黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

·綜 述·

無(wú)創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的原因分析及預(yù)防進(jìn)展

黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣； 顏面部壓瘡； 護(hù)理

Noninvasive positive pressure ventilation； Facial region pressure sores； Nursing

壓瘡又名壓力性潰瘍，是指在多種復(fù)雜因素或交互因素條件下，機(jī)體長(zhǎng)期受壓力、剪切力、摩擦力所致的局部組織損傷[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣顏面部壓瘡是指在通氣過(guò)程中，為保證治療效果，需將面罩緊緊扣在患者臉部，由于長(zhǎng)時(shí)間的受壓，使顏面部皮膚出現(xiàn)紅斑、紅腫、破潰[2]。有研究[3]顯示，在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療過(guò)程中，顏面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%。壓瘡一旦發(fā)生，將會(huì)直接降低患者對(duì)呼吸機(jī)治療的耐受性和依從性，影響原發(fā)病的治療[4]。同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，從而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的生存質(zhì)量。無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者由于通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、面罩質(zhì)地偏硬、頭帶松緊掌握不到位以及患者自身疾病等原因，成為顏面部壓瘡高危人群[5]。因此，臨床亟需對(duì)壓瘡采取相應(yīng)防治措施。筆者就近幾年國(guó)內(nèi)外無(wú)創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

1 無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者發(fā)生顏面部壓瘡的原因分析

1.1 內(nèi)部因素

1.1.1 年齡 老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能的衰退，皮膚中的彈力纖維和膠原量也在不斷下降，患者的皮膚干燥、松弛、彈性差，皮膚表面pH增高，感知覺(jué)降低，表皮通透屏障功能容易受到破壞，加之顏面部皮膚薄于身體其他部位，皮下脂肪更少，因此對(duì)抗外界壓力、摩擦力的作用明顯減弱[6-7]，患者發(fā)生皮膚破損和壓瘡的可能性更大。

1.1.2 皮膚溫度及濕度 過(guò)度干燥或潮濕的皮膚都是發(fā)生壓瘡的高危因素，潮濕皮膚發(fā)生壓瘡的幾率是干燥皮膚的5倍[8]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者在治療過(guò)程中，為防止鼻咽部干燥產(chǎn)生的不舒適，需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加濕和加溫處理[9]，加溫后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉積在面罩內(nèi)，使患者顏面部環(huán)境潮濕。另外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者通常伴隨二氧化碳潴留或肺部感染，容易出現(xiàn)顏面部潮紅、發(fā)熱、多汗，而體溫每升高1℃，組織代謝率會(huì)提高10%。加之通氣面罩空間狹小，冷凝水和汗液蓄積在一起，使皮膚pH值發(fā)生改變。而皮膚生物功能的改變(如角質(zhì)層含水量、皮膚屏障功能等)會(huì)受到皮膚生物物理特性的影響[10]，使顏面部皮膚的角質(zhì)層容易受到破壞。因此，無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者顏面部皮膚更加潮濕，在一定程度上增大了壓瘡發(fā)生的機(jī)率。

1.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 患者營(yíng)養(yǎng)水平是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的至關(guān)重要的原因。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療患者多為伴有慢性基礎(chǔ)病的急危重癥者，機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡，加上通氣易引起患者胃腸脹氣，使消化、吸收功能受到影響，正常經(jīng)口進(jìn)食難以滿(mǎn)足患者的身體需要，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[11]。研究[12]表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步增加患者感染機(jī)率，使血紅蛋白、白蛋白計(jì)數(shù)降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而這些都是促使壓瘡發(fā)生的高危因素。

1.1.4 體質(zhì)量 體重指數(shù)是影響壓瘡的危險(xiǎn)因素之一，指數(shù)過(guò)低或指數(shù)超標(biāo)與壓瘡的發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，是壓瘡形成的預(yù)警信號(hào)[13]。主要原因有：一方面，消瘦患者由于體質(zhì)量不足，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，容易形成壓瘡；另一方面，肥胖患者顏面部脂肪層厚，增加了血運(yùn)阻力，加上無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易導(dǎo)致呼吸急促、困難，增加了顏面部和面罩間的摩擦力、剪切力，從而產(chǎn)生壓瘡甚至皮膚破損。

