莫幼芳

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

·個案護理·

口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少1例的護理

莫幼芳

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

總結(jié)1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少患者的護理。主要護理措施是密切觀察病情變化，消除肝性腦病的誘發(fā)因素，做好肝功能損害的護理，促進氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄，加強原發(fā)疾病的觀察護理和心理護理。經(jīng)治療與護理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

氫溴酸西酞普蘭，藥物性肝?。谎“鍦p少；護理

藥物性肝病[1]是臨床常見的藥物不良反應之一，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式。氫溴酸西酞普蘭（citalopram hydrobromide）是一種5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），其適應證為抑郁性精神障礙（內(nèi)源性及非內(nèi)源性抑郁）、抑郁癥及焦慮癥[2]。國內(nèi)外對氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少報道較少[3-5]，2015年3月，本院心內(nèi)科收治1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少的患者，通過治療與護理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，91歲，因“反復心悸氣促20年，再發(fā)伴乏力1周”于2015年3月6日由門診擬“心房顫動、心力衰竭、肺部感染”收住入院。入科時呈嗜睡狀態(tài)，表情淡漠，講話含糊，消瘦，皮膚黃染不明顯，有咳嗽、咳痰，痰白色，雙手有不自主活動，躁動后氣促，體溫36.8℃，心率65次/min，房顫律，呼吸22次/min，血壓120/70 mmHg，兩肺呼吸音粗，家屬訴其近1月來有突發(fā)精神障礙，有幻覺、被害妄想等，且伴有口齒含糊，夜間睡眠差，經(jīng)老年科診斷為“軀體疾病所致精神障礙”，予頡沙坦膠囊、酒石酸美托洛爾片、氫溴酸西酞普蘭片、富馬酸喹硫平片、硫酸氫氯吡格雷片、螺內(nèi)酯片、地高辛片、復方甲氧那明膠囊、呋塞米、奧美拉唑等降壓、控制心率、控制精神癥狀等治療。3月7日，血肝功檢查報告：總膽紅素（TB）96.7 μmol/L，直接膽紅素（DB）49.2 μmol/L，間接膽紅素（IB）47.5 μmol/L，予護肝治療。3月11日實驗室檢查血氨62 μmol/L，TB 169.6 μmol/L，DB 97.5 μmol/L，IB 72.1 μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）357 U/L，同時血小板計數(shù)65×109/L；查乙肝病毒表面抗體、核心抗體、E抗體陰性，丙肝病毒抗體陰性，自身免疫性肝病檢查陰性。胸部CT平掃顯示：兩肺支氣管炎癥比前有吸收，停用氟康唑注射液、硫酸氫氯吡格雷片口服，加強護肝治療，定期檢測肝功能。3月18日，血肝功能生化示：TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，ALT 63 U/L，鉀2.68 mmol/L，血小板計數(shù)30×109/L；大便隱血試驗陽性；牙齦滲血，雙下肢出現(xiàn)針尖樣出血點，予加用維生素K1靜脈滴注，考慮氫溴酸西酞普蘭所致藥物性肝病、藥物性血小板減少，停氫溴酸西酞普蘭口服，繼續(xù)予護肝、輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。5月28日實驗室檢查報告：TB 81.9 μmol/L，DB 55.5 μmol/L，IB 26.4 μmol/L，血小板計數(shù) 108×109/L，病情好轉(zhuǎn)予出院。出院時能正確認識子女，對近期記憶差，精神軟，夜間睡眠時間較長6～7 h，白天時睡時醒，會主訴“肚子餓”“吃飯了”等簡單的語言。

2 護 理

2.1 肝功能損害護理

2.1.1 病情觀察 藥物性肝損害嚴重時易導致急性肝衰竭、肝性腦病?；颊呷朐簳r吐詞不清、睡眠障礙、理解力和定向力減退、幻覺等，為肝昏迷前期的表現(xiàn)，嚴重時呈昏睡期表現(xiàn)，患者每天大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可喚醒，語無倫次，有幻覺，有撲翼樣震顫，肌張力增高，巴氏征陽性。嚴密觀察患者意識、個性和智力、神經(jīng)體征、皮膚黃染情況，每3～5 d檢測肝功能、血氨、電解質(zhì)，注意實驗室指標的動態(tài)變化。本例患者血氨最高達99 μmol/L，ALT 357 U/L，TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，遵醫(yī)囑停服氫溴酸西酞普蘭后，肝功能漸好轉(zhuǎn)。

2.1.2 肝性腦病護理

2.1.2.1 消除誘因 攝入過多的含氮物質(zhì)（包括食物、藥物）、上消化道出血、低鉀性堿中毒、便秘、感染[6]等是肝性腦病的誘因。遵醫(yī)囑予乳果糖口服，調(diào)整劑量保證患者每日排便2～3次，清除腸內(nèi)積便、積血和其他含氮物質(zhì)；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，伴有心力衰竭患者，控制液體量，總?cè)肓坎怀^2 500 ml；口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑以抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細菌的生長。本例患者每天總?cè)肓吭? 600～2 300 ml，出現(xiàn)2次低血鉀，予靜脈及口服補鉀治療后糾正。

