朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍(河南省人民醫(yī)院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

·案例報道·

1例接受ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者院間轉(zhuǎn)運的管理

朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍
(河南省人民醫(yī)院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

爆發(fā)性心肌炎；體外膜肺氧合；院間轉(zhuǎn)運

隨著科學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展，從1972年體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)首次在呼吸窘迫綜合征患者身上成功運用后，ECMO技術(shù)已逐漸被運用于各種原因引起的呼吸或循環(huán)衰竭患者中[1-2]。ECMO是將體內(nèi)的靜脈血經(jīng)體外膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液灌回體內(nèi)，維持患者生命體征，為殘存心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間[3]。有研究表明，對爆發(fā)性心肌炎患者應(yīng)積極行ECMO治療，可改善機體灌注并減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。由于ECMO技術(shù)的復(fù)雜性及開展ECMO技術(shù)所需的醫(yī)療條件的限制，一個省市往往只有極少數(shù)三級甲等醫(yī)院能夠順利開展該技術(shù)，因此需要ECMO支持治療的患者必須轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)才能接受此項治療，這無疑使ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運成了一項值得探討的學(xué)術(shù)問題。雖然在國外ECMO患者院間轉(zhuǎn)運乃至跨國院間轉(zhuǎn)運都已相對成熟[5]，但在國內(nèi)關(guān)于該問題的報道則相對較少[6]。河南省人民醫(yī)院在2016年12月完成了首例ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者男性，16歲，因“突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)”收治入院，予以心肺復(fù)蘇術(shù)，間斷給予腎上腺素、呼吸興奮劑等應(yīng)用，約20 min后恢復(fù)竇性心律，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。在河南省人民醫(yī)院ECMO團隊到達當(dāng)?shù)蒯t(yī)院之前，患者機械通氣1 d，先后出現(xiàn)5次室顫室速及血壓下降，血壓需要多種較大劑量的血管活性藥物才能維持，經(jīng)糾正酸中毒、營養(yǎng)心肌及對癥支持治療后患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請河南省人民醫(yī)院會診后，由河南省人民醫(yī)院ECMO團隊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行V-A ECMO治療后轉(zhuǎn)入河南省人民醫(yī)院，ECMO支持治療5 d后成功撤機。本次轉(zhuǎn)運路程共155 km，時長2 h。

1.2設(shè)備本次轉(zhuǎn)運使用德國MAQUET的體外膜肺氧合機，耗材包括ECMO套包及動靜脈置管管道等。其他設(shè)備包括ACT機、轉(zhuǎn)運呼吸機、氧氣瓶、微量注射泵、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器、搶救箱及危重患者轉(zhuǎn)運車。

1.3轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備

1.3.1患者的評價 患者的轉(zhuǎn)運嚴(yán)格遵守河南省人民醫(yī)院外院患者轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)流程。首先由下級醫(yī)院直接電話聯(lián)系河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部(intensive care unit，ICU)，由科室值班人員記錄患者相關(guān)信息及ECMO治療相關(guān)指標(biāo)，再由河南省人民醫(yī)院醫(yī)師按照ECMO指南進行評估[7]，決定患者是否可以進行院外ECMO治療和院間轉(zhuǎn)運。經(jīng)過評估患者可以進行轉(zhuǎn)運后，由提出轉(zhuǎn)運的醫(yī)院準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運，并通知河南省人民醫(yī)院ECMO團隊準(zhǔn)備相關(guān)設(shè)備及急救車，以確?；颊呖梢员M快被轉(zhuǎn)運。

1.3.2轉(zhuǎn)運團隊 ECMO轉(zhuǎn)運團隊包括4名醫(yī)師(3位ICU醫(yī)師、1位血管外科醫(yī)師)、3名有3 a以上ICU工作經(jīng)驗的護士，該團隊由年資較高的ICU醫(yī)師作為指導(dǎo)，另外兩位醫(yī)生主要職責(zé)為評估患者病情、給予ECMO管道置入、應(yīng)對患者轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的病情變化及ECMO治療相關(guān)指標(biāo)改變。3位護士主要負責(zé)轉(zhuǎn)運途中患者轉(zhuǎn)運、病情的觀察、ECMO管道及器械的固定、ECMO器械參數(shù)的觀察等。ECMO轉(zhuǎn)運團隊成員需定期接受ECMO治療相關(guān)培訓(xùn)和考核，以確保所有成員都充分掌握完成ECMO轉(zhuǎn)運的知識和技能。

