溫春杰，金錫英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

帕金森病患者腦深部電極植入術(shù)的護理配合

溫春杰，金錫英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

總結(jié)29例帕金森病患者腦深部電極植入術(shù)的護理配合。主要護理是術(shù)前做好術(shù)前訪視和物品、手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備；術(shù)中做好患者體位安置，合理安排手術(shù)布局，準(zhǔn)確快速傳遞器械，防止壓瘡、出血、損傷等并發(fā)癥；術(shù)后做好患者的復(fù)蘇護理和手術(shù)器械的清洗保養(yǎng)。29例患者手術(shù)過程順利，體內(nèi)刺激器開機后UPDRSⅢ評分（25.4±13.1）分，平均改善率53.2%。

帕金森?。簧畈侩姌O植入術(shù)；護理

帕金森病是中老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其基本病理特征是黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生退行性改變[1-2]。臨床上主要表現(xiàn)為節(jié)律性震顫、肌強直、運動遲緩等癥狀。腦深部電極植入術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是一種利用立體定向技術(shù)植入顱內(nèi)電極于腦內(nèi)丘腦底核或蒼白球，并與神經(jīng)調(diào)控裝置（高頻刺激器）連接，后者一般安裝在患者胸部皮下，經(jīng)體外遙控器調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，從而起到神經(jīng)調(diào)控，控制患者的癥狀，而達到長期治療的目的，同時避免了長期服藥帶來的副作用，是一種能有效抑制帕金森病狀態(tài)的微創(chuàng)、可逆、可調(diào)的神經(jīng)外科手術(shù)[3]。由于手術(shù)操作精細(xì)，過程復(fù)雜，因此手術(shù)室護士的護理配合與手術(shù)質(zhì)量有密切關(guān)系。2012年5月至2014年12月，本院神經(jīng)外科收治29例帕金森病患者行DBS治療，取得較好效果，現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男19例，女10例；年齡46～75歲，平均（61.9±7.9）歲；病程4～13年，平均（8.1±2.6）年；帕金森病評定量表3.0版（UPDRSⅢ）[4]評分（53.7±15.1）分。

1.2 手術(shù)方法 患者頭部安裝立體定向頭框后，進行頭顱CT掃描定位，獲得患者影像資料后應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航儀系統(tǒng)計算靶點坐標(biāo)，設(shè)計手術(shù)入路。先局麻下顱骨鉆孔，尖刀片切開硬腦膜，將微電極置入靶點位置并給予一定的電刺激來評估患者癥狀的改善及副反應(yīng)，最后固定植入電極。按相同方法完成另一側(cè)的電極植入。然后行全身靜脈麻醉并留置導(dǎo)尿管，更換手術(shù)器械后，重新消毒鋪巾，將發(fā)生器植入患者右鎖骨下胸前區(qū)，并通過皮下隧道連接腦部電極后縫合切口。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)過程順利，體內(nèi)刺激器開機后UPDRSⅢ評分（25.4±13.1）分，平均改善率53.2%，手術(shù)效果滿意。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d，巡回護士去病房探望患者。向患者介紹自己及手術(shù)室環(huán)境，講解手術(shù)的目的及主要的手術(shù)步驟，注重消除患者對局麻開顱手術(shù)的顧慮及恐懼。評估患者現(xiàn)有的癥狀，并對術(shù)中需要患者配合的指令性語言進行針對性訓(xùn)練，如數(shù)數(shù)（從1依次數(shù)到10或從10數(shù)到1，吐字清楚，語音、語調(diào)、語速基本穩(wěn)定）及肢體活動（如對指運動：要求大拇指與食指于最大的幅度、最快的速度開合）。本組患者在訪視時通過訓(xùn)練已能規(guī)范地完成對指運動及數(shù)數(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)除常規(guī)開顱器械外，還需立體定向頭架，腦科專用固定頭架，導(dǎo)航儀及相關(guān)配件，微推進器及相關(guān)組件，微電極、信號放大器、記錄儀及刺激器。術(shù)前對廠商提供的精密器械嚴(yán)格按照手術(shù)室外來器械處理流程處理，確保器械儀器性能完好。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)間室溫調(diào)至22～25℃，相對濕度50%～60%。信號放大器及記錄儀置于頭端的左側(cè)，無菌臺置于手術(shù)床頭端的右側(cè)。保持手術(shù)間環(huán)境安靜、整潔，與患者交流溝通通暢。

