施靜怡，田毅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科，海南?？?70000）

圍術(shù)期麻醉用藥對術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究現(xiàn)狀

施靜怡，田毅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科，海南?？?70000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥。越來越多的研究表明麻醉用藥對其發(fā)生具有影響?，F(xiàn)主要從麻醉藥及麻醉輔助藥兩方面對圍術(shù)期麻醉用藥與POCD的發(fā)生之間的關(guān)系做一綜述，為臨床用藥與POCD的防治提供參考。

圍術(shù)期；麻醉用藥；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是一種常見的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，多見于老年人。它主要反映為近期的記憶力，注意力和語言理解能力降低。這種癥狀在手術(shù)和麻醉后可能僅持續(xù)幾天到幾周，也有可能造成永久影響，嚴(yán)重影響患者的生活和健康狀況[1]。

1 麻醉藥

1.1 吸入麻醉藥Qiao等[2]通過對90位65～75歲的老年患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受七氟醚吸入麻醉的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比使用靜脈麻醉藥高。另一項研究發(fā)現(xiàn)，年齡在30～50歲的手術(shù)患者，接受七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，但很快就能恢復(fù)[3]。Tachibana等[4]對42例年齡超過65歲的患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)與地氟醚相比較差。Hudson等[5]發(fā)現(xiàn)異氟烷抑制LTP(海馬的長時程增場效應(yīng))誘導(dǎo)，降低大腦記憶學(xué)習(xí)功能。Kong等[6]的動物實驗發(fā)現(xiàn)，把妊娠大鼠暴露于低濃度的異氟醚環(huán)境中6 h，會導(dǎo)致新生小鼠認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)能力下降。Cao等[7]也通過動物實驗發(fā)現(xiàn)異氟醚會誘導(dǎo)老年大鼠海馬血腦屏障損傷，導(dǎo)致海馬依賴性認(rèn)知缺失。Ha等[8]對模擬術(shù)后大鼠給予2%異氟醚吸入麻醉，發(fā)現(xiàn)其會影響海馬天冬氨酸水平，降低大鼠認(rèn)知功能。通過這些研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥對認(rèn)知功能的恢復(fù)有不利影響，更容易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，尤其以七氟醚、異氟醚的影響為甚。但有不少研究結(jié)果顯示常見的吸入麻醉藥與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生無關(guān)甚至有保護(hù)作用。Zhang等[9]對老年大鼠的研究顯示異氟醚不是術(shù)后神經(jīng)炎癥和認(rèn)知功能障礙的危險因素。另一個臨床研究顯示七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更低[10]。

1.2 靜脈麻醉藥胡志超等[11]對245例患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)單純使用氯胺酮比復(fù)合使用靜脈麻醉藥術(shù)后認(rèn)知功能下降更明顯，其中65歲以上的老年組尤其明顯。氯胺酮抑制煙堿受體，異丙酚作用于mAChRs和nAChRs受體，從而影響術(shù)后認(rèn)知功能[12]。這些研究顯示某些靜脈麻醉藥，例如氯胺酮，會影響術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。但另有一些研究提示靜脈麻醉藥有神經(jīng)保護(hù)作用。一項研究顯示使用丙泊酚靜脈麻醉能減少患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生[13]。使用丙泊酚靜脈麻醉患者清醒時間縮短，術(shù)后MMSE評分較高[14]。劉秀娟[15]的臨床研究顯示丙泊酚和利多卡因聯(lián)合作用，可以降低腦氧耗，減少無氧代謝，腦乳酸生成減少，增加腦灌注，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。另一項研究也顯示利多卡因復(fù)合氯胺酮麻醉，可以降低老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[16]。這些研究都提示了靜脈麻醉藥能減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，如丙泊酚或利多卡因與其他藥物的復(fù)合使用。

2 麻醉輔助藥

2.1 鎮(zhèn)靜安定類鎮(zhèn)靜安定藥物中研究最多的是非苯二氮卓類的右美托咪定。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，常用于手術(shù)麻醉時的輔助鎮(zhèn)靜。大量臨床研究顯示右美托咪定具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦灌注，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的作用[17-19]。但具體的機(jī)制并不清楚，相關(guān)證據(jù)也不十分充分。Qian等[20]的動物實驗研究顯示，誘導(dǎo)手術(shù)創(chuàng)傷后的大鼠，提供右美托咪定鎮(zhèn)靜，有降低海馬中炎癥因子IL-1β、TNF-α、Bax和凋亡相關(guān)因子Caspase-3和Bax的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而減少POCD的發(fā)生。Man等[21]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與對照鎮(zhèn)靜劑(主要是咪達(dá)唑侖)對術(shù)后認(rèn)知功能的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與生理鹽水組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可減少POCD的發(fā)生。

2.2 M膽堿受體阻斷藥有較多文獻(xiàn)報道麻醉前使用抗膽堿藥會增加術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率，且與用藥劑量呈正相關(guān)。一項對120例行頜面部惡性腫瘤、下頜骨折手術(shù)患者的臨床研究顯示，與術(shù)前使用阿托品的對照組相比，使用鹽酸戊乙奎醚的實驗組，POCD的發(fā)生率明顯增高[22]。但仍有少量研究顯示鹽酸戊乙奎醚對神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用。唐希等[23]通過對40例行心瓣膜置換術(shù)患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，于麻醉誘導(dǎo)前肌注鹽酸戊乙奎醚組腦氧供顯著較高，S100β蛋白濃度較低，患者POCD發(fā)生率低于注射生理鹽水的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，圍術(shù)期麻醉用藥對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有復(fù)雜的影響。除右美托咪定具有較為肯定的保護(hù)作用外，其他藥物的相關(guān)研究得出的結(jié)論并不一致，可能是與POCD發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確、藥物的相互作用等因素有關(guān)。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.031

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A

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2016-10-16)

海南省創(chuàng)新引進(jìn)集成專項科技合作項目(編號：SQ2014GJXM0024)

田毅。E-mail：sjingyiirene@qq.com