1.2 外部因素

1.2.1 帶機(jī)時(shí)間 無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的發(fā)生率與帶機(jī)時(shí)間呈正比例關(guān)系。為了達(dá)到治療效果，患者每天接受機(jī)械通氣的時(shí)間最少要維持6～8 h以上[14]。而較小的壓力長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)產(chǎn)生的作用與短時(shí)間承受大壓力是相同的[15]。因此，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫增加了垂直壓力的發(fā)生，使顏面部血流被阻斷而發(fā)生壓瘡。

1.2.2 體位 正常情況下，皮膚具有自我調(diào)節(jié)功能，但當(dāng)局部組織在4.67 kPa壓力下持續(xù)受壓2 h以上，將導(dǎo)致不可逆的局部缺血、缺氧以及隨之而來(lái)的皮膚壓瘡[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，使用面罩通氣超過(guò)48 h者會(huì)出現(xiàn)高達(dá)70%的皮膚損傷發(fā)生率。進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)，為防止呼吸機(jī)意外脫機(jī)，護(hù)理人員通常會(huì)約束患者雙手，使活動(dòng)能力受限甚至喪失，呈被迫體位，加上帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，顏面部需要承受來(lái)自呼吸機(jī)管道和面罩的重力，局部組織持續(xù)受壓，增加了顏面部壓瘡發(fā)生的概率[17]。

1.2.3 通氣器具的使用 進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)多采用面罩或類(lèi)似裝置，正確固定面罩的位置是治療能否成功的關(guān)鍵[18]。目前，臨床使用的面罩材料多為硅膠面膜，長(zhǎng)期使用容易發(fā)生壓瘡。加之面罩固定方法多采用四頭帶或面罩本身固定帶，固定位置通常在額部或頰部，為防止漏氣，對(duì)鼻周、口周壓力很大。而把握使患者舒適的固定位置比較困難，如固定過(guò)松面罩易漏氣，如固定過(guò)緊易發(fā)生壓瘡，特別是皮下組織薄弱的顏面部骨隆突處。有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，必須接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的患者中有12%～26%的患者感覺(jué)難以耐受，并拒絕接受治療而要求有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

2.1 早期干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡防護(hù)流程，能夠使院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率降低并提高院外帶入壓瘡的好轉(zhuǎn)率，從而保障患者安全[20]。沈小琴等[21]應(yīng)用循證的方法，通過(guò)評(píng)估患者面部壓瘡的危險(xiǎn)因素、查閱文獻(xiàn)、制定計(jì)劃、提出護(hù)理措施，結(jié)果機(jī)械通氣過(guò)程中壓瘡預(yù)防效果得到明顯提高，護(hù)理安全得到了保障。李靜[22]將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于管理無(wú)創(chuàng)通氣患者顏面部壓瘡中，治療改進(jìn)持續(xù)5個(gè)月后，患者的顏面部壓瘡發(fā)生率顯著下降，提高了患者的舒適度、人機(jī)配合度，并使患者最終插管率明顯下降。吳曉蓉[23]運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，形成病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-壓瘡監(jiān)控員-責(zé)任護(hù)士三級(jí)監(jiān)管制度，并采用自制評(píng)分表對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)患者進(jìn)行評(píng)估，取得了較好的效果。禹冬梅[24]通過(guò)建立預(yù)防壓瘡預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)如集中管理、使用預(yù)警標(biāo)識(shí)等，能夠有效預(yù)防顏面部壓瘡。預(yù)防高?；颊甙l(fā)生壓瘡，評(píng)估量表的使用也不可或缺。Braden評(píng)分表已成為全球性的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并為護(hù)理人員采取干預(yù)措施提供了依據(jù)。曾奕華等[17]在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中運(yùn)用Braden量表對(duì)患者進(jìn)行鼻面部評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)壓瘡高?；颊卟扇☆A(yù)防措施，從而避免不良事件的發(fā)生，提高患者治療依從性。薛昊等[25]運(yùn)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)在機(jī)械通氣前評(píng)估患者人機(jī)配合不良的原因并采取相應(yīng)護(hù)理措施，能夠保障治療的順利進(jìn)行，并防止面部壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)顏面部皮膚保護(hù) 機(jī)械通氣前做好皮膚保護(hù)，可緩沖一定壓力，降低壓瘡發(fā)生率。隨著濕性理念在臨床的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的濕性敷料被應(yīng)用于顏面部壓瘡的預(yù)防中[26]。目前，臨床上使用的敷料類(lèi)型主要有泡沫、水膠體、透明質(zhì)酸鈉鹽敷料等。陳瑞平等[27]使用泡沫敷料對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行皮膚保護(hù)，取得了不錯(cuò)的效果。江秀英[28]通過(guò)觀察水膠體敷料在機(jī)械通氣致顏面部壓瘡的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組顏面部壓瘡的發(fā)生率顯著高于治療組，提高了患者治療的舒適性。謝湘梅等[29]將凝膠敷料剪成馬鞍形狀保護(hù)患者鼻梁及鼻翼皮膚，取得了較滿(mǎn)意的效果。Michele等[30]將含有透明質(zhì)酸鈉鹽的乳霜涂在紗布上，然后墊于皮膚和面罩間，能夠減少兩者間的摩擦力，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生。Weng[31]也證明敷料和透氣貼膜均可用于預(yù)防機(jī)械通氣所致的顏面部壓瘡，并且在效果上沒(méi)有顯著差異。