2 轉(zhuǎn)運的管理

2.1轉(zhuǎn)運前評估

2.1.1患者評估 檢查患者各管道位置，尤其是ECMO管道(右側(cè)股、動靜脈)需進行妥善固定，并利用彈力繃帶固定于患者大腿處，給予肢體適當(dāng)約束，確保管道無移位、脫落。中心靜脈置管和經(jīng)口氣管插管均使用彈力繃帶固定。同時， ECMO團隊根據(jù)患者所使用的ECMO模式和插管方式確定患者頭部的擺放位置。

2.1.2儀器設(shè)備及藥品評估 河南省人民醫(yī)院ECMO團隊首先對急救車輛、搶救設(shè)備及ECMO設(shè)備進行測量，對儀器的位置擺放進行實驗，確保在轉(zhuǎn)運途中各個儀器可以正常運轉(zhuǎn)。檢查ECMO、轉(zhuǎn)運呼吸機、微量注射泵、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀等設(shè)備蓄電工作模式，上述儀器、設(shè)備性能均良好，配備電源線，備用電池有效，電量充足，保證轉(zhuǎn)運全程可正常工作。設(shè)置各儀器的參數(shù)、報警限，使之處于備用狀態(tài)，尤其是ECMO手動搖柄處于備用狀態(tài)，高度適當(dāng)，以利于緊急狀態(tài)下使用?；颊咿D(zhuǎn)運途中使用藥品主要包括血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物等，同時備用常用搶救藥物，防止患者在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生心律失常。

2.1.3人員分工 由1人負責(zé)整體調(diào)控和指揮，其余2人1組，分為3組，第1組負責(zé)ECMO設(shè)備、轉(zhuǎn)運床及管道，第2組負責(zé)患者人工氣道及轉(zhuǎn)運呼吸機，第3組負責(zé)患者靜脈通路及微量注射泵的應(yīng)用，并觀察患者及監(jiān)護儀，護士需注意上下車后，患者所需的所有設(shè)備均連接好電源并且可有效運轉(zhuǎn)。

2.2轉(zhuǎn)運途中的觀察與護理在轉(zhuǎn)運途中，護士需要動態(tài)觀察：①患者的生命體征，包括瞳孔大小、血壓、呼吸、氧飽和度、心率等指標(biāo)，血管活性藥物用以維持血壓，同時持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，調(diào)整血管活性藥物用量維持平均動脈壓在65～80 mm Hg；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持患者RASS評分在-4～-3分，每小時查瞳孔大小及對光反射；肝素泵維持ACT在160～200 s，以確?；颊叩那闆r穩(wěn)定。②每小時檢查患者穿刺處皮膚及穿刺處導(dǎo)管外露長度，當(dāng)出現(xiàn)強烈震蕩及劇烈車速變化時及時檢查導(dǎo)管的位置、測量導(dǎo)管外露長度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生。③管道是否通暢、離心泵是否運行正常、氧合器血流情況、插管是否松脫或移位、變溫箱溫度及實際水溫等，時刻關(guān)注ECMO設(shè)備是否運轉(zhuǎn)正常[8]。

