營養(yǎng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05），平均住院時(shí)間短于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，可降低危重癥患者EN喂養(yǎng)不足的發(fā)生率，改善營養(yǎng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，縮短住院時(shí)間。

集束化護(hù)理；腸內(nèi)營養(yǎng)；危重癥患者；喂養(yǎng)不足

營養(yǎng)支持是危重癥患者重要的治療手段，盡早給危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）能提供人體所需的各類營養(yǎng)素，保障腸黏膜功能，對預(yù)后具有重要意義[1]。危重癥患者在實(shí)施EN過程中，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥，導(dǎo)致喂養(yǎng)不足。文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道，ICU患者EN喂養(yǎng)完成量僅達(dá)計(jì)劃量的20.73%～58.00%，成為影響病程發(fā)展的獨(dú)立因素。集束化護(hù)理是運(yùn)用多元素經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為安全有效的干預(yù)措施的集合，可顯著提高護(hù)理效果[6]。國內(nèi)外學(xué)者對EN喂養(yǎng)不足的研究主要集中在原因分析及護(hù)理對策等方面，對預(yù)防喂養(yǎng)不足的集束化護(hù)理方案的研究甚少。浙江大學(xué)金華醫(yī)院ICU在對危重癥患者EN喂養(yǎng)不足的原因進(jìn)行分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，制定了集束化護(hù)理干預(yù)策略，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2015年6月在浙江大學(xué)金華醫(yī)院ICU住院并實(shí)施EN的患者185例，其中呼吸系統(tǒng)疾病51例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病42例，多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfnctionsyndrome，MODS）31例，循環(huán)系統(tǒng)疾病18例，急性腎功能衰竭11例，多發(fā)傷8例，其它疾病24例?；颊吣挲g39～85（65.91±7.39）歲，男97例，女88例，患者均選用聚氨酯材料的鼻胃管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)商品制劑；②EN≥3d；③急性生理學(xué)和慢性健康狀況I I（APACHEI I）評分≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用非商品制劑者；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；③存在EN的禁忌證如消化道穿孔、明顯酸中毒（pH＜7.25），需要持續(xù)液體復(fù)蘇，或其他原因由臨床醫(yī)師主動停止EN的患者；④轉(zhuǎn)科或死亡導(dǎo)致信息收集不全者。把符合條件的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=92）和對照組（n=93）。2組患者性別、年齡、病種、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEI I）評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理方法：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，經(jīng)鼻胃管插管進(jìn)行EN，插管長度45～55cm，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，抬高床頭30°～45°，使用營養(yǎng)泵控制速度、溫度，輸注畢使用溫開水沖管，輸注過程中按時(shí)巡視并處理相關(guān)問題。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別n性別年齡（歲）APACHEI I評分（分）女男BMI（kg/m2）觀察組92434965.39±7.2719.1±3.2323.51±7.22對照組93454866.52±7.1818.7±2.8122.37±7.59

1.2.2 觀察組護(hù)理方法：觀察組實(shí)施集束化護(hù)理，遵循德爾菲法組織實(shí)施[7]：①選擇通過RCT系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等國內(nèi)外參考資料，形成初步的預(yù)防危重癥患者EN喂養(yǎng)不足的兩級指標(biāo)問卷調(diào)查資料；②ICU臨床護(hù)理專家11人（中級及以上職稱）；護(hù)理管理專家13人，其中ICU護(hù)士長9人，護(hù)理部主任和護(hù)理副院長共4人；護(hù)理教育專家4人（教授2人、副教授2人），向其發(fā)送調(diào)查表；③28位專家對指標(biāo)按很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級進(jìn)行評分；④回收調(diào)查表對專家的意見進(jìn)行分析，編制第二輪問卷；⑤再次發(fā)放第二輪問卷，步驟同前；⑥專家們的意見趨于一致，確認(rèn)每個(gè)元素均被廣泛認(rèn)可，且能具體操作，形成預(yù)防喂養(yǎng)不足的集束化護(hù)理方案[8]。