2.1.2.2 營養(yǎng)管理 診斷明確后3 d內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0～6.7千焦（MJ）和足夠維生素?；颊咭庾R清醒后，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。本例患者入院時胃納欠佳，每餐進食稀飯、藕粉、魚肉等易消化食物50 g左右，隨著肝功能惡化，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，予禁食，經(jīng)治療護理15 d后癥狀減輕給予流質(zhì)飲食，予米湯、果汁、藕粉20～50 g，5次/d，入院26 d后給予半流質(zhì)食物，如稀飯、面條、魚肉、水蒸蛋，每次進食量約50 g左右，進食期間予葡萄糖及支鏈氨基酸靜脈滴注補充營養(yǎng)。出院時患者能進食軟食，每次量約50～100 g。

2.1.2.3 保肝及減輕膽紅素淤積藥物治療 按醫(yī)囑使用復方甘草酸苷注射液靜脈注射，復方甘草酸苷具有保護肝細胞膜、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等作用，注意監(jiān)測血壓和血清鉀、鈉變化；按醫(yī)囑使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸靜脈滴注，消除膽汁淤積和解毒；門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈滴注有較好的退黃作用。

2.2 用藥安全的護理 根據(jù)服藥與肝功能的改變關(guān)系，排除其他肝臟疾病，考慮為氫溴酸西酞普蘭引起的藥物性肝病，立即停止服用氫溴酸西酞普蘭，按醫(yī)囑予乳果糖導瀉，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿，以促進藥物排泄。詳細詢問患者最近1個月的服藥史，了解各個藥物的相互影響、藥代動力學改變，告知患者仔細閱讀藥物說明書，特別注意藥物副作用，有不良反應出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生。

2.3 出血傾向觀察護理 做好出血情況檢測，注意觀察出血的發(fā)生、發(fā)展、消退情況，特別是出血部位、范圍和出血量；重視患者的自覺癥狀，注意觀察患者的意識情況、情緒變化、生命體征及血小板計數(shù)等，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血，一旦血小板計數(shù)＜20×109/L、出血嚴重而廣泛、疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者，及時報告醫(yī)生。本例患者長期服用硫酸氫氯吡格雷片，血小板一般在（94～110）×109/L，自口服氫溴酸西酞普蘭后血小板最低為30×109/L，有牙齦滲血、四肢皮膚出血點，右大腿根部有一2 cm×1 cm血腫，大便隱血陽性，按醫(yī)囑予停硫酸氫氯吡格雷片、氫溴酸西酞普蘭，使用等滲鹽水和口泰含漱液做口腔護理，使用便盆時勿久坐，防止血腫加重，按醫(yī)囑予奧美拉唑制酸治療。本例患者未發(fā)生腦出血，出院時右大腿血腫吸收，大便隱血轉(zhuǎn)陰性，血小板計數(shù)102×109/L。

2.4 原發(fā)疾病觀察護理 患者原有心房顫動、心力衰竭、肺部感染等疾病，根據(jù)心功能分級安排患者活動量，控制鈉鹽攝入，按醫(yī)囑使用利尿劑、控制血壓、控制心室率、控制感染，注意觀察藥物副作用，觀察心率的變化。本例患者心功能Ⅲ～Ⅳ級，床邊活動或床上活動時，有時感乏力、胸悶；心電監(jiān)護示持續(xù)性心房顫動，心室率56～104次/min，血壓110～148/55～76 mmHg，呼吸16～24次/min；每日尿量700～3 300 ml，有時有咳嗽、咳痰，痰色白。指導患者進行擴胸運動、深呼吸、踝泵運動，心功能Ⅲ級活動時間＜30 min，床上坐起30～60 min，床邊站立＜10 min；心功能Ⅳ級擴胸運動＜5 min，床上坐起＜30 min，進行被動關(guān)節(jié)運動[7]；臥床時予定時翻身、拍背，指導患者正確有效咳嗽及正確留取痰培養(yǎng)，患者痰能咳出，量不多，入院20 d后肺部炎癥吸收。

2.5 心理護理 本例患者年齡大，最近1年反復住院，進半年來記憶力下降，有時有幻覺、定向障礙、睡眠障礙，對陌生人有抵觸心理，言語含糊，堅持要求6個子女陪護，對子女依賴性極強，護士了解患者的心理感受，讓其子女輪流陪護，告知家屬患者出現(xiàn)幻覺、定向障礙的原因，并在患者體力允許時適當訓練記憶力。經(jīng)護理，患者病情好轉(zhuǎn)后能正確認識子女，情緒平穩(wěn)。

3 小 結(jié)

氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少的護理措施是做好肝功能損害的護理，密切觀察病情變化，消除肝性腦病的誘發(fā)因素，合理飲食管理，促進氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄，加強原發(fā)疾病的觀察護理和心理護理，做好用藥安全的護理，促進患者康復。

[1]湯靜，朱玲，胡珊珊，等.藥物性肝病-預防、診斷及治療[J].世界華人消化雜志，2015，23（19）：3046-3052.

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[5] Frank A，Christine K，Elisabeth B，et al.Citalopram-induced bleeding due to severe thrombocytopenia[J].Psychosomatics，2009，50（3）：297-298.

[6]陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2034.

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R473.54

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1671-9875（2017）03-0293-03

莫幼芳（1976－），女，本科，主管護師，護士長.

2016－11－22

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.032