2.3并發(fā)癥預(yù)防出血是ECMO支持下患者最常見、最具有威脅性的并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)運時，由于車輛處于行駛狀態(tài)，速度、路況和方向的變化使儀器設(shè)備存在震動、移位、脫落等危險，導(dǎo)致患者發(fā)生出血的可能性增加。其中，最常見的出血部位是插管處和手術(shù)創(chuàng)面，本例患者為心肺復(fù)蘇術(shù)后，因此途中應(yīng)著重觀察患者的插管處是否有出血、皮下血腫、插管是否固定穩(wěn)妥等[9]。另外，護士也應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)全身凝血功能障礙和應(yīng)激反應(yīng)，主要包括顱內(nèi)、胃腸道、尿道、氣道等部位是否出現(xiàn)出血情況。同時，護理人員也應(yīng)該時刻關(guān)注患者的靜脈輸液量、中心靜脈壓、脈壓差、心率是否增快等。

由于患者出現(xiàn)出血的原因也可能是因為全身肝素化和凝血功能障礙，護士需要密切關(guān)注患者的凝血狀態(tài)，以免出血加重或者出現(xiàn)血栓。因此，護士在轉(zhuǎn)運途中要每小時檢測1次活化凝血時間，本例患者轉(zhuǎn)運途中無活動出血，ACT維持在160～200 s。

3 小結(jié)

ECMO治療本身比較復(fù)雜，而院間ECMO支持下危重患者的轉(zhuǎn)運又受到患者情況、路程以及醫(yī)療條件等限制，使院間轉(zhuǎn)運變得更為復(fù)雜且危險。河南省人民醫(yī)院基于前期的經(jīng)驗和流程的準(zhǔn)備，順利完成了本次患者的轉(zhuǎn)運，說明在河南省現(xiàn)有醫(yī)療條件下可以成功完成ECMO支持下危重患者的院間轉(zhuǎn)運。建議后期在進行ECMO患者轉(zhuǎn)運時，各個醫(yī)院可以制定具有各自特色的轉(zhuǎn)運流程，并嚴(yán)格遵守流程執(zhí)行轉(zhuǎn)運。但如何使患者的轉(zhuǎn)運更加安全、更加具有可行性仍需進一步探討，例如在相關(guān)報道中指出，現(xiàn)已有更為便攜、輕巧的ECMO設(shè)備已成功運用到院間患者轉(zhuǎn)運中[10]。因此，關(guān)于ECMO患者的轉(zhuǎn)運需要醫(yī)院投入更多的時間和精力去學(xué)習(xí)和研究，以提高患者轉(zhuǎn)運的成功率。

[1] Hill J D, O'Brien T M. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome)[J]. N Engl J Med, 1972, 286(12): 629-634.

[2] Philipp A, Arlt M,Amann M, et al. First experience with the ultra compact mobile extracorporeal membrane oxygenation system Cardiohelp in interhospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(6): 978-981.

[3] Rateesh S, Shekar K, Naidoo R, et al. Use of extracorporeal membrane oxygenation for mechanical circulatory support in a patient with 5 -fluorouracil induced acute heart failure[J]. Circ Heart Fail, 2015, 8(2): 381-383.

[4] 廖小卒,李斌飛,程周,等.成人爆發(fā)性心肌炎患者應(yīng)用體外膜肺氧合臨床預(yù)后及危險因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(2): 257-260.

[5] Brown K, Dunne B, Festa M, et al. Successful 2 000-kilometer international transfer of an infant receiving extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 102(2): e131-e133.

[6] 鄭茹娜, 潘利飛, 陳琨, 等. ECMO團隊合作在基層醫(yī)院危重患者搶救和轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J]. 中國護理管理, 2016, 16(5): 646-649.

[7] Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific supplements to the ELSO general guidelines[EB/OL]. [2017-03-21].http://www.elsonet.org/index.php/resources/guidelines.html.

[8] 金佳家, 張巧珍. 1例ECMO治療患者長途轉(zhuǎn)運的護理[J]. 當(dāng)代護士, 2016, (4): 166-167.

[9] 李華英, 陸娟. ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉(zhuǎn)運的管理[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2016, 27(10): 1717-1718.

[10] Lunz D, Philipp A, Judemann K, et al. First experience with the deltastream(R) DP3 in venovenous extracorporeal membrane oxygenation and air-supported inter-hospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(5): 773-777.

R 542.2+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.025

2017-03-11)