陳威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤?。粡浡愿鼓て交×霾?/p>

播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)又稱彌漫性腹膜平滑肌瘤病，是一種罕見(jiàn)的良性疾病，主要以盆腹腔遍布大小不一的平滑肌來(lái)源的腫瘤為特點(diǎn)，多發(fā)生在生育年齡女性，也有報(bào)道發(fā)生于男性、嬰兒甚至是狗[1]，目前文獻(xiàn)報(bào)道不足200例。該病有類似惡性腫瘤彌漫生長(zhǎng)的方式，術(shù)前易誤診，明確診斷依靠術(shù)中所見(jiàn)及臨床病理，目前發(fā)病機(jī)理未明，治療方式尚未統(tǒng)一。本文報(bào)道一例播散性腹膜平滑肌瘤病，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討LPD的發(fā)病機(jī)理及臨床診療進(jìn)展。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，26歲，G2P0。2015年3月13日因“停經(jīng)13+2周，腰痛、臀部麻痛1周”入院，平素月經(jīng)規(guī)律，3～7/ 28～32，量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)，有血塊。2013年在外院行左側(cè)闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中情況不詳，術(shù)后病理示富細(xì)胞平滑肌瘤。既往無(wú)口服避孕藥及服用其他激素類藥物史。體格檢查：左、右側(cè)腹股溝區(qū)各可觸及一直徑約1 cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，有壓痛。婦檢：外陰正常，陰道暢，宮頸光滑，質(zhì)軟，左穹窿消失，明顯觸痛，右穹窿變淺，輕度觸痛，子宮增大，雙附件未及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125、CA153、CA199均在正常范圍。入院B超：子宮體積增大，其內(nèi)見(jiàn)一單活胎兒，盆腔左側(cè)探及一實(shí)性不均質(zhì)光團(tuán)，大小約101 mm×75 mm×131 mm，內(nèi)回聲凌亂，與子宮下段左側(cè)壁、宮頸前壁及陰道上段、膀胱后壁分界不清，CDFI見(jiàn)斑片狀血流信號(hào)。入院初步診斷：早孕合并子宮肉瘤？入院后行藥流，因合并尿頻、尿痛予以抗感染治療，并予以腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢，病檢示：鏡下見(jiàn)梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞束狀/編織狀排列，無(wú)異形。考慮平滑肌瘤可能性大。于3月23日及4月19日分別予以曲普瑞林肌注，5月8日復(fù)查B超包塊縮小至86 mm×62 mm×83 mm。5月12日行腹式盆腔包塊切除術(shù)，膀胱鏡下見(jiàn)膀胱后壁腫塊，大小約2 cm×4 cm，邊界清楚。術(shù)中見(jiàn)：子宮大小正常，子宮與膀胱間見(jiàn)一直徑約6 cm包塊，分界欠清，包塊上方為膿腔，下份為肌性病灶組織。病理結(jié)果示：鏡下見(jiàn)平滑肌纖維增生，部分細(xì)胞核不規(guī)則，異形，未見(jiàn)核分裂像，間質(zhì)伴有較明顯的鈣化砂粒體。符合平滑肌瘤的診斷。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)B超發(fā)現(xiàn)子宮前方包塊縮小。2016年3月22日B超：宮頸外口前方及陰道中上段左前壁探及一個(gè)實(shí)性不均質(zhì)光團(tuán)，大小約40 mm×28 mm×48 mm，內(nèi)回聲凌亂，與膀胱后壁分界不清，CDFI見(jiàn)樹(shù)枝狀血流信號(hào)。再次收入院，于4月11日行子宮動(dòng)脈腫瘤血管栓塞術(shù)。4月12日行腹式盆腔包塊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮大小正常，左側(cè)輸卵管及卵巢包裹于左側(cè)盆壁，子宮左側(cè)近膀胱頸及陰道前穹窿處捫及直徑約3 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清。分離左側(cè)宮旁組織，近左側(cè)膀胱頸捫及直徑約2 cm腫塊。因腫瘤壓迫膀胱、左側(cè)輸尿管，術(shù)中請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生同時(shí)行左側(cè)輸尿管膀胱種植術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：鏡下見(jiàn)為增生紊亂的平滑肌組織，符合(子宮)平滑肌瘤。免疫組化示：Viment彌漫陽(yáng)性表達(dá)，SMA部分(+)，NSE小灶性(+)，MyD1/CD117/CD34(-)，傾向平滑肌源性的腫瘤。術(shù)后予以常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

