王婷婷，曹陽(yáng)，徐欽，林君，毛婕瑾，朱秋紅，趙衛(wèi)玉，李磊，季峰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003，1.營(yíng)養(yǎng)科；2.腎臟病中心）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

持續(xù)不臥床腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

王婷婷1，曹陽(yáng)1，徐欽1，林君2，毛婕瑾2，朱秋紅1，趙衛(wèi)玉1，李磊1，季峰1

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003，1.營(yíng)養(yǎng)科；2.腎臟病中心）

目的：分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院門(mén)診隨訪持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和飲食指導(dǎo)。方法：共收集114名CAPD患者，用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況并分組，收集人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為51.75%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良占19.30%，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良占32.45%。營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)良好組比較，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂圍、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、白蛋白水平有所下降且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、貧血、低蛋白血癥。

持續(xù)不臥床腹膜透析；主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法；營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎病在全球的患病率呈上升趨勢(shì)，是威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]。目前腎病終末期的治療方法主要有血液透析、腹膜透析和腎移植。腹膜透析由于其設(shè)備簡(jiǎn)單，操作易掌握，已被廣泛應(yīng)用于尿毒癥患者的治療。持續(xù)不臥床腹膜透析（continualsambulatovyperitoneddialysis，CAPD）是指患者自己注入腹膜透析液，并根據(jù)處方通過(guò)每天做幾次腹膜透析液的更換進(jìn)行透析。近年來(lái)隨著CAPD患者的人數(shù)不斷增加，營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題已日益突出，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且心血管疾病、慢性炎癥等發(fā)生率均有所增加[3-5]。本研究針對(duì)CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教和干預(yù)，達(dá)到改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量的目的。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象2015年3月至2015年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病營(yíng)養(yǎng)?？崎T(mén)診隨診的CAPD患者，共114例，年齡14～86歲，平均（49.9±14.7）歲，男58例，女56例，腹透時(shí)間均超過(guò)1個(gè)月。其中原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎66例，腎病綜合征1例，膜增生性腎小球腎炎1例，IgA腎病5例，狼瘡性腎炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病28例，過(guò)敏性紫癜1例?；颊呓?個(gè)月內(nèi)無(wú)感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心血管事件，且不合并活動(dòng)性肝病、腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（subjectiveglobalassessment，SGA）[6]：根據(jù)患者飲食情況、體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、體格檢查（包括皮下脂肪和肌肉消耗程度）這4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好為A級(jí)，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良為B級(jí)，重度營(yíng)養(yǎng)不良為C級(jí)。根據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)狀況將腹透患者分為3組，分別為A組、B組和C組。具體評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 SGA評(píng)分內(nèi)容

1.2.2 觀察指標(biāo)：①人體測(cè)量：身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂圍、皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍；②實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（SCr）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.2.324 h膳食回顧法：隨訪的患者采用飲食記錄的方法連續(xù)記錄3d的飲食狀況，包括食物的種類和生重，由營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算患者平均每日每公斤體質(zhì)量能量（EPI）和蛋白質(zhì)的攝入量（DPI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，各組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組SGA評(píng)分采用SGA方法評(píng)估CAPD患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況，總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為51.75%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良占19.30%，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良占32.45%。

2.2 3 組人體測(cè)量指標(biāo)根據(jù)BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）計(jì)算3組患者的BMI，3組患者BMI、上臂圍、上臂肌圍見(jiàn)表2。不同營(yíng)養(yǎng)狀況CAPD患者體質(zhì)量分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組體質(zhì)量的分布情況見(jiàn)表3。

表2 人體測(cè)量各指標(biāo)的比較（±s）

表2 人體測(cè)量各指標(biāo)的比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別BMI（kg/m2）肱三頭肌皮褶厚度TSF（mm）上臂圍（cm）上臂肌圍（cm）A（n=55）22.94±2.2913.91±3.8628.09±1.9023.72±2.67 B（n=37）20.67±2.30a13.56±3.1326.77±2.44a22.51±3.01 C（n=22）18.29±2.68a9.78±2.46a23.58±2.69a20.51±3.20a

表3 3組CAPD患者體質(zhì)量分布情況[n（%）]

2.3 3 組血液學(xué)指標(biāo)檢查B組與A組的RBC、Hb、Alb比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。將B、C組按性別不同分別與A組比較，RBC、Hb差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.4 膳食調(diào)查所有隨訪的CAPD患者的EPI、DPI分別為（28.16±3.19）kcal/（kg·d）和（0.84±0.10）g/（kg·d）。

表4 3組血液指標(biāo)的比較（±s）

表4 3組血液指標(biāo)的比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)A（n=55）B（n=37）C（n=22）WBC（×1012/L）7.03±1.846.28±1.506.70±2.93 RBC（×1012/L）3.30±0.523.43±0.53a3.26±0.48aHb（g/L）108.33±12.2998.03±13.70a87.09±12.45aTLC（×109/L）1.57±0.501.39±0.421.51±0.51 Alb（g/L）41.70±3.2238.09±5.42a38.08±4.83aBUN（mmol/L）20.21±4.5119.91±6.4923.15±9.09 UA（μmol/L）433.65±78.84441.70±90.93459.27±105.57 SCr（μmol/L）911.51±360.83929.68±329.39779.86±272.99 GFR（mL/min·1.73m2）5.60±2.774.83±1.826.42±2.57 TG（mmol/L）2.05±1.762.0±1.631.65±0.60 TC（mmol/L）4.65±1.125.01±1.335.06±1.22 K（mmol/L）4.35±0.774.26±0.634.20±0.55 Ca（mmol/L）2.34±0.202.28±0.222.22±0.24 P（mmol/L）1.62±0.451.60±0.541.55±0.45