成立EN集束化護(hù)理工作組：實(shí)施前對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，把科室制定的集束化護(hù)理方案告知所有護(hù)士，在開始喂養(yǎng)時(shí)立即給予集束護(hù)理干預(yù)：①體位管理：病情允許，抬高床頭30°～45°，鼻飼后保持抬高床頭及左側(cè)臥位。②氣道管理：有創(chuàng)通氣患者：維持氣囊壓力30cmH20左右，每8h監(jiān)測氣囊壓力；使用可沖洗氣管導(dǎo)管，用持續(xù)低負(fù)壓吸引清理氣囊上分泌物；每2～3h氣道吸引1次或按需吸痰及口腔分泌物；拔除氣管插管前清理氣囊上分泌物；每4h評估肺部呼吸音，嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度；無創(chuàng)通氣/自主呼吸患者按需吸痰及口腔分泌物或嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度。③營養(yǎng)支持：選擇合適型號的鼻胃管；延長胃管插入深度8～10cm；妥善固定，并評估管路位置；合理喂養(yǎng)方式，使用營養(yǎng)泵控制速度；定時(shí)沖營養(yǎng)管；合適營養(yǎng)液溫度，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，營養(yǎng)液的溫度恒定38℃左右；合理喂養(yǎng)速度，用低流速、勻速喂養(yǎng)方式，輸注速度60～80mL/h逐漸遞增；合理輸入總量，營養(yǎng)液劑量由500mL/d，逐漸增加至2000mL/d；定時(shí)評估胃腸道功能：第1～第2天，每4h監(jiān)測1次胃內(nèi)潴留；第3天起每間隔6h監(jiān)測，胃殘余量＜200mL，增加輸注速度或保持不變；潴留量≤100mL增加輸注速度20mL/h，連續(xù)2次200mL＜胃殘余量＜500mL，通報(bào)醫(yī)師并加胃動力藥；4h后胃殘余量＜200mL，輸注速度減半；4h后胃內(nèi)殘留量＞200mL，暫停喂養(yǎng)；特殊檢查操作前30min，暫停喂養(yǎng)；每8h聽診1次腸鳴音。④鎮(zhèn)靜管理：評估鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)RASS評分每2h評估1次；維持患者RASS評分在-2～0分；適當(dāng)有效約束肢體；使用最小有效鎮(zhèn)靜劑量；1d喚醒1次；口腔護(hù)理：評估口腔狀態(tài)，及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，口腔護(hù)理4～6次/d，選擇含氯己啶的口腔護(hù)理液。

1.3 評價(jià)指標(biāo)①觀察2組的EN喂養(yǎng)不足發(fā)生率：以入院24h開始EN為理想開始時(shí)間，以EN制劑喂養(yǎng)第3天供給熱量達(dá)到患者營養(yǎng)需求量[104．6kJ（25kcal）/（kg·d）]的60%作為理想目標(biāo)，記錄患者當(dāng)日的計(jì)劃腸內(nèi)喂養(yǎng)量和實(shí)際完成腸內(nèi)喂養(yǎng)量，以實(shí)際完成腸內(nèi)喂養(yǎng)量/計(jì)劃腸內(nèi)喂養(yǎng)量≥60%為界[9-11]，＜60%為喂養(yǎng)不足；②營養(yǎng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和血紅蛋白；③平均ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料比較分別用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組喂養(yǎng)不足發(fā)生率觀察組喂養(yǎng)不足發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.32，P＜0.05），見表2。

表2 2組喂養(yǎng)不足發(fā)生率比較

2.2 2 組平均住院時(shí)間觀察組平均住院時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.32，P＜0.05），見表3。

表3 2組住院時(shí)間比較

2.3 2 組血清學(xué)指標(biāo)觀察組各血清學(xué)指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與對照組比：aP＜0.01，bP＜0.05

組別n總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）視黃醇結(jié)合蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）觀察組9261.85±8.73a35.70±6.69b141.59±46.71b39.08±12.06b101.53±21.00a對照組9353.76±9.4631.68±6.80135.64±54.8533.25±9.4192.84±19.92

3.1 集束化護(hù)理減少了危重癥患者EN喂養(yǎng)不足的發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）指出：因危重患者體內(nèi)的高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并發(fā)多器官功能障礙，成為獨(dú)立因素影響預(yù)后。本研究對危重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不足的原因有充分認(rèn)識，并實(shí)施集束干預(yù)[12]。結(jié)果表明，干預(yù)后患者EN喂養(yǎng)不足的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，營養(yǎng)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)集束化護(hù)理取得了更好的臨床效果。

3.2 集束化護(hù)理更注重質(zhì)量控制與效果評價(jià)，提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平在實(shí)施集束化護(hù)理前，護(hù)士遵照醫(yī)囑和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)給予EN，對喂養(yǎng)不足的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；集束化護(hù)理后，護(hù)士成為實(shí)施集束化護(hù)理的主體，干預(yù)方案涉及體位、氣道、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、口腔等各方面，各元素均有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)、明確的執(zhí)行頻率、有評估細(xì)則（是或否原則），保證干預(yù)效果真實(shí)可信。過程中要求護(hù)士主動參與評估，并積極預(yù)防，增強(qiáng)了護(hù)士工作的依從性，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量[13]。

有研究[14]強(qiáng)調(diào)，EN更符合生理，應(yīng)盡量使用。但EN存在一定的并發(fā)癥，喂養(yǎng)不足較普遍[2]。常規(guī)護(hù)理根據(jù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)護(hù)理行為，質(zhì)量難以保障，集束化護(hù)理注重質(zhì)量控制與效果評價(jià)的規(guī)范運(yùn)行，有效減少喂養(yǎng)不足的發(fā)生。本研究為預(yù)防EN喂養(yǎng)不足提供了參考，但如何獲得更高效的干預(yù)措施，如有研究[15]表明危重老年患者應(yīng)用鼻空腸管比鼻胃管有更好的營養(yǎng)支持作用等，仍需在今后驗(yàn)證和完善。

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（本文編輯：吳彬）

R473.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.017

2016-02-28

盧惠萍（1978-），女，浙江武義人，主管護(hù)師，在職碩士生。

尹志勤，碩士生導(dǎo)師，Email：yzq@wmu.edu.cn。