子宮平滑肌瘤是常見(jiàn)的婦科良性病變，但與其來(lái)源相同而生長(zhǎng)方式不同的LPD臨床少見(jiàn)。目前該病病因未明，可能由以下幾個(gè)方面引起：①遺傳因素，有研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤和LPD都存在12、17、8、14等常染色體和X染色體上基因突變，認(rèn)為這些基因在子宮肌瘤種植和擴(kuò)散轉(zhuǎn)變成LPD中起到重要作用[2-3]。同時(shí)Wu等[4]發(fā)現(xiàn)一名LPD患者22號(hào)染色體基因大范圍缺失，認(rèn)為這與LPD的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)。甚至Csatlós等[5]發(fā)現(xiàn)11號(hào)染色體上存在可能與子宮肌瘤有關(guān)的胰島素樣生長(zhǎng)因子-2(IGF-2)，但該因子是否與LPD有關(guān)，仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。②激素影響，LPD的發(fā)生與雌孕激素的增長(zhǎng)有關(guān)，如長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療、懷孕、過(guò)度刺激卵巢等都是LPD的危險(xiǎn)因素，在停止激素暴露后多數(shù)患者能得到明顯改善[6]。本文報(bào)道的患者懷孕時(shí)肌瘤增長(zhǎng)迅速，藥流及使用促性腺激素釋放激素抑制劑后，肌瘤明顯縮小，再一次佐證了這個(gè)觀點(diǎn)。但LPD也發(fā)生在男性、嬰兒及絕經(jīng)后婦女，Danikas等[7]在患有LPD的絕經(jīng)后婦女的結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)黃體生成素(LH)受體增高，他們認(rèn)為L(zhǎng)PD與促性腺激素有關(guān)，而不是單純與雌激素有關(guān)。③化生，腹膜下間充質(zhì)干細(xì)胞是一種具有多分化潛能的干細(xì)胞，能在雌激素的刺激下轉(zhuǎn)化為肌母細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞，甚至是蛻膜細(xì)胞，因此認(rèn)為L(zhǎng)PD與子宮內(nèi)膜異位癥具有同源性[8-9]。Filomena等[10]發(fā)現(xiàn)LPD肌瘤結(jié)節(jié)是由外部的平滑肌組織和內(nèi)部的子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體所組成的微小子宮，這對(duì)LPD的發(fā)生機(jī)理和治療具有指導(dǎo)意義。④醫(yī)源性因素，研究發(fā)現(xiàn)LPD患者多數(shù)有子宮肌瘤剔除史或者腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)等病史，且多與術(shù)中使用能量粉碎器有關(guān)[11]，殘留的肌瘤組織在腹腔種植后寄生于盆腹膜及腸系膜表面發(fā)生LPD，術(shù)中盡量取凈殘留組織并沖洗腹腔可以減少LPD的發(fā)生。本文報(bào)道的患者2年前行肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后并發(fā)LPD，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

LPD患者一般腫瘤指標(biāo)正常，影像學(xué)無(wú)特異性，有時(shí)可在B超、CT及MRI上反映出遍布盆腹腔的結(jié)節(jié)，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)及體征，術(shù)前誤診率接近100%。臨床可表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、腰酸、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、盆腔壓迫癥狀等，Nappi等[12]報(bào)道1例LPD合并紅細(xì)胞增多癥的患者，其發(fā)生可能是肌瘤患者體內(nèi)紅細(xì)胞生成素增多所致[13]。臨床以急癥就醫(yī)者少見(jiàn)，多因合并卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)就診，Tan等[14]報(bào)道一例因大網(wǎng)膜末端肌瘤急性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致劇烈腹痛就醫(yī)的患者。本文報(bào)道的患者與常規(guī)報(bào)道的LPD患者有不同之處，該患者腹腔未發(fā)現(xiàn)播散性腫瘤，腫瘤局限在盆腔，且播散至雙側(cè)腹股溝處誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。結(jié)合患者病史、腫瘤表現(xiàn)、病理結(jié)果及治療效果基本上可診斷為L(zhǎng)PD。

LPD主要與彌漫性子宮平滑肌瘤病、良性轉(zhuǎn)移性腹膜平滑肌瘤及子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病鑒別。彌漫性子宮平滑肌瘤病主要以子宮彌漫性、對(duì)稱性增大，子宮肌層遍布大小不一、分界不清的平滑肌瘤為特點(diǎn)，肌瘤間多相互融合，與正常子宮肌層無(wú)明顯界限[15]。良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤通常是指在子宮肌瘤切除術(shù)后出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)器官的、與子宮原發(fā)腫瘤有相似的組織病理學(xué)形態(tài)的平滑肌瘤，通常轉(zhuǎn)移至肺部[16]。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病主要表現(xiàn)為平滑肌瘤沿著靜脈分布，可通過(guò)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺、心臟等部位，Wang等[17]報(bào)道了1例通過(guò)PET-CT證實(shí)的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病轉(zhuǎn)移至肺及右心房的病例。

LPD目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方式的選擇需根據(jù)患者的年齡、生育要求、病變范圍、有無(wú)惡變、患者意愿等綜合考慮?？煞譃楸Ｊ刂委熀褪中g(shù)治療。保守治療的方式有：終止妊娠、停止卵巢刺激、藥物性卵巢去勢(shì)，以及促性腺激素釋放激素抑制劑、芳香化酶抑制劑、甲羥孕酮、烏利司他[18]等藥物治療，且均有成功的案例報(bào)道。手術(shù)方式：對(duì)于有生育要求的患者可行肌瘤剔除術(shù)，對(duì)于無(wú)生育要求或者懷疑有惡變的患者應(yīng)盡可能切除大部分病變組織，如子宮、輸卵管、卵巢、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、闌尾等。既往無(wú)肌瘤病史及激素暴露的患者，被認(rèn)為是LPD惡變的高危人群，應(yīng)更加積極治療并密切隨訪[19]，甚至可以使用阿霉素和卡巴嗪進(jìn)行化療[20]。

LPD預(yù)后良好，術(shù)后無(wú)需輔以化療及放療，但需密切隨訪。有報(bào)道經(jīng)肌瘤剔除術(shù)后懷孕的患者[21]。LPD的惡變率為10%[22]，Tun等[23]報(bào)道LPD同時(shí)合并骨盆平滑肌肉瘤。因此對(duì)于近期發(fā)展較快的患者應(yīng)警惕惡變的可能。我們將繼續(xù)隨訪該患者，觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)及生育情況。

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R738.7

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1003—6350(2017）09—1531—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.057

2016-12-01)

朱耀魁。E-mail：tzhuyk@jnu.edu.cn