2.3 改良護(hù)理器具，提高防壓效果 使用合適的護(hù)理器具，可預(yù)防通氣過(guò)程中患者顏面部壓瘡的發(fā)生。朱麗萍[32]將“O”型紗布?jí)|墊在面部皮膚受壓處，既能保證通氣效果，又能預(yù)防壓瘡。范子英[33]用水膠體敷料自制“V”型透明鼻墊，不僅可有效預(yù)防壓瘡，而且取材方便。Gunleme[34]等使用硅膠鼻墊也能達(dá)到同樣的效果。葉艷萍等[35]自制了帶有通氣孔和注氣口的新型呼吸機(jī)面罩，可以根據(jù)患者的臉型調(diào)整其形狀。胡玉蘭[36]在呼吸回路“Y”型管處下方固定一只充氣乳膠手套起支撐管道作用，發(fā)現(xiàn)該改良呼吸回路固定方法能有效預(yù)防顏面部壓瘡。

2.4 提高護(hù)理質(zhì)量

2.4.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是預(yù)防機(jī)械通氣患者顏面部壓瘡的關(guān)鍵措施。護(hù)理人員應(yīng)注意清潔患者顏面部皮膚，及時(shí)傾倒冷凝水，保持皮膚干燥清爽；將面罩固定在使患者舒適的位置并3～4 h放松一次，根據(jù)患者個(gè)體情況決定放松時(shí)長(zhǎng)，把握好固定帶的松緊度，特別是針對(duì)老年人或嬰幼兒等壓瘡高危人群，動(dòng)作應(yīng)輕柔[31]。

2.4.2 改善營(yíng)養(yǎng) 機(jī)體皮膚彈性、皮膚屏障功能、皮下脂肪等會(huì)隨著血清白蛋白的降低而變差。因此，應(yīng)給患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者輔以其他途徑補(bǔ)充，以提高機(jī)體抵抗力。

2.4.3 做好心理護(hù)理 患者使用無(wú)創(chuàng)通氣治療的同時(shí)，也會(huì)讓其體驗(yàn)不良的心理感受。由于對(duì)治療技術(shù)不了解、身體上的不適以及治療并發(fā)癥的產(chǎn)生，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、孤獨(dú)等情緒，治療依從性差，容易因移動(dòng)摩擦導(dǎo)致皮膚破損[37]。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，一切“以病人為中心”，安慰鼓勵(lì)患者。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者因身體內(nèi)部因素、帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、體位受限、通氣器具等因素成為顏面部壓瘡的高危人群。因此，了解其相關(guān)危險(xiǎn)因素、進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估、采取有針對(duì)性的護(hù)理措施是預(yù)防機(jī)械通氣患者顏面部壓瘡的重要環(huán)節(jié)。在護(hù)理工作中，可以通過(guò)早期干預(yù)、加強(qiáng)顏面部皮膚保護(hù)、改良護(hù)理器具、提高護(hù)理質(zhì)量等措施減少壓瘡的發(fā)生。在現(xiàn)有研究中，對(duì)預(yù)防壓瘡的防護(hù)措施較多，但是無(wú)創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表較少。因此，期望可以在患者進(jìn)行機(jī)械通氣前有統(tǒng)一的量表可以使用，將對(duì)患者起到更好的壓瘡預(yù)防作用。

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黃英蘭(1988-)，女，江西撫州，碩士，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.006

2016-11-27)