艾青 李宏召 馬鑫 呂香君 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

繼 續(xù) 教 育

機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術中尿控和性功能保留的關鍵手術技巧

艾青1李宏召1馬鑫1呂香君1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

前列腺癌根治術因其手術操作空間狹小、周圍重要器官多、手術需達成的既定目標高，而成為泌尿外科難度較大的手術之一。本文作者通過前期大量手術經驗積累，從尿控功能保留和性功能保留兩方面深入探討相關的關鍵手術技巧，力爭降低手術難度、提高手術效果。

機器人輔助腹腔鏡手術；前列腺癌；尿控；性功能

如何最大限度減少術后尿失禁和保護患者性功能一直是前列腺癌根治術的難點。我們通過前期大量手術經驗積累[1～3]，將若干關鍵手術技巧總結如下。

1 尿控功能保留的關鍵手術技巧

1.1 完整保留盆底結構

在弓狀韌帶(AL)外側銳性切開盆底筋膜(PF)(圖1A)。鈍性分離提肛肌(LM)和前列腺(P)組織，盡量避免使用能量銳性損傷提肛肌(圖1B)。部分離斷恥骨前列腺韌帶(PL)(圖1C)，隨后依然采用鈍性分離的方法充分顯露尿道組織(U)(圖1D)。圖1D中由尿道、提肛肌和前列腺形成的“凹陷點”即為縫扎DVC的進針點(圖1D黑色箭頭所示)。

1.2 膀胱頸尿道的“管狀”分離及保留

通過牽拉尿管或者通過機械臂擠壓產生的組織形變來判斷前列腺與膀胱的分界(圖2A)。用單極剪刀從左至右均勻切開前列腺與膀胱分界處(圖2B)。在分離前列腺過程中需采用鈍性、銳性分離相結合的方法，避免切破膀胱或者誤切入前列腺內。在尿道的左側和右側壁沿著前列腺和膀胱的間隙繼續(xù)深入分離(圖2C)，直至整個膀胱頸尿道的底部完全貫通，做到徹底“管狀”保留尿道組織(圖2D)。最后完整離斷膀胱頸尿道。

1.3 前列腺尖部尿道的“管狀”分離及保留

均勻切開前列腺尖部組織至尿道括約肌(圖3A)。為了避免直腸損傷，應該順時針及逆時針旋轉前列腺，充分顯露并游離尖部尿道兩側及后方組織(圖3B、C)，做到徹底“管狀”保留尖部尿道組織。最后離斷尖部尿道(圖3D)。

1.4 膀胱尿道吻合

我們習慣采用單針法(3-0單蕎線、5/8弧、25 cm)連續(xù)吻合膀胱和尿道。第一針從膀胱頸3點鐘方向縫合膀胱頸和尿道(圖4A)，然后在尿管引導下沿膀胱頸逆時針方向完成膀胱頸和尿道后壁的吻合至9點鐘方向(圖4B)。收緊后壁縫線并于膀胱頸7點鐘方向鎖邊縫合一針防止縫線的滑脫(圖4C)。然后完成膀胱頸和尿道前壁的吻合，并于膀胱頸3點鐘方向同第一針線尾打結完成膀胱尿道的重建(圖4D)。

PL：恥骨前列腺韌帶；AL：弓狀韌帶；PF：盆底筋膜；LM：提肛??；P：前列腺；U：尿道；黑色箭頭：縫扎DVC進針點。

圖1 完整保留盆底結構

P：前列腺；B：膀胱；U：尿道。

圖2 膀胱頸尿道的保留

U：尿道；P：前列腺；C：導尿管。

圖3 前列腺尖部尿道保留

2 性功能保留的關鍵手術技巧

對于低、中危的前列腺癌患者，我們可以行“筋膜內”或“筋膜間”技術保留患者性神經。具體手術技巧如下：在充分游離前列腺側蒂組織后，在靠近精囊(SV)處使用阻斷夾完整離斷神經血管束中的血管組織(圖5A)減少術中出血。隨后使用剪刀逐層分離盆底筋膜和前列腺筋膜直至前列腺包膜(PC)表面(圖5B)，注意避免使用能量誤傷性神經。然后使用鈍性分離的方法從前列腺底部至尖部完整分離前列腺包膜和前列腺筋膜之間的潛在間隙，即為“筋膜內”技術(圖5C)。圖5C中白色箭頭所示的即為完整保留的性神經組織。

另外根據我們大樣本量手術經驗，術后吻合口瘢痕形成也會不同程度影響患者性功能恢復。因此我們采用改良的負壓引流管放置方法，即將引流管置于膀胱-尿道吻合口下方(圖5D)，最大限度減少術后瘢痕形成。