表5 3組不同性別患者貧血狀況比較（±s）

表5 3組不同性別患者貧血狀況比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別RBC（×1012/L）Hb（g/L）A男（n=34）3.61±0.39109.97±11.79女（n=21）3.43±0.51105.67±12.90 B男（n=13）3.15±0.46a95.46±11.95a女（n=24）3.29±0.5099.42±14.61aC男（n=11）2.95±0.40a88.36±12.57a女（n=11）3.00±0.4785.82±12.80a

3 討論

CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是隨訪工作的重要組成部分。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法主要采用SGA[6]，其主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單方便，不需要任何的生化檢驗(yàn)指標(biāo)；但其仍存在一定的局限性，需結(jié)合人體測(cè)量指標(biāo)、生化指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。我國(guó)北京、廣西、廣東、上海等多家醫(yī)院利用SGA研究并發(fā)現(xiàn)，腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為33.9%～62.5%[7-10]。本研究發(fā)現(xiàn)CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為51.75%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良占19.30%，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良占32.45%。雖然近年來(lái)腹透技術(shù)在不斷地改進(jìn)，感染等風(fēng)險(xiǎn)降低，但營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。人體測(cè)量指標(biāo)，如體質(zhì)量、BMI可反映人體一般的營(yíng)養(yǎng)狀況；TSF、上臂圍、上臂肌圍等指標(biāo)反映了肌肉和軀體蛋白質(zhì)的變化。本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良CAPD的BMI、上臂圍與營(yíng)養(yǎng)良好CAPD患者相比較低。

Hb是評(píng)價(jià)腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況重要的指標(biāo)之一。大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAPD患者Hb水平有所下降[11-12]。本研究中CAPD患者RBC、Hb都有所下降。并且營(yíng)養(yǎng)不良男性CAPD患者和女性CAPD患者較營(yíng)養(yǎng)良好CAPD患者的RBC、Hb水平都有所降低。由于大部分腹透患者注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），該藥物影響Hb水平，本研究中3組CAPD患者EPO的使用劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而EPO使用劑量與Hb水平并沒(méi)有明顯的相關(guān)性。本研究中CAPD患者門(mén)診隨訪頻率為每3個(gè)月1次，同時(shí)進(jìn)行靜脈抽血；而EPO的使用頻率各不相同（每4至15天使用1次），因此可能導(dǎo)致EPO使用劑量與Hb水平統(tǒng)計(jì)上無(wú)相關(guān)性。CAPD患者貧血發(fā)生率較高主要是由于腎衰會(huì)導(dǎo)致EPO分泌減少，從而影響RBC的生成代謝；另外體內(nèi)毒素的堆積會(huì)減短RBC壽命；鐵缺乏也會(huì)導(dǎo)致貧血的發(fā)生[13-14]。

2000年腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K-DOQI）推薦維持腹膜透析患者DPI為不低于1.2g/（kg·d）。本研究中發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)良好組、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良與重度營(yíng)養(yǎng)不良組蛋白質(zhì)攝入量分別為（0.89±0.09）g/（kg·d）、（0.83±0.08）g/（kg·d）、（0.74±0.09）g/（kg·d）。所有腹透患者的蛋白質(zhì)攝入為（0.84±0.10）g/（kg·d），低于K-DOQI的推薦量。有研究[15-16]指出我國(guó)腹膜透析患者的蛋白質(zhì)攝入并未達(dá)到K-DOQI的推薦量[≥0.8g/（kg·d）]，并不一定導(dǎo)致腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良。一般情況下，CAPD患者通過(guò)腹透液丟失蛋白平均為5～15g/d[17]，腹透液蛋白質(zhì)丟失量≥5g/d可導(dǎo)致血清Alb降低，對(duì)于腹透液蛋白質(zhì)丟失量≥5g/d的患者，適當(dāng)提高DPI水平0.8g/（kg·d）是有必要的[18]。為保證其蛋白質(zhì)攝入維持正氮平衡，一般建議本院隨訪CAPD患者中營(yíng)養(yǎng)狀況較好的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg·d）左右，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的50%～70%。

腹透患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題不可忽視，尤其是貧血和低蛋白血癥的改善對(duì)腹透患者的預(yù)后起關(guān)鍵的作用，腹透患者隨訪過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估也是必不可少的。

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（本文編輯：吳彬）

Evaluation and analysis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis

WANG Tingting1, CAO

Yang1, XU Qin1, LIN Jun2, MAO Jiejin2, ZHU Qiuhong1, ZHAO Weiyu1, LI Lei1, JI Feng1. 1.Department of Nutrition, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, 310003; 2.Center of Kidney Disease, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, 310003

Objective:To investigate the nutritional status of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in the First Affliated Hospital of Medical School of Zhejiang University, then providing nutrition interventions and dietary guidance for the patients.Methods:A total of 114 CAPD patients were collected. Their nutritional status was assessed and grouped by subjective global assessment (SGA). Then anthropometric measures and laboratory parameters were also collected and performed statistical analysis.Results:The incidence of malnutrition in CAPD patients was 51.75%, among which, severe malnutrition was 19.30%, mildmoderate malnutrition was 32.45%. Compared to good nutrition group, BMI, upperarm circumference, red blood cell count, hemoglobin, albumin level of patients with malnutrition were decreased, the difference was statistically signifcant (P＜0.05).Conclusion:The incidence of malnutrition in CAPD patients is high, which is mainly manifested by weight loss, anemia, low serum albumin.

continuous ambulatory peritoneal dialysis; subjective global assessment; malnutrition

R151.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.015

2016-02-18

王婷婷（1986-），女，江蘇丹陽(yáng)人，營(yíng)養(yǎng)師，碩士。