2.1.4 麻醉準(zhǔn)備 患者進入手術(shù)室后，麻醉師、主刀醫(yī)生、巡回護士三方核對患者信息無誤后，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。本組患者未發(fā)生手術(shù)信息及部位錯誤，患者局麻手術(shù)時配合良好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 加強心理護理 患者需要在局麻清醒的情況下完成開顱及靶點的測試，患者對清醒下開顱的恐懼、緊張以及對癥狀改善的期望和效果測試時癥狀明顯改善的興奮、激動，都會直接影響患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，給手術(shù)帶來額外的風(fēng)險。早期的心理干預(yù)能平復(fù)患者的心理波動，使患者處于平和的心境之中。患者入室后巡回護士輔助其做深呼吸，告知患者在鋪巾后能看到的視野范圍，先連接氣動開顱系統(tǒng)并試運行讓患者熟悉氣鉆在頭頂響起的聲音，減輕患者對清醒下開顱的恐懼。本組患者在深呼吸3～4 min后能平復(fù)其緊張焦慮的情緒，在清醒開顱過程中沒有引起患者一過性的心率及血壓的改變。

2.2.2 體位安置 遵循手術(shù)體位擺放原則，患者在局麻時，安置低的沙灘椅位，手術(shù)床的背板抬高約15°。腦組織與腦膜之間有腦脊液緩沖，隨著床背板角度的加大，由于重力作用腦組織出現(xiàn)相對移位，這個相對移位對于立體定向的毫米級精度和針刺電極的微米級直徑來說就顯得不可忽視?；颊呦リP(guān)節(jié)下墊大枕頭并用約束帶妥善固定，雙上肢自然屈曲放于腹部。本組患者在局麻手術(shù)時均采用低的沙灘椅位，手術(shù)床背板抬高15°，全麻后改仰臥位。

2.2.3 安全管理 用三點頭架固定立體定向頭框，注意頭部不可過屈，防止患者發(fā)音困難及影響患者通氣功能。負(fù)極板貼在腓腸肌上，并用腳套保護，防止皮膚與床沿金屬接觸。本組患者未發(fā)生電灼傷，患者無發(fā)音及通氣困難事件發(fā)生。

2.2.4 合理鋪巾及器械臺的布局 由于術(shù)中需要觀察患者的面容及評估患者的癥狀，鋪巾時暴露患者的四肢及臉部。在建立無菌區(qū)域時，舍棄慣用的插桌，改為專用的鋪巾架，使患者的頭面部及軀體都暴露于無菌巾外，方便術(shù)中與患者的交流及評估患者癥狀，并有效防止空間幽閉癥的發(fā)生。本組患者均采用改良后的鋪巾方法及器械臺布局，術(shù)中患者視野開闊，暴露空間大，未發(fā)生由于環(huán)境布局及手術(shù)鋪巾引起的無菌區(qū)域污染、患者不適等。

2.2.5 質(zhì)量控制 在微電極置入顱內(nèi)靶點時保持手術(shù)室安靜，拔除手術(shù)床電源，消除設(shè)備儀器的電干擾。在電極植入后，醫(yī)生用清晰的語言與患者交流并仔細(xì)聽辨患者的語言表述情況，評估電刺激后癥狀的改善情況及副反應(yīng)。評估中注意避免患者疲勞，躁動。評估患者癥狀時，松開固定患者的約束帶，注意患者安全，防止墜床。評估后，確?；颊呱眢w與金屬不發(fā)生接觸，防止電刀燒灼傷。深部電極及針刺電極屬精密精細(xì)材料，術(shù)中注意防護，取用時輕拿輕放，防止人為損傷。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格控制參觀人員，避免人員過多的走動，將感染風(fēng)險降到最低。本組患者術(shù)中微電極記錄深部腦電時沒有儀器設(shè)備的電干擾，術(shù)中患者保護妥善，未發(fā)生四肢滑落手術(shù)床的情況，術(shù)后未發(fā)生植入物感染。

