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        胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術28例分析

        2017-02-26 09:12:22王春國張健金將葉敏華馬德華陳保富
        溫州醫(yī)科大學學報 2017年1期
        關鍵詞:肋間體外循環(huán)成形術

        王春國,張健,金將,葉敏華,馬德華,陳保富

        (臺州醫(yī)院心胸外科,浙江臺州 317000)

        ·臨 床 經(jīng) 驗·

        胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術28例分析

        王春國,張健,金將,葉敏華,馬德華,陳保富

        (臺州醫(yī)院心胸外科,浙江臺州 317000)

        目的:分析28例胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術的經(jīng)驗,探討經(jīng)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術的療效與安全性。方法:收集2011年11月至2015年6月于我院行經(jīng)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術患者28例,包括二尖瓣置換術22例,二尖瓣成形術2例,房間隔缺損2例,左房黏液瘤取出術1例及三尖瓣成形術1例;使用30°胸腔鏡及配套手術器械,股動脈插供血管,股靜脈插引流管行體外循環(huán),于胸腔鏡輔助下行心臟手術。結果:手術全部成功,術中無轉開胸;其中體外循環(huán)時間68~120 min,平均(94.6±20.58)min;升主動脈阻斷時間40~87 min,平均(63.8±15)min;出血量200~500 mL,平均(350±119.52) mL;術后24 h引流量20~350 mL,術后住院時間7~29 d,平均(13.1±7.45)d。術后出現(xiàn)并發(fā)癥3例,包括術后左室流出道梗阻(SAM現(xiàn)象)1例,肺部感染1例,竇性心動過緩1例。結論:胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術是安全可行的,而且在二次心臟手術方面,可以避免再次開胸及粘連情況。

        胸腔鏡;心臟外科手術;心肺轉流術

        自1997年CHITWOOD等[1]首次成功完成胸腔鏡輔助下二尖瓣手術以來,由于胸腔鏡所能提供的微創(chuàng)切口、清晰視野等優(yōu)勢,使得這項技術逐步被同行們所認可和推廣。收集自2011年11月至2015年6月臺州醫(yī)院完成胸腔鏡輔助下心臟手術28例,現(xiàn)總結如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料收集自2011年11月至2015年6月臺州醫(yī)院完成胸腔鏡輔助下心臟手術28例,男12例,女16例;左房黏液瘤取出術1例,三尖瓣成形術1例,房間隔缺損2例,二尖瓣成形術2例,二尖瓣置換術22例;年齡41~63歲,平均(51±7)歲;病程7d~10余年;術前心功能(NYHA)I I級18例,I I I級10例;風濕性心臟病20例,瓣膜脫垂及斷裂4例,雙瓣置換術后三尖瓣重度返流1例,感染性心內膜炎2例,左房黏液瘤1例,合并心房顫動7例。超聲心動圖檢查見左心房內徑30~72mm,平均(43.6±14.0)mm,左心室內徑35~59mm,平均(49.9±7.9)mm,左室射血分數(shù)46%~78%,平均62.1%±9.4%。

        1.2 手術方法全麻成功后,患者取仰臥位,右胸墊高45°;取右側第3肋間腋前線約2cm切口做觀察口,右側第4肋間前外側約6cm切口,右側第5肋間腋后線2cm切口,右側第3肋間胸骨旁0.5cm切口用于置入左房拉鉤柄。術前于患者心尖部及右肩胛區(qū)貼置除顫電極片,以備術中除顫用。于右側腹股溝做切口,肝素化后行股動脈及股靜脈插管,建立體外循環(huán),股動靜脈轉流。于右側膈神經(jīng)前方縱行切開心包,懸吊線自右側第5肋間腋后線切口引出。于升主動脈根部右側做一荷包,置入停跳管,從右側第4肋間前外側切口引出。降溫后從右側第5肋間腋后線切口置入主動脈阻斷鉗,阻斷后灌注停跳液。心臟停搏后自胸腔鏡觀察孔置入二氧化碳輸送管,4L/min充填胸腔。視瓣膜病變情況,行二尖瓣置換16例,C型環(huán)成形1例,全環(huán)成形2例。經(jīng)主動脈根部停跳管排氣,開放主動脈,左房吸引??p合房間溝切口,復溫后停體外循環(huán),拔出各插管。于右側第5肋間腋后線切口留置胸腔閉式引流管1根。見圖1。