U：尿道；B：膀胱。

圖4 膀胱-尿道吻合

SV：精囊；PC：前列腺包膜；白色箭頭：完整保留的性神經。

圖5 性功能保留的手術技巧

3 討論

前列腺癌根治術因其手術操作空間狹小、周圍重要器官多、手術需達成的既定目標較高，因而成為泌尿外科難度較大的手術之一。張旭醫(yī)生及其團隊通過前期超過1 000例腹腔鏡前列腺癌根治術和接近500例機器人前列腺癌根治術的經驗積累[4]，結合機器人手術系統(tǒng)靈巧和準確的操作優(yōu)勢，總結出一套規(guī)范、行之有效且便于推廣的手術方法和技巧，顯著降低了手術難度、提高了手術效果。

尿失禁是前列腺癌根治術后最常見的并發(fā)癥[5]。如何最大限度保留患者尿控功能是本團隊一直探索的目標。通過總結大量手術經驗，我們認為合理保留尿控相關的肌肉和韌帶對于保護患者尿控功能至關重要。因此術中我們多采用鈍性分離的方法游離提肛肌，只部分而并未全部離斷恥骨前列腺韌帶，盡量保留足夠長度的膀胱頸尿道和前列腺尖部尿道，最后通過膀胱-尿道吻合甚至是尿道-尿道吻合恢復尿路連續(xù)性。

前列腺表面覆蓋的筋膜組織較多，由內向外分為前列腺固有包膜、前列腺筋膜以及盆底筋膜。其中神經血管束位于第二層前列腺筋膜和第三層盆底筋膜之間。血管束位置較高且垂直于前列腺分布；性神經位置較低且平行于前列腺分布?；谝陨辖馄式Y構，在行保留性神經的手術中，必須靠近精囊或者前列腺阻斷血管束可以避免損傷性神經。同時盡量不用能量灼燒性神經走行部位，做到最大限度保護患者性功能。

對于低?；蛘咧形５那傲邢侔┗颊?，我們可以在穿刺或影像學報告非腫瘤側行保留性神經的“筋膜內”或“筋膜間”技術，而在腫瘤側行“筋膜外”技術避免術后切緣陽性。對于高危或者高齡無性功能要求的前列腺癌患者，我們多行雙側“筋膜外”技術盡量保證完整切除腫瘤組織。

機器人手術系統(tǒng)因其靈活、精確、操作無死角的優(yōu)勢，已經成為歐美國家前列腺癌根治術的首選手術方式[6]。因為條件所限，國內大多數醫(yī)院暫時還采用普通腹腔鏡手術治療前列腺癌。本團隊一直致力于探索、優(yōu)化前列腺癌根治術的手術技巧。我們認為，上述關鍵手術技巧不僅適用于機器人手術，同樣也可以為普通腹腔鏡前列腺癌根治術所采納和借鑒。同時隨著國內機器人手術的不斷普及，前列腺癌的精準化外科治療將會是所有泌尿外科醫(yī)生追逐的終極目標。

[1]張旭,王少剛,葉章群,等.腹腔鏡前列腺癌根治術治療早期前列腺癌的臨床經驗(附10例報告).臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):516-518.

[2]張旭,王超.腹腔鏡前列腺癌根治性切除術.臨床外科雜志,2008,16(2):98-100.

[3]張旭,居正華,王超,等.腹腔鏡下根治性前列腺切除術膀胱尿道單針連續(xù)吻合法.中華泌尿外科雜志,2009,30(7):476-479.

[4]張旭,高江平,符偉軍,等.機器人輔助腹腔鏡在泌尿外科手術中的臨床應用(附500例報告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(1):4-7.

[5]Ficarra V, Cavalleri S, Novara G, et al. Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review. Eur Urol, 2007,51(1):45-55.

[6]Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, et al. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol, 2008,22(10):2299-2305.

Key Techniques for Continence and Potency Preservation in Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy

AiQing1LiHongzhao1MaXin1LyuXiangjun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Radical prostatectomy is one of the most difficult urological surgeries due to the limited pelvic space, multiple adjacent vital organs, and supreme objective of this operation. Based on accumulated rich experience of early laparoscopic and robotic surgeries, the author made further exploration on the key techniques for the preservation of continence and potency in robotic radical prostatectomy, effectively reducing the difficulty and increasing the effectiveness of the surgery.

robotic-assisted surgery; prostate cancer; continence; potency

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-09-05

R737

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.015

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA02101)