2.2.6 壓力性損傷的防護 患者在局麻手術(shù)時，需抬高背板使患者骶尾部產(chǎn)生剪切力，加上術(shù)中需要活動患者四肢來評估患者植入電極的效果，使床單位難以維持平整，這都是壓瘡發(fā)生的高危因素。在擺體位時在患者骶尾部墊臀墊，先把手術(shù)床搖到位，然后協(xié)助患者抬高骶尾部及背部，減少軟組織的相對移位，減輕剪切力，拉平床單位后固定患者及固定立體定向頭架。在患者開始全身麻醉前，把手術(shù)床先恢復(fù)為水平位，然后協(xié)同麻醉師將患者側(cè)翻身體并拉平床單位，消除患者背部及骶尾部的剪切力。本組患者未發(fā)生壓力性損傷。

2.2.7 術(shù)中血壓的監(jiān)護 恐懼和焦慮產(chǎn)生的威脅感、氣動系統(tǒng)鉆孔時的噪音、對手術(shù)療效的期盼及不可預(yù)見性都是應(yīng)激源，都會引起患者血壓的升高[5]。顱內(nèi)電刺激可導(dǎo)致中樞神經(jīng)肽（如阿片肽）的釋放及外周血液血漿中腎上腺激素、糖皮質(zhì)激素水平升高，使血壓升高，使顱內(nèi)出血風(fēng)險增加，行控制性降壓措施使患者平均動脈壓在100 mmHg左右。本組患者在術(shù)前加強心理干預(yù)，術(shù)中加強溝通交流、鼓勵，提前熟知氣鉆噪音等措施后，患者在術(shù)前、局麻手術(shù)中沒有發(fā)生一過性的血壓升高。

2.2.8 神經(jīng)導(dǎo)航儀的應(yīng)用 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（neuronavigation）又稱無柜架立體定向系統(tǒng)，利用高性能計算機將數(shù)字化的神經(jīng)影像與實際的解剖結(jié)構(gòu)動態(tài)地融合，能準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶三維空間位置與毗鄰關(guān)系，是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分[6]。通過術(shù)前薄層（＜3 mm）MRI掃描及固定立體頭框后頭顱CT掃描，將掃描影像導(dǎo)入導(dǎo)航儀，實現(xiàn)了可視化的靶點定位、手術(shù)入路的制定，可避開腦部重要功能區(qū)域，避免損傷血管造成出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助神經(jīng)外科手術(shù)可增加患者手術(shù)的安全性[7]。紅外線定位系統(tǒng)擺放于手術(shù)床頭，位于手術(shù)側(cè)的敏感區(qū)內(nèi)，以便校對紅外線定位系統(tǒng)的角度及距離，使其與參考架之間無屏障。將導(dǎo)航主機置于手術(shù)床頭術(shù)者的對側(cè)固定。本組患者使用神經(jīng)導(dǎo)航儀后實現(xiàn)了最小損傷的精準(zhǔn)定位。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 復(fù)蘇期護理 術(shù)畢，患者送麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，手術(shù)后脈沖發(fā)生器需3～4周后開機，所以復(fù)蘇期間患者帕金森癥狀仍會存在，做好護理工作并加強安全防護?；颊叩竭_復(fù)蘇室后抬高床頭，雙側(cè)床欄保護，雙手用約束帶約束，患者清醒后解除患者雙手的約束。本組患者復(fù)蘇期間未發(fā)生誤吸、墜床等安全事件。

2.3.2 器械清洗保養(yǎng) 做好立體定向等精密器械清洗、干燥，維護后再行打包消毒，確保其精密性。將立體定向頭架拆卸后徹底清洗、干燥，在頭架表面噴上保養(yǎng)油后打包滅菌。

3 小 結(jié)

DBS手術(shù)操作過程復(fù)雜、植入電極精細(xì)脆弱，對手術(shù)室團隊的要求較高。主要護理措施是完善術(shù)前準(zhǔn)備，充分掌握手術(shù)操作流程，術(shù)中注意正確擺放患者體位，密切配合醫(yī)生操作，做好心理護理和并發(fā)癥護理，防止壓瘡、術(shù)中出血、意外損傷的發(fā)生，以順利完成手術(shù)。

[1]蔣思名，張克忠.帕金森病凍結(jié)步態(tài)的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2015，23（2）：199-204.

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R472.3

B

1671-9875（2017）03-0291-03

溫春杰（1988－），男，本科，護師.

2016-11-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.031