        圖1 胸腔鏡下二尖瓣成形術中情況

        2 結果

        所有患者手術經(jīng)過順利,無死亡。術中無中轉開胸病例;體外循環(huán)時間68~120min,平均(94.6±20.58)min;升主動脈阻斷時間40~87min,平均(63.8±15)min;出血量200~500mL,平均(350±119.52)mL。術后24h引流量20~350mL,術后住院時間7~29d,平均(13.1±7.45)d。術后出現(xiàn)并發(fā)癥3例,包括術后左室流出道梗阻(SAM現(xiàn)象)1例,肺部感染1例,竇性心動過緩1例。經(jīng)過積極治療均好轉出院。

        3 討論

        胸腔鏡下心臟手術是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術,是未來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的主要方向之一。微創(chuàng)心臟手術方式主要有:右腋下小切口、右側胸骨旁小切口、胸骨中段L型小切口、胸腔鏡輔助手術、全胸腔鏡手術、機器人手術等。上述方法與傳統(tǒng)的胸骨正中切口相比,均取得了滿意的臨床效果。

        胸腔鏡輔助下心臟手術禁忌證為[2]:右胸手術外傷史或縱隔、右胸感染病史者;胸腔、心包腔廣泛粘連者;心功能I I I級以上者;合并周圍大血管病變畸形者;瓣環(huán)嚴重鈣化者;合并嚴重冠心病者;合并重度肺功能不全者等。有下列情況時,可向上或向下擴大小切口,直視下完成手術:術中視野不清、操作困難、出現(xiàn)意外情況、合并其他病變需要處理。其余傳統(tǒng)開胸能夠完成的操作,完全可以在胸腔鏡輔助下完成。對于退行性瓣膜病的Meta分析[3]顯示傳統(tǒng)的開胸手術及胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術2組間臨床轉歸差異無統(tǒng)計學意義,且微創(chuàng)組ICU住院時間短于開放組,其中一項研究顯示其術后疼痛較開放組減輕。MORALES等[4]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)技術可安全有效地應用于再次心臟手術患者,減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率,減少輸血量和縮短住院時間。RESER等[5]回顧統(tǒng)計了312例胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣手術,其中中轉開胸只有8例(占2.8%),死亡1例(占0.3%),認為胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣手術是一個低死亡率、遠期效果良好的術式。SANTANA等[6]回顧分析了51項研究顯示,微創(chuàng)二尖瓣手術較常規(guī)開胸手術更有效、安全且劃算。沈金強等[7]完成了28例再次微創(chuàng)心臟瓣膜手術,其院內死亡2例(占7.1%),術后隨訪3~26個月,26例患者均存活,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究有1例行開胸雙瓣置換術后9年,因三尖瓣重度返流,再次行胸腔鏡輔助小切口下三尖瓣成形術,其避免了再次開胸及粘連情況,術后恢復良好。

        在術后并發(fā)癥方面,一項研究[8]統(tǒng)計了3438例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術,其中二尖瓣成形術2829例,二尖瓣置換術609例,中轉開胸率為1.4%,30d內死亡23例(占0.8%)。術后再出血198例(占7%),術后腦梗塞57例(占2%),術后低心排31例(占1.1%),術后感染24例(占0.8%),術后心梗18例(占0.6%)。遠期生存率上,5年和10年生存率分別為85.7%±0.6%和71.5%±1.2%。表明胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術有較好的遠期生存率,其術后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開胸手術相似。本研究圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%,其中1例二尖瓣成形患者術后12h出現(xiàn)血壓波動,最低達55mmHg。查心臟超聲提示左室流出道向前血流增快,最大流速約447cm/s,最大壓差約80mmHg,二尖瓣成形術后開放不受限,收縮期瓣膜前向運動出現(xiàn)SAM現(xiàn)象。予停正性肌力藥物去甲腎上腺素維持血壓,補血漿及適當補液等處理后好轉,18h后復查心臟超聲示左室流出道向前血流不增快,最大流速約110cm/s,最大壓差約5mmHg,未見二尖瓣SAM現(xiàn)象。另1例感染性心內膜炎患者,術后13d出現(xiàn)竇性心動過緩,心率波動于37~108次/min,予異丙腎上腺素針維持2d后恢復正常。還有1例肺部感染發(fā)生在二尖瓣置換術后第2天,予加強抗感染等治療后好轉出院。本研究28例患者隨訪至今均無明顯不適,生活質量較術前顯著改善。

        此外,股靜脈插管時需將引流管插至上腔靜脈充分引流;還可以充分游離下肺靜脈,以充分暴露;主動脈根部插停跳管時可予雙重荷包縫合,減少停跳管拔除后的出血。胸腔鏡輔助下心臟手術不僅切口美觀,可以加快術后生理和心理康復;且安全、有效,費用與傳統(tǒng)手術相仿;再次心臟手術可以回避再次開胸及避開可能的粘連情況。

        [1] CHITWOOD W R JR, ELBEERY JR, CHAPMAN W H, et a1. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery∶ the “micromitral’’ operation[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(2)∶ 413-414.

        [2] 陳海生, 肖明第, 程云閣, 等. 胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2005, 21(2): 72-74.

        [3] CAO C, GUPTA S, CHANDRAKUMAR D, et al. A metaanalysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 693-703.

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        [5] RESER D, VAN HEMELRIJCK M, PAVICEVIC J, et al. Repair rate and durability of video assisted minimally invasive mitral valve surgery[J]. Card Surg, 2014, 29(6)∶ 766-71.

        [6] SANTANA O, LARRAURI-REYES M, ZAMORA C, et al. Is a minimally invasive approach for mitral valve surgery more cost-effective than median sternotomy?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016, 22(1)∶ 97-100.

        [7] 沈金強, 魏來, 王春生, 等. 微創(chuàng)技術在再次心臟瓣膜手術的臨床應用[J]. 中華外科雜志, 2012, 50(12): 1163-1164.

        [8] DAVIERWALA P M, SEEBURGER J, PFANNMUELLER B, et al. Minimally invasive mitral valve surgery∶ “The Leipzig experience” [J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 744-750.

        (本文編輯:吳彬)

        Analysis on thoracoscopic cardiac surgical procedures in 28 cases

        WANG Chunguo, ZHANG Jian, JIN Jiang,

        YE Minhua, MA Dehua, CHEN Baofu. Department of Cardiovascular Surgery, Taizhou Hospital, Taizhou, 317000

        Objective:To evaluate the efficacy and safety of thoracoscopic cardiac surgical procedures under extracorporeal circulation.Methods:From November 2011 to June 2015, 28 patients underwent thoracoscopic cardiac surgery under extracorporeal circulation. These procedures included 1 case of left atrial myxoma, 1 case of tricuspid valvuloplasty, 2 cases of interatrial septum defect, mitral valve repair for 2 patients and mitral valve replacement for 22 patients. Thirty degree thoracoscopes and femoral extracorpereal circulation were used. The aorta was cross-clamped and the myocardium was protected by coronary perfusion with cold crystal or blood cardioplegie.Results:The operation successed in all 28 patients. Cardiopulmonary bypass time was from 68 min to 120 min with the mean of (94.6±20.58) min. Aortic cross-clamp time was from 40 min to 87 min with the mean of (63.8±15) min. The volume of bleeding was 200-500 (350±119.52) mL. The volume of chest drainage in 24 hours was 20-350 mL. The postoperative hospital stay was 7-29 (13.1±7.45) d. Postoperative complications occurred in 3 cases, including systolic anterior motion (SAM) in 1 patients, 1 case of pulmonary infection and arrhythmia in 1 case.Conclusion:Thoracoscopic cardiac surgical procedures for cardiac surical is feasible and safe, especially in the secondary cardiac valvular surgery.

        thoracoscopes; cardiac surgical procedures; cardiopulmonary bypass

        R654.2

        B

        10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.014

        2015-12-29

        王春國(1978-),男,浙江臺州人,主治醫(